O que é isquemia crítica de membro (ILC)?
A isquemia crítica dos membros (CLI) representa a manifestação mais grave da doença arterial periférica (DAP), uma condição caracterizada por artérias estreitadas que reduzem o fluxo sanguíneo para os membros, mais comumente para as pernas. Este estágio avançado da DAP é um problema de saúde significativo devido à sua associação com dor intensa, feridas que não cicatrizam e alto risco de amputação de membros, eventos cardiovasculares e mortalidade [1]. Compreender o CLI é crucial para os profissionais de saúde e para o público, embora este artigo seja apenas para fins informativos e não constitua aconselhamento médico.
Definindo isquemia crítica de membro
De acordo com o Consenso Inter-Societário para o Tratamento da Doença Arterial Periférica (TASC II), a CLI é clinicamente definida pela presença de dor isquêmica crônica em repouso, ulceração ou gangrena que pode ser atribuída à doença arterial oclusiva [1]. Esse comprometimento da perfusão periférica é tipicamente um processo crônico, que se desenvolve ao longo de meses ou anos, influenciado pela idade, fatores predisponentes e fatores de risco cardiovascular, como tabagismo, diabetes, hipertensão, dislipidemia, doença renal crônica, estados de hipercoagulabilidade e hiperhomocisteinemia [1].
O diagnóstico de CLI é ainda apoiado por achados objetivos do exame periférico. Estes incluem um índice tornozelo-braquial (ITB) inferior a 0,50, uma pressão sistólica inferior a 30 mmHg ou pressão transcutânea de oxigênio (TcPO2) inferior a 30 mmHg na presença de dor isquêmica em repouso ou feridas que não cicatrizam [1]. É importante notar que alguns pacientes, particularmente aqueles com diabetes e neuropatia periférica, podem ser assintomáticos devido à redução da percepção da dor. Nesses casos, a CLI é diagnosticada com base na presença de ulceração ou feridas que não cicatrizam em conjunto com doença arterial oclusiva [1].
Fisiopatologia da CLI
CLI normalmente resulta de DAP multissegmentar, levando a um fluxo sanguíneo significativamente prejudicado nos tecidos periféricos. Em certos cenários, um débito cardíaco comprometido pode exacerbar a perfusão periférica em pacientes com CLI. A redução do fornecimento de oxigênio e nutrientes aos tecidos periféricos pode levar à claudicação ou dor em repouso, embora, como mencionado, esse sintoma clássico possa estar diminuído ou ausente em indivíduos diabéticos com neuropatia. Pacientes diabéticos com CLI frequentemente apresentam lesões arteriais distais, envolvendo especificamente vasos abaixo do joelho (BTK), com sinais iniciais frequentemente apresentando-se como ulceração, necrose ou gangrena [1].
Abordagens de diagnóstico para CLI
A detecção de PAD e CLI envolve um processo de diagnóstico de várias etapas. Uma abordagem abrangente começa com a identificação de fatores de risco cardiovascular e a avaliação dos pulsos periféricos (femoral, poplíteo, dorsal do pé e artéria tibial posterior), embora a presença de pulsos não exclua totalmente a possibilidade de isquemia [1].
As avaliações diagnósticas iniciais incluem exames de primeiro nível, como ITB, índice dedo-braquial (TBI), TcPO2 e ultrassonografia (US) duplex colorido. Um ITB abaixo de 0,9 indica redução do fluxo sanguíneo periférico, com valores abaixo de 0,4 significando isquemia grave. Por outro lado, um ITB superior a 1,3 pode sugerir calcificação arterial, que pode mascarar DAP. Normal ABI values range from 0.9 to 1.3 [1]. Um TBI inferior a 0,50, combinado com achados clínicos, é indicativo de CLI [1]. O TcPO2 é particularmente útil para avaliar o potencial de cicatrização de feridas em pacientes diabéticos com úlceras nos pés, sendo a revascularização frequentemente recomendada para aqueles com úlceras nos pés e TcPO2 abaixo de 30 mmHg para facilitar a cicatrização [1].
Exames de segundo nível, incluindo ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC), servem como padrão ouro para identificar lesões arteriais. Essas técnicas de imagem fornecem descrições detalhadas de estenoses ou obstruções, orientando cirurgiões vasculares ou radiologistas intervencionistas no planejamento de procedimentos de revascularização [1]. No entanto, a ressonância magnética é contraindicada em pacientes com marcapassos, certos implantes metálicos ou claustrofobia, e naqueles com taxa de filtração glomerular inferior a 30 mL/min devido ao risco de fibrose sistêmica nefrogênica [1]. A TC, embora ofereça avaliação clara do sistema arterial periférico, acarreta o risco de nefropatia induzida por contraste em pacientes com doença renal crônica grave devido ao uso de agentes de contraste iodados. Em pacientes de alto risco com função renal comprometida, o dióxido de carbono (CO2) pode ser usado como um agente de contraste alternativo seguro [1].
General Principles of CLI Management
Os objetivos principais do tratamento CLI são aliviar a dor, promover a cicatrização de feridas, melhorar a função do paciente, prevenir a amputação de membros e reduzir a mortalidade. A revascularização dos membros inferiores é normalmente o tratamento de primeira linha para pacientes elegíveis com CLI. Em alguns casos complexos, pacientes com múltiplas comorbidades ou baixa probabilidade de revascularização bem-sucedida podem necessitar de amputação primária. Ao mesmo tempo, as intervenções médicas são essenciais para o controle da dor, controlando os fatores de risco cardiovascular e otimizando o controle glicêmico [1].
Considerações importantes (não aconselhamento médico)
O tratamento da isquemia crítica dos membros envolve a abordagem dos fatores de risco subjacentes. A cessação do tabagismo é fortemente recomendada para mitigar a progressão da DAP, reduzir o risco de amputação e melhorar os resultados cardiovasculares gerais [1]. O manejo da dislipidemia, muitas vezes envolvendo estatinas para reduzir os níveis de LDL-C, é crucial para reduzir eventos cardiovasculares [1]. O controle da hipertensão, com valores-alvo de pressão arterial, também é vital, com considerações específicas para pacientes diabéticos [1]. Para indivíduos com diabetes, o controle glicêmico rigoroso é importante para reduzir complicações micro e macrovasculares e a progressão da DAP [1]. A terapia antiplaquetária, como aspirina ou clopidogrel, é indicada para prevenção secundária em pacientes com DAP e outras doenças cardiovasculares [1].
É imperativo reiterar que as informações aqui fornecidas são apenas para fins educacionais e não devem ser interpretadas como aconselhamento médico. Pacientes com sintomas de CLI devem consultar um profissional de saúde qualificado para diagnóstico e tratamento.
Referências
[1] Uccioli, L., Meloni, M., Izzo, V., Giurato, L., Merolla, S., & Gandini, R. (2018). Isquemia crítica de membro: desafios atuais e perspectivas futuras. *Saúde Vascular e Gestão de Riscos*, *14*, 63–74. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/)