Sağlık Profesyonelleri için Aort Anevrizması ve Diseksiyon Onarımı Kılavuzu

Sağlık Uzmanları için Aort Anevrizması ve Diseksiyon Onarımı Kılavuzu

Ben. Giriş

Vücudun en büyük arteri olan aort, oksijenli kanın kalpten vücudun geri kalanına dolaşımında çok önemli bir rol oynar. Bütünlüğü, kardiyovasküler sağlığın korunması için çok önemlidir. Aort anevrizmaları ve diseksiyonları gibi aortu etkileyen durumlar, sağlık uzmanlarından ileri düzeyde bir anlayış ve multidisipliner bir yaklaşım gerektiren önemli tıbbi zorlukları temsil etmektedir. **Aort anevrizması**, genellikle arter duvarının zayıflamasına bağlı olarak aortun lokalize genişlemesi veya şişmesi ile karakterize edilir. Bunun tersine, **aort diseksiyonu**, aortun iç tabakasındaki bir yırtığın, kanın tabakalar arasında akmasına izin vererek onları birbirinden ayırmaya zorladığı daha akut ve yaşamı tehdit eden bir olaydır. Her iki durum da tedavi edilmezse yırtılma, kanama ve organ perfüzyonu gibi felaketle sonuçlanabilecek sonuçlara yol açabilir.

Bu kapsamlı kılavuz, sağlık profesyonelleri için titizlikle hazırlanmış olup, aort anevrizması ve diseksiyon onarımının derinlemesine incelenmesini sunmaktadır. Çağdaş klinik kılavuzlardan ve kanıta dayalı uygulamalardan yararlanarak en son teşhis yöntemlerini, tıbbi yönetim stratejilerini ve ileri cerrahi ve endovasküler onarım tekniklerini araştırır. Burada sunulan bilgiler, aort patolojisi olan hastaların bakımıyla ilgilenen klinisyenlerin, cerrahların ve yardımcı sağlık profesyonellerinin bilgi tabanını geliştirmeyi ve böylece hasta sonuçlarını iyileştirmeyi amaçlamaktadır. Bu makale kapsamlı bilgi sağlamakla birlikte, yalnızca bilgilendirme amaçlı olduğunu ve **tıbbi tavsiye teşkil etmediğini** vurgulamak önemlidir. Sağlık profesyonelleri her zaman resmi kılavuzlara başvurmalı, klinik kararlarını uygulamalı ve uygun bakım için bireysel hasta koşullarını dikkate almalıdır. INVAMED, bir tıbbi cihaz üreticisi olarak bu içeriği tıp camiasını desteklemek amacıyla sağlar ve tıbbi tavsiye sunmaz.

II. Aort Anevrizmalarını ve Diseksiyonlarını Anlamak

A. Tanımlar ve Sınıflandırmalar

Aort patolojilerinin kesin tanımlarını ve sınıflandırmalarını anlamak, doğru tanı ve etkili yönetim için temeldir. **Aort genişlemesi** genellikle ≥4,0 cm aort çapı olarak tanımlanır. Aort çapı ≥4,5 cm'ye ulaştığında aort diseksiyonu riski önemli ölçüde artar [1]. Bireysel hasta değişkenliğini hesaba katmak için, özellikle ortalamadan daha kısa veya daha uzun olan hastalar için cerrahi eşikler tanımlanırken, hastanın boyuna, vücut yüzey alanına veya kesitsel aort alanı/yükseklik oranına bağlı olarak normalize edilmiş aort çapları sıklıkla kullanılır [1].

**Akut Aort Sendromları (AAS)** aort diseksiyonu, intramural hematom ve penetran aort ülseri dahil olmak üzere çok çeşitli kritik durumları kapsar. Bu koşullar, yüksek ölüm oranları nedeniyle derhal tanı ve müdahale gerektirir [1].

**Aort diseksiyonları** öncelikle yaygın olarak kabul edilen iki sınıflandırma sistemine göre kategorize edilir:

• **DeBakey Sınıflandırması**: Bu sistem diseksiyonları anatomik boyutlarına göre sınıflandırır:
• **Tip I**: Çıkan aortadan kaynaklanır ve arkus ile inen aortaya kadar uzanır.
• **Tip II**: Çıkan aortayla sınırlıdır.
• **Tip IIIa**: İnen aortayla sınırlıdır.
• **Tip IIIb**: İnen aortadan kaynaklanır ve distal dallara kadar uzanır.

• **Stanford Sınıflandırması**: Bu sistem, çıkan aort tutulumuna dayalı sınıflandırmayı basitleştirir:
• **Tip A**: Primer intimal yırtığın yeri ne olursa olsun çıkan aortu tutar.
• **Tip B**: Çıkan aortu kapsamaz; yırtık tipik olarak inen aortada bulunur.

Endovasküler greftleme bağlamında, **endoleaks** kritik bir husustur ve endogreft dışındaki anevrizma kesesine kalıcı kan akışını temsil eder. Çeşitli türlere ayrılırlar [1]:

• **Tip Ia**: Anevrizmanın kaynağına yakın mühür bölgesinde meydana gelen proksimal bağlantı yerinde endosızıntı.
• **Tip Ib**: Anevrizma sonlanmasına yakın mühür bölgesinde meydana gelen distal bağlantı bölgesi endosızıntısı.
• **Tip II**: Lomber veya alt mezenterik arterler gibi aortun dal damarları yoluyla anevrizma kesesinin doldurulması.
• **Tip III**: Greft kusuru veya bileşen yanlış hizalaması (kumaş yırtılmaları veya greft bileşenleri arasındaki kopukluklar dahil).
• **Tip IV**: Genellikle greft malzemesinin gözenekliliğine bağlı olarak greft duvarı sızıntısı.
• **Tip V**: Anevrizma kesesinin tanımlanabilir bir sızıntı olmadan sürekli genişlemesiyle karakterize edilen endotansiyon, genellikle greft yoluyla anevrizma kesesine kalıcı basınç aktarımına atfedilir.

B. Etiyoloji ve Risk Faktörleri

Aort anevrizmalarının ve diseksiyonlarının gelişimi, genetik yatkınlıkların, dejeneratif süreçlerin ve edinilmiş risk faktörlerinin karmaşık etkileşimini içeren çok faktörlüdür. Temel etiyolojik faktörler ve risk faktörleri şunları içerir:

• **Genetik Yatkınlık**: Çeşitli kalıtsal bağ dokusu bozuklukları, aort patolojileri riskini önemli ölçüde artırır. Bunlar Marfan sendromu, Loeys-Dietz sendromu, Turner sendromu ve Vasküler Ehlers-Danlos sendromunu içerir. Bu rahatsızlıklara sahip hastalar genellikle daha genç yaşlarda aort dilatasyonu veya diseksiyonu ile başvururlar ve daha agresif gözetim ve erken müdahale gerektirebilirler [1].
• **Ateroskleroz**: Bu, özellikle abdominal aort anevrizmalarında yaygın bir altta yatan nedendir. Plak oluşumu nedeniyle arterlerin sertleşmesi ve daralması aort duvarını zayıflatabilir ve bu da onu genişlemeye duyarlı hale getirebilir.
• **Hipertansiyon**: Kronik kontrolsüz yüksek tansiyon, aort duvarına aşırı baskı uygulayarak dejeneratif değişiklikleri hızlandırır ve hem anevrizma oluşumu hem de diseksiyon riskini artırır.
• **Sigara içmek**: Tütün kullanımı, ateroskleroza katkıda bulunan ve enzimatik bozulma ve iltihaplanma yoluyla aort duvarını doğrudan zayıflatan güçlü bir risk faktörüdür.
• **Yaş ve Cinsiyetle ilişkili faktörler**: Aort anevrizmalarının görülme sıklığı genellikle yaşla birlikte artar. Erkekler abdominal aort anevrizmalarından daha sık etkilenirken, aortopatisi olan kadınlar hamilelik sırasında belirli risklerle karşı karşıya kalırlar [1].

Bu faktörler tek tek veya kombinasyon halinde aort duvarının zayıflamasına ve dejenerasyonuna katkıda bulunarak bireyleri anevrizma ve diseksiyon gelişimine yatkın hale getirir. Bu risk faktörlerinin kapsamlı bir şekilde anlaşılması, klinik uygulamada erken teşhis, risk sınıflandırması ve önleyici stratejiler açısından çok önemlidir.

III. Teşhis Yaklaşımları ve Görüntüleme

Aort anevrizmalarının ve diseksiyonlarının tedavisinde doğru ve zamanında tanı çok önemlidir. Her biri aort patolojisinin görselleştirilmesinde, yaygınlığının değerlendirilmesinde ve ilerleyişinin izlenmesinde benzersiz avantajlar sunan çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Ölçümde tutarlılık ve özenli gözetim, etkili hasta yönetimi için kritik öneme sahiptir [1].

A. Görüntüleme Yöntemleri

• **Transtorasik Ekokardiyografi (TTE)**: TTE, aort kökü ve çıkan aort çaplarının ilk değerlendirmesi ve takibi için sıklıkla kullanılan, invazif olmayan, kolayca elde edilebilen bir görüntüleme tekniğidir. Ölçümler tipik olarak ön duvarın ön kenarından arka duvarın ön kenarına kadar diyastol sonu sırasında alınır [1].
• **EKG Geçişli Bilgisayarlı Tomografi (BT)**: BT anjiyografi, aort hastalıklarının tanı ve gözetiminde ayrıntılı anatomik bilgi sağlayan bir temel taşıdır. Kesin aort kökü ve çıkan aort boyutları için, kalp nabzının neden olduğu hareket artefaktlarını en aza indirmek amacıyla elektrokardiyografik (EKG) geçitleme kullanılarak ölçümler iç kenardan iç kenara doğru yapılmalıdır [1]. Kapılı göğüs BT, akut aort sendromunu değerlendirmek için ilk basamak görüntüleme yöntemidir.
• **EKG Geçitlemeli Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)**: MRI mükemmel yumuşak doku kontrastı sunar ve iyonlaştırıcı radyasyon içermez; bu da onu özellikle genç hastalarda veya tekrarlanan görüntüleme gerektiren hastalarda uzun süreli gözetim için uygun kılar. BT'ye benzer şekilde, EKG taraması, aort kökü ve çıkan aort boyutlarının doğru ölçümü için çok önemlidir [1].
• **Karın Ultrasonu**: Bu uygun maliyetli ve invazif olmayan bir tarama aracıdır. Sigara içme öyküsü olan veya birinci derece akrabalarında AAA tanısı bulunan 65 yaş ve üzeri tüm erkek ve kadınlarda abdominal aort anevrizmasının (AAA) taranması için karın ultrasonu önerilmektedir [1].

B. Ölçüm ve Gözetim

Tekrarlanabilirliği sağlamak ve aort hastalığının ilerlemesinin doğru şekilde izlenmesini kolaylaştırmak için tutarlı ölçüm teknikleri önemlidir. Örneğin aort kökü boyutları, maksimum çapı elde etmek için sinüsten sinüse kadar birçok kez ölçülmelidir [1]. Klinisyenler ayrıca gözetim görüntülemesi yapılan hastaların iyonlaştırıcı radyasyona maruziyetini azaltmak için çaba göstermeli ve uygun olduğunda MRI veya ultrason gibi iyonlaştırıcı olmayan yöntemleri tercih etmelidir [1].

Hem torasik aort anevrizması (TAA) hem de abdominal aort anevrizması (AAA) için gözetim görüntülemesi, aort çaplarına ve büyüme hızlarına göre gerçekleştirilir. Düzenli takip görüntülemesi, müdahale gerektirebilecek önemli değişikliklerin zamanında tespit edilmesine olanak tanır ve böylece yırtılma veya diseksiyon gibi katastrofik olayların önlenmesini sağlar [1].

IV. Tıbbi Yönetim Stratejileri

Tıbbi tedavi, aort hastalığının ilerlemesinin hafifletilmesinde, komplikasyonların önlenmesinde ve özellikle akut durumlarda hastaların stabilizasyonunda çok önemli bir rol oynar. Farmakolojik müdahaleler ve hastaya özel hususlar bu stratejilerin merkezinde yer alır [1].

A. Farmakolojik Müdahaleler

• **Beta blokerler ve Anjiyotensin Reseptör Blokerleri (ARB'ler)**: Bu ilaçlar torasik aort anevrizmalarıyla ilişkili hipertansiyonun tedavisinde temel taşlardır. Beta blokerler kalp atış hızını ve miyokardiyal kontraktiliteyi azaltarak aort duvarı stresini azaltır. ARB'ler, anjiyotensin II reseptörünü bloke ederek kan basıncı kontrolüne de katkıda bulunur ve özellikle belirli genetik aortopatisi olan hastalarda aort duvarı bütünlüğü üzerinde yararlı etkilere sahip olabilir [1].
• **Düşük doz Aspirin ve Statinler**: Aterosklerotik torasik veya abdominal aort anevrizması olan hastalar için düşük doz aspirin ve statin tedavisi makul kabul edilir. Aspirin trombotik olayların önlenmesine yardımcı olurken, statinler lipid yönetimine katkıda bulunur ve aterosklerotik plakları stabilize eden ve aort duvarındaki inflamasyonu azaltan pleiotropik etkilere sahip olabilir [1].
• **Sigarayı Bırakma**: Sigara içmek hem anevrizma oluşumu hem de ilerlemesi açısından önemli, değiştirilebilir bir risk faktörüdür. Olumsuz olay riskini azaltmak için aort anevrizması olan tüm hastalara kapsamlı sigara bırakma programları şiddetle tavsiye edilmektedir [1].
• **Akut Aort Sendromları için İntravenöz (IV) Beta Blokerler ve Vazodilatörler**: Aort diseksiyonu veya diğer akut aort sendromlarının akut ortamında, acil ve agresif kan basıncı kontrolü kritik öneme sahiptir. IV beta-blokerler, kalp hızını ve kan basıncını düşüren ve böylece aort duvarındaki kayma stresini azaltan ilk seçenek ajanlardır. IV vazodilatörler ikinci basamak ajanlar olarak kullanılabilir, ancak ancak refleks taşikardiyi önlemek için yeterli beta blokaj sağlandıktan sonra kullanılabilir [1].

B. Hastaya Özel Hususlar

• **Bağ Dokusu Bozukluklarının Yönetimi**: Marfan sendromu, Loeys-Dietz sendromu ve Turner sendromu gibi kalıtsal bağ dokusu bozuklukları olan hastalar, özel tıbbi tedavi gerektirir. Bu genellikle aort genişlemesini yavaşlatmak için beta blokerlerin veya ARB'lerin erken ve agresif kullanımını içerir. Düzenli, yaşam boyu takip görüntüleme de çok önemlidir; cerrahi eşikler genellikle sporadik anevrizmalara göre daha düşüktür [1].
• **Aortopatili Hastalarda Gebelik**: Gebelik, özellikle üçüncü trimesterde ve doğum sonrası erken dönemde aort diseksiyonu riskini artıran önemli fizyolojik değişiklikler nedeniyle aortopatili kadınlar için benzersiz zorluklar sunar. Yönetim, kardiyologları, kalp cerrahlarını, kadın doğum uzmanlarını ve genetikçileri içeren multidisipliner bir ekip yaklaşımını gerektirir. Aort gözetim görüntülemesi hamilelik boyunca ve doğum sonrası birkaç hafta boyunca endikedir. Gebelik öncesi danışmanlık ve risk değerlendirmesi önemlidir; mevcut aort dilatasyonu, biküspit aort kapağı, aort koarktasyonu veya hipertansiyonu olan kişiler için daha sık görüntüleme önerilir [1].

V. Cerrahi ve Endovasküler Onarım Teknikleri

Cerrahi ve endovasküler müdahaleler, aort anevrizmaları ve diseksiyonları için kesin tedavi olup, yırtılmayı önlemeyi, normal kan akışını yeniden sağlamayı ve organ fonksiyonlarını korumayı amaçlamaktadır. Tekniğin seçimi ve müdahalenin zamanlaması, belirli eşik değerleri ve hasta özellikleri tarafından yönlendirilir [1].

A. Cerrahi Eşikler ve Endikasyonlar

Genellikle yırtılma veya diseksiyon riski işlemin risklerinden daha ağır bastığında cerrahi müdahale önerilir. Bu eşikler aort patolojisinin türüne, hastadaki eşlik eden hastalıklara ve genetik faktörlere göre değişir [1]:

• **Sporadik ve Biküspid Aort Kapağı ile İlişkili Aort Kökü ve Çıkan Aort Anevrizmaları**: Çoğu merkezde cerrahi müdahale için uygun eşik genellikle ≥5,5 cm'dir. Multidisipliner aort ekibinin bulunduğu deneyimli merkezlerde bu eşik ≥5,0 cm'ye düşürülebilir [1].
• **Hızlı Büyüme**: Art arda iki yıl boyunca ≥0,3 cm/yıl veya kalıtsal torasik aort hastalığı veya biküspid aort kapağı olan hastalarda bir yılda ≥0,5 cm/yıl ve diğer yılda ≥0,3 cm olarak tanımlanan hızlı büyüme sergileyen anevrizmalarda cerrahi müdahale düşünülmelidir [1].
• **Kalıtsal Torasik Aort Hastalığı ve Marfan Sendromu**: Bu koşullara sahip asemptomatik hastalar için, cerrahi müdahale için uygun eşikler çoğu merkezde ≥5,0 cm'dir ve multidisipliner bir aort ekibine sahip deneyimli merkezlerde potansiyel olarak yüksek aort diseksiyonu riskiyle birlikte ≥4,5 cm'dir. Erken cerrahi endikasyonları arasında hızlı büyüme (≥0,3 cm/yıl), ailede diseksiyon öyküsü, gebelik isteği, şiddetli kapak yetersizliği ve hastanın tercihi yer alır [1].
• **Loeys-Dietz Sendromu**: Cerrahi müdahale eşiği, genetik varyant, aort çapı, büyüme hızı, yaş, cinsiyet ve aile geçmişine bağlı olarak oldukça bireyseldir. TGFBR1 ve TGFBR2 varyantları için daha küçük aort çaplarında, özellikle kadın cinsiyet, küçük vücut boyutu, ciddi ekstraaortik özellikler, aile öyküsü ve hızlı aort büyüme hızı gibi yüksek riskli özelliklerle ilişkili olduğunda cerrahi önerilebilir [1].
• **Turner Sendromu**: Turner sendromlu 15 yaş ve üzeri asemptomatik ve aort diseksiyonu riski taşıyan hastalar için cerrahi müdahale eşiği >2,5 cm/m²'dir [1].
• **İnen Torakoabdominal Anevrizmalar**: Cerrahi müdahale eşiği tipik olarak ≥6 cm'dir [1].
• **Abdominal Aort Anevrizmaları (AAA)**: Cerrahi müdahale eşiği erkekler için ≥5,5 cm, kadınlar için ≥5,0 cm'dir [1].
• **Aort Boyutu İndeksine Göre Profilaktik Cerrahi**: Aort kökü veya çıkan aortun maksimum kesit alanının (cm²) yüksekliğe (m) bölünmesiyle elde edilen oran ≥10 cm²/m olduğunda profilaktik cerrahi makul kabul edilir [1].

B. Açık Cerrahi Onarım

Açık cerrahi onarım, özellikle karmaşık aort patolojilerinde veya endovasküler yaklaşımların mümkün olmadığı durumlarda hayati bir tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir. Bu, etkilenen aort segmentinin değiştirilmesi veya onarılması için doğrudan cerrahi yaklaşımı içerir. Açık cerrahi müdahale endikasyonları arasında aort kökü, çıkan aort ve aort arkı anevrizmaları yer alır [1].

• **Akut Tip A Aort Diseksiyonlarında Acil Onarım**: Çıkan aortayı da içeren akut Tip A aort diseksiyonları cerrahi acil bir durumdur. Aort kökü tutulumunun derecesine bağlı olarak sıklıkla aort kapağının askıya alınmasını veya değiştirilmesini içeren acil açık cerrahi onarım önerilir. Bu, rüptürün, kalp tamponadının ve hayati organların perfüzyon bozukluğunun önlenmesini amaçlamaktadır [1].

C. Endovasküler Onarım (EVAR/TEVAR)

Abdominal anevrizmalar için Endovasküler Anevrizma Onarımı (EVAR) ve torasik anevrizmalar için Torasik Endovasküler Aort Onarımı (TEVAR) dahil olmak üzere endovasküler onarım, açık cerrahiye göre daha az invaziv bir alternatif sunar. Bu teknik, anevrizmayı dışlamak veya diseksiyon kanadını kapatmak için aort içine bir stent-greft yerleştirmeyi içerir. Torasik inen aort ve abdominal aort anevrizması olan hastaların anatomisi uygunsa, açık cerrahi onarıma göre endovasküler onarım tercih edilir [1].

• **Komplike Akut Tip B Aort Diseksiyonları için Endovasküler Stentleme**: Komplike olmayan, akut Tip B aort diseksiyonları (çıkan aortu içermeyen) olan hastalar genellikle tıbbi olarak tedavi edilir. Bununla birlikte, rüptür, dal arter tıkanıklığı, malperfüzyon, diseksiyon flebinin retrograd uzaması, ilerleyici aort genişlemesi, kontrol edilemeyen hipertansiyon veya tedavi edilemeyen ağrı gibi komplikasyonlar ortaya çıkarsa, endovasküler stentleme düşünülebilir ve eğer anatomi uygunsa sıklıkla cerrahi onarıma tercih edilir [1].
• **Künt Travmatik Aort Yaralanmasında Dikkat Edilmesi Gerekenler**: İnen veya karın bölgesini içeren künt travmatik aort yaralanması vakalarında, açık veya endovasküler onarım arasındaki seçim hastanın klinik durumuna, mevcut hastane kaynaklarına ve klinisyenin deneyimine bağlıdır [1].

VI. Multidisipliner Yaklaşım ve Ortak Karar Alma

Aort hastalıklarının karmaşıklığı, işbirliğine dayalı ve hasta merkezli bir yaklaşımı gerektirir. **Multidisipliner aort ekiplerinin** kurulması, hasta bakımını optimize etmek için giderek daha fazla en iyi uygulama olarak kabul edilmektedir. Bu ekipler tipik olarak kardiyovasküler cerrahlar, girişimsel kardiyologlar, radyologlar, genetikçiler, anesteziyologlar ve karmaşık vakaları kolektif olarak değerlendiren, kişiselleştirilmiş tedavi planlarını formüle eden ve kapsamlı bakım sağlayan diğer uzmanlardan oluşur [1]. Bu entegre yaklaşım, tanı ve tedaviden uzun vadeli gözetim ve rehabilitasyona kadar hastanın durumunun tüm yönlerinin dikkate alınmasını sağlar.

**Ortak karar alma**, modern aort hastalığı yönetiminin bir diğer kritik bileşenidir. Aort patolojilerinin genellikle ciddi doğası ve çeşitli tedavi seçeneklerinin önemli sonuçları göz önüne alındığında, sağlık profesyonellerinin hastaları durumları, tedavi alternatifleri, potansiyel riskler ve faydalar ile kişisel değerler ve tercihler hakkında anlamlı tartışmalara dahil etmeleri zorunludur. Bu işbirlikçi süreç, hastaların kendi bireysel koşulları ve hedeflerine uygun, bilinçli seçimler yapmalarını sağlar, güveni artırır ve tedavi planlarına uyumu artırır [1].

VII. Sonuç

Aort anevrizmaları ve diseksiyonları, kardiyovasküler tıpta zorlu bir mücadeleyi temsil eder ve sağlık profesyonellerinden derin bir anlayış ve sofistike bir yaklaşım gerektirir. Bu kılavuz, temel tanımları ve sınıflandırmalarından tanısal görüntüleme, tıbbi tedavi ve ileri cerrahi ve endovasküler onarım tekniklerinin nüanslarına kadar bu durumların karmaşık manzarasını ele almıştır. Teşhis araçlarının ve terapötik müdahalelerin sürekli gelişimi, sürekli eğitimin ve çağdaş klinik yönergelere bağlılığın önemini vurgulamaktadır.

Çok disiplinli bir ekip yaklaşımına ve ortak karar almaya yapılan vurgu, hasta merkezli bakıma doğru geçişi vurguluyor ve en iyi sonuçların uzmanlar arasındaki işbirliği ve aktif hasta katılımı yoluyla elde edildiğinin kabul edilmesini sağlıyor. Tıp bilimi ilerledikçe aort hastalıklarını daha etkili bir şekilde teşhis etme, tedavi etme ve yönetme kapasitemiz de artacak ve sonuç olarak bu karmaşık durumlardan etkilenen sayısız bireyin yaşamını iyileştireceğiz.

VIII. Referanslar

• [1] Hussain, K. ve Huerter, M. (2024). Aort Hastalığı için ACC/AHA Kılavuzları. StatPearls. Ulusal Biyoteknoloji Bilgi Merkezi. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK606128/](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK606128/)

IX. Sorumluluk reddi beyanı

Bu makale yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi tavsiye niteliğinde değildir. Sağlık profesyonelleri hasta bakımı için her zaman resmi kılavuzlara ve klinik kararlara başvurmalıdır. INVAMED tıbbi tavsiyede bulunmaz.