La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) solo puede ser tan buena como su canulación. Las cánulas son la interfaz entre la circulación del paciente y el circuito: establecen el flujo sanguíneo alcanzable, determinan si la configuración soporta los pulmones, el corazón o ambos, y son la fuente de muchas de las complicaciones más graves de la ECMO. Este artículo revisa las dos configuraciones principales: venovenosa (VV) y venoarterial (VA), la lógica de la selección de la cánula y el paso, a menudo subestimado, de la decanulación.
Las dos configuraciones
VV ECMO apoya los pulmones. La sangre desoxigenada se drena del sistema venoso, se oxigena y descarboxila a través de la membrana y se devuelve al sistema venoso; el propio corazón del paciente todavía bombea. Es la configuración para insuficiencia respiratoria grave (por ejemplo, SDRA) con función cardíaca preservada. VA ECMO sostiene el corazón y los pulmones juntos: la sangre se drena del sistema venoso y se devuelve al sistema arterial, sin pasar por ambos. Se utiliza en shock cardiogénico y paro cardíaco. La decisión más importante en la canulación es elegir la configuración que coincida con el órgano que falla y reconocer cuándo un paciente debe pasar de uno a otro.
Selección de cánula: el flujo sigue la geometría
El flujo alcanzable se rige por la geometría de la cánula: descrita por la relación de Hagen-Poiseuille, el flujo aumenta abruptamente con el radio y cae con la longitud. La cánula de drenaje (venosa) es el elemento limitador de flujo habitual: debe ser lo suficientemente grande como para alimentar el circuito sin presión negativa excesiva ni "charloteo". La cánula de retorno tiene el tamaño adecuado a su objetivo (venoso en VV, arterial en VA). Las vías de acceso son femoral, yugular o, para VV, una cánula de doble lumen de un solo sitio que drena y regresa a través de una vena, liberando una extremidad y facilitando la movilización. La línea de cánula venosa y arterial Nexus de INVAMED se encuentra dentro de la cartera de instrumentación para cirugía cardíaca más amplia; La selección del tamaño, la longitud y la vía es decisión del equipo clínico según las Instrucciones de uso.
Inserción: percutánea versus quirúrgica
La mayoría de las canulaciones actuales son percutáneas mediante la técnica de Seldinger bajo guía ecográfica y fluoroscópica: más rápida y con menor carga de herida que la incisión abierta. La reducción quirúrgica y la canulación central conservan funciones en anatomías y escenarios intraoperatorios específicos. Cualquiera que sea la ruta, la posición del alambre y el dilatador debe confirmarse mediante imágenes: las catástrofes clásicas (retroceso de la pared del vaso, malposición y disección) ocurren en este paso.
Las complicaciones que importan
Los problemas relacionados con la canulación dominan la morbilidad de la ECMO: sangrado en el sitio de acceso, isquemia de la extremidad distal a una cánula de la arteria femoral en la ECMO VA (razón por la cual a menudo se coloca una cánula de perfusión distal de manera profiláctica), lesión y disección de los vasos y, en la ECMO VA periférica, el síndrome Norte-Sur (Arlequín), donde la salida nativa pobremente oxigenada compite con el flujo del circuito oxigenado retrógrado, dejando la parte superior del cuerpo hipoxémica. Reconocerlos y prevenirlos es parte de la estrategia de la cánula, no una ocurrencia tardía.
Decanulación
Extraer las cánulas es un procedimiento en sí mismo. Las cánulas venosas generalmente se retiran con un período de compresión manual o una sutura en bolsa de tabaco. La decanulación arterial después de ECMO VA requiere con mayor frecuencia una reparación quirúrgica abierta de la arteria, ya que las cánulas arteriales de gran calibre colocadas percutáneamente dejan un defecto que la compresión primaria puede no cerrar de manera confiable, aunque los dispositivos de cierre han ampliado la opción percutánea. El tiempo sigue al destete: recuperación demostrada del órgano nativo en la prueba, con especial atención a la hemostasia y, en el lado arterial, la perfusión distal después de la extracción.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre la canulación ECMO VV y VA?
VV drena y regresa dentro del sistema venoso para sostener los pulmones, dependiendo del propio corazón del paciente; VA regresa al sistema arterial para mantener juntos el corazón y los pulmones. La configuración sigue al órgano que está fallando.
¿Cómo se elige el tamaño de la cánula para ECMO?
Por el objetivo del flujo y el vaso: la cánula de drenaje suele ser el componente limitador del flujo y tiene un tamaño tan grande como la vena lo permite de forma segura, mientras que la cánula de retorno se adapta a su objetivo venoso o arterial.
¿Qué es una cánula ECMO de doble luz?
Una única cánula colocada en una vena que drena y devuelve sangre para VV ECMO, lo que permite un acceso en un solo sitio que puede liberar una extremidad y facilitar la movilización del paciente.
¿Por qué la ECMO VA puede causar isquemia de las extremidades?
Una cánula arterial grande en la arteria femoral puede obstruir el flujo hacia la pierna; frecuentemente se coloca una cánula de perfusión distal para proteger la extremidad.
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