Compreendendo as possíveis complicações do EVAR e do TEVAR
O reparo endovascular de aneurisma (EVAR) e o reparo endovascular de aneurisma torácico (TEVAR) revolucionaram o tratamento de aneurismas da aorta, oferecendo alternativas menos invasivas ao reparo cirúrgico aberto tradicional. Embora esses procedimentos tenham melhorado significativamente os resultados dos pacientes, eles apresentam complicações potenciais. Uma compreensão abrangente destes riscos é crucial tanto para os profissionais médicos como para os pacientes que consideram estas intervenções. Este artigo tem como objetivo fornecer uma visão acadêmica das possíveis complicações associadas ao EVAR e ao TEVAR, com base na literatura médica atual.
Complicações do reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR)
TEVAR, usado principalmente para aneurismas da aorta torácica, demonstrou morbidade e mortalidade precoces reduzidas em comparação ao reparo cirúrgico aberto. No entanto, apesar dos avanços contínuos nas técnicas e dispositivos endovasculares, certas complicações persistem [1]. As principais complicações incluem:
Isquemia da Medula Espinhal (LM)
A isquemia da medula espinhal continua sendo uma preocupação significativa após TEVAR, com incidências relatadas variando de 2% a 10% [1]. A fisiopatologia envolve suprimento sanguíneo colateral inadequado para a medula espinhal, muitas vezes devido à diminuição do fluxo sanguíneo ou ateroembolismo das placas aórticas através de artérias segmentares. Os fatores de risco incluem extensa cobertura aórtica (especialmente> 200 mm), cobertura da artéria subclávia esquerda (LSA) ou artéria hipogástrica e duração prolongada do procedimento [1]. As estratégias para mitigar o risco de LME incluem a manutenção da pressão arterial média (PAM) elevada, cobertura criteriosa do enxerto e drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR) [1].
AVC
O acidente vascular cerebral é outra complicação importante do TEVAR, com incidências relatadas entre 1,2% e 8,2% [1]. Embora o TEVAR evite o risco de embolia associado ao pinçamento aórtico, a manipulação do arco aórtico doente e dos grandes vasos com fios e cateteres pode levar à embolização. Os fatores de risco incluem dissecções aórticas agudas, carga aterosclerótica significativa no arco aórtico, hipertensão e doença cerebrovascular pré-existente [1]. A revascularização pré-operatória da LSA e o uso de enxertos fenestrados estão sendo explorados como medidas preventivas [1].
Vazamentos internos
Endovazamentos são definidos como fluxo sanguíneo persistente e pressurização dentro do segmento aórtico excluído após a colocação da endoprótese [1]. Embora a incidência tenha diminuído com os dispositivos modernos, os vazamentos internos continuam sendo uma complicação comum. Eles são classificados em vários tipos, cada um com mecanismos e estratégias de gestão distintos [1]:
- **Tipo I:** Falha na vedação nos locais de fixação do enxerto (proximal ou distal). São vazamentos de alta pressão com maior risco de ruptura e normalmente requerem intervenção [1].
- **Tipo II:** Fluxo retrógrado para o espaço perienxerto através de vasos colaterais. Este é o tipo mais comum, muitas vezes tratado com observação, mas é necessária intervenção se o aneurisma se expandir [1].
- **Tipo III:** Falha do dispositivo devido à disfunção do componente ou ruptura do tecido do enxerto. Esses também são vazamentos de alta pressão que requerem intervenção [1].
- **Tipo IV:** Passagem de sangue através da porosidade do enxerto. Este tipo tornou-se muito incomum com materiais de enxerto avançados [1].
- **Tipo V (Endotensão):** Expansão contínua do saco aneurismático sem vazamento demonstrável. O manejo geralmente envolve observação ou reparo aberto se a expansão persistir [1].
Colapso da endoprótese
O colapso do enxerto é uma complicação rara, mas grave, frequentemente associada ao uso off-label em pacientes traumatizados ou ao superdimensionamento excessivo do enxerto [1]. Pode levar a morbidade e mortalidade significativas, muitas vezes necessitando de reintervenção emergente [1].
Lesões por acesso vascular e inserção de dispositivos
Essas complicações surgem da inserção e manipulação de dispositivos, principalmente em pacientes com doença vascular periférica ou vasos tortuosos. As complicações precoces incluem dissecção arterial, ruptura da artéria ilíaca, perfuração arterial e tromboembolismo distal [1]. As complicações tardias podem incluir isquemia dos membros inferiores [1].
Insuficiência Renal
A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação comum após TEVAR, com taxas de incidência variando amplamente (1% a 34%) devido a diferentes definições [1]. Os fatores de risco incluem hipertensão pré-existente e insuficiência renal crônica, bem como o uso de meio de contraste iodado durante o procedimento [1].
Complicações do reparo endovascular de aneurisma (EVAR)
EVAR, usado principalmente para aneurismas da aorta abdominal, também está associado a uma série de complicações, algumas das quais se sobrepõem ao TEVAR, enquanto outras são específicas da anatomia abdominal [2].
Vazamentos internos
Semelhante ao TEVAR, os vazamentos internos são a complicação mais frequente após o EVAR [2]. Os princípios de classificação e gerenciamento são basicamente os mesmos descritos para TEVAR, sendo os vazamentos internos do Tipo II os mais comuns [2].
Nefropatia por contraste
A nefropatia induzida por contraste, levando à insuficiência renal aguda, ocorre em aproximadamente 6,7% dos casos de EVAR [2]. Isto se deve principalmente ao uso de meio de contraste iodado durante o procedimento. Preventive strategies include adequate preoperative hydration and, in some cases, the use of carbon dioxide as an alternative contrast agent [2].
Complicações Isquêmicas
Complicações isquêmicas imediatamente após EVAR podem resultar da formação de coágulos ou embolização nos ramos laterais da aorta, ou cobertura inadvertida desses ramos pela endoprótese [2]. Isso pode incluir:
- **Isquemia Colônica:** Ocorre em 1% a 3% dos casos, com alta taxa de mortalidade. O mecanismo geralmente envolve microêmbolos de depósitos trombóticos ou ateroma desalojado durante a implantação do enxerto [2].
- **Isquemia da medula espinhal:** Embora rara após EVAR para aneurismas da aorta abdominal (incidência de 0,21%), pode ocorrer devido à embolização ateromatosa e à interrupção da circulação colateral das artérias lombares e ilíacas internas [2].
- **Oclusão da artéria renal:** A cobertura inadvertida de uma ou ambas as artérias renais pode ocorrer em menos de 5% dos casos, levando potencialmente à disfunção renal [2].
Complicações Cirúrgicas
Complicações locais da ferida no local de acesso na virilha, como hematoma, infecção ou linfocele, ocorrem em 1% a 10% dos casos [2]. Lesões nas artérias de acesso, incluindo trombose, dissecção ou formação de pseudoaneurisma, podem ocorrer em até 3% dos procedimentos EVAR, muitas vezes relacionadas aos grandes sistemas de cateteres usados e à doença vascular pré-existente [2].
Conclusão
Tanto o EVAR quanto o TEVAR representam avanços significativos no tratamento de aneurismas da aorta, oferecendo opções menos invasivas com melhores resultados iniciais. No entanto, uma compreensão completa de suas complicações potenciais é essencial para um manejo eficaz do paciente. Essas complicações, que vão desde vazamentos internos e eventos isquêmicos até lesões no local de acesso e disfunção renal, exigem seleção cuidadosa do paciente, técnica meticulosa do procedimento e vigilância pós-operatória vigilante. A pesquisa contínua e a inovação tecnológica visam minimizar ainda mais esses riscos e aumentar a durabilidade e a segurança a longo prazo do reparo endovascular da aorta.
Referências
[1] Chen, SW, Lee, KB, Napolitano, MA, Murillo-Berlioz, AE, Sattah, AP, Sarin, S., & Trachiotis, G. (2020). Complicações e Manejo do Reparo Endovascular da Aorta Torácica. *Aorta (Stamford)*, *8*(3), 49–58. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/)
[2] Maleux, G., Koolen, M., & Heye, S. (2009). Complicações após correção endovascular de aneurisma. *Seminários em Radiologia Intervencionista*, *26*(1), 3–9. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/)