Diretrizes baseadas em evidências para tratamento de ablação oncológica

Diretrizes baseadas em evidências para tratamento de ablação oncológica

**Isenção de responsabilidade:** Este artigo é apenas para fins informativos e não constitui aconselhamento médico. Sempre consulte um profissional de saúde qualificado para diagnóstico e tratamento.

Eu. Introdução

O câncer continua sendo um formidável desafio de saúde global, necessitando de avanços contínuos nas modalidades de tratamento para melhorar os resultados dos pacientes. Embora as abordagens tradicionais, como cirurgia, quimioterapia e radioterapia, sejam há muito tempo pilares do tratamento do câncer, o campo da oncologia intervencionista introduziu técnicas inovadoras e minimamente invasivas. Entre estes, a **ablação oncológica** emergiu como uma opção terapêutica significativa, oferecendo destruição direcionada de tecidos cancerígenos com toxicidade sistêmica reduzida e tempos de recuperação mais curtos em comparação com a cirurgia convencional [1]. A crescente adoção de terapias de ablação sublinha a necessidade crítica de diretrizes robustas e baseadas em evidências para garantir a sua aplicação adequada e eficaz na prática clínica. Este artigo tem como objetivo fornecer uma visão abrangente das diretrizes baseadas em evidências para o tratamento de ablação oncológica, visando tanto os profissionais de saúde que buscam otimizar o atendimento ao paciente quanto os pacientes interessados em compreender esta abordagem terapêutica avançada.

II. Compreendendo a ablação oncológica

Definição e mecanismo de ação

A ablação oncológica refere-se a um conjunto de procedimentos minimamente invasivos projetados para destruir tumores cancerígenos in situ usando várias fontes de energia. O princípio fundamental envolve a aplicação de um insulto energético localizado ao tumor, levando à necrose celular e apoptose, poupando ao máximo o tecido saudável circundante [2]. Essa abordagem direcionada é particularmente benéfica para pacientes que não são candidatos à ressecção cirúrgica devido à localização do tumor, comorbidades ou doença avançada.

Tipos de modalidades de ablação

Várias modalidades distintas de ablação são empregadas em oncologia, cada uma utilizando uma fonte de energia diferente para atingir a destruição do tumor. A escolha da modalidade geralmente depende das características do tumor, localização e fatores específicos do paciente. As principais modalidades incluem:

• **Ablação por radiofrequência (RFA):** RFA é uma técnica de ablação térmica que usa corrente alternada de alta frequência para gerar calor dentro do tumor. Um eletrodo é inserido no tumor e a passagem da corrente causa agitação iônica, levando ao aquecimento por fricção e necrose coagulativa das células tumorais [3]. A RFA tem sido amplamente adotada para vários tipos de câncer, especialmente no fígado e nos rins.

• **Ablação por Microondas (MWA):** MWA também emprega energia térmica, mas usa ondas eletromagnéticas no espectro de microondas para gerar calor. As antenas de microondas fornecem energia que faz com que as moléculas de água dentro do tecido oscilem rapidamente, gerando calor e induzindo necrose coagulativa. O MWA oferece várias vantagens sobre a RFA, incluindo tempos de ablação mais rápidos, zonas de ablação maiores e menos suscetibilidade aos efeitos do dissipador de calor dos vasos sanguíneos adjacentes [4].

• **Crioablação:** Em contraste com a ablação térmica, a crioablação utiliza frio extremo para destruir células tumorais. Uma ou mais sondas criogênicas são inseridas no tumor, fornecendo gás argônio para criar uma bola de gelo que envolve e congela o tecido canceroso. Este ciclo de congelamento e descongelamento leva a danos celulares através da formação de cristais de gelo, choque osmótico e estase vascular [5]. A crioablação costuma ser preferida para tumores próximos a estruturas sensíveis, onde o calor pode causar danos colaterais.

• **Eletroporação irreversível (IRE):** Também conhecida como NanoKnife, a IRE é uma técnica de ablação não térmica que usa pulsos elétricos curtos e de alta voltagem para criar nanoporos permanentes nas membranas celulares das células tumorais. Esta perturbação da homeostase celular leva à morte celular programada sem danos térmicos significativos às estruturas críticas circundantes, como vasos sanguíneos, ductos biliares ou nervos [6]. O IRE é particularmente útil para tumores localizados em áreas anatômicas desafiadoras.

• **Outras técnicas emergentes:** Embora RFA, MWA, crioablação e IRE sejam as mais estabelecidas, outras técnicas estão sob investigação ou em uso clínico limitado. Isso inclui **Ablação a laser**, que usa energia laser focada para induzir necrose térmica, e **Histotripsia**, um método de ablação mecânica não térmica que usa pulsos de ultrassom focados para criar bolhas de cavitação, levando ao fracionamento mecânico do tecido [7].

Referências

[1] Diretriz de consenso de ablação para fígado metastático... - PubMed. (sd). Obtido em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40686658/ [2] Terapia de ablação - Clínica Mayo. (sd). Obtido em https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/ablation-therapy/about/pac-20385072 [3] Modalidades de ablação em oncologia intervencionista. (sd). Obtido em https://evtoday.com/articles/2021-oct/ablation-modality-in-interventional-oncology [4] Diretrizes SAGES/AHPBA para o uso de microondas e ... (n.d.). Obtido em https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-use-of-microwave-and-radiofrequency-liver-ablation/ [5] Terapia de ablação: detalhes do procedimento. (sd). Obtido em https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/17801-ablation-therapy [6] Oncologia intervencionista: uma cartilha para médicos sobre o papel de ... (n.d.). Obtido em https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.70051 [7] Ablação do câncer de fígado: RFA, MWA, crioterapia, PEI ... (n.d.). Obtido em https://www.cancer.org/cancer/types/liver-cancer/treating/tumor-ablação.html

III. Aplicações da Ablação Oncológica em Vários Cânceres

As técnicas de ablação oncológica demonstraram eficácia em um espectro de cânceres, particularmente em situações onde a ressecção cirúrgica não é viável ou apresenta riscos significativos. A aplicação dessas modalidades é frequentemente orientada pelas características do tumor, pela saúde do paciente e pela disponibilidade de evidências de apoio de ensaios clínicos e diretrizes profissionais.

Carcinoma Hepatocelular (CHC) e Metástases Hepáticas Colorretais (CRLM)

O fígado é um local comum tanto para cânceres primários, como CHC, quanto para doenças metastáticas, predominantemente de câncer colorretal (CRLM). A ablação desempenha um papel crucial no tratamento dessas condições, muitas vezes servindo como uma opção curativa para tumores pequenos em estágio inicial ou como uma ponte para o transplante [8].

• **Carcinoma hepatocelular (CHC):** Para CHC em estágio inicial, RFA e MWA são considerados tratamentos de primeira linha, especialmente para tumores solitários com menos de 3 cm. Diretrizes de organizações como a Associação Americana para o Estudo de Doenças Hepáticas (AASLD) e a Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL) endossam a ablação para esses casos, citando taxas de sobrevivência comparáveis ​​à ressecção cirúrgica em pacientes selecionados [9]. A crioablação e a IRE também são utilizadas, especialmente para tumores em locais desafiadores ou refratários à ablação térmica.

• **Metástases Hepáticas Colorretais (CRLM):** A ablação, muitas vezes em combinação com quimioterapia sistêmica, é uma opção viável para pacientes com CRLM irressecável ou aqueles com carga metastática limitada. As diretrizes SAGES/AHPBA fornecem recomendações baseadas em evidências para o uso de ablação hepática por micro-ondas e radiofrequência nesses pacientes, enfatizando a seleção cuidadosa dos pacientes e a discussão multidisciplinar [4]. A ablação pode alcançar o controle local do tumor e melhorar a sobrevida global em pacientes adequadamente selecionados.

Câncer renal

O carcinoma de células renais (CCR) é outra área onde a ablação ganhou destaque, especialmente para pequenas massas renais (SRMs) em pacientes idosos ou com comorbidades que podem não tolerar a cirurgia. Tanto a RFA quanto a crioablação são amplamente utilizadas para SRMs, oferecendo tratamento poupador de néfrons com resultados oncológicos favoráveis [10].

• **Indicações:** A ablação é normalmente indicada para tumores renais T1a (≤4 cm) e pode ser considerada para tumores T1b (4-7 cm) em casos selecionados. A escolha entre RFA e crioablação geralmente depende da localização do tumor, tamanho e preferência do operador, com a crioablação oferecendo potencialmente melhor visualização da zona de ablação durante o procedimento.

Câncer de Pulmão

As técnicas de ablação são cada vez mais aplicadas no tratamento do câncer de pulmão, particularmente no câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC) em estágio inicial em pacientes clinicamente inoperáveis e em doenças oligometastáticas. RFA e MWA são as modalidades mais comumente usadas [11].

• **CPNPC em estágio inicial:** Para pacientes com CPNPC em estágio inicial que não são candidatos cirúrgicos, a ablação pode fornecer controle local do tumor com toxicidade aceitável. As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) incluem a ablação como uma opção de tratamento para esses pacientes, muitas vezes em conjunto com a radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) [12].

• **Doença oligometastática:** A ablação também pode ser usada para tratar metástases pulmonares isoladas de vários tipos de câncer primários, com o objetivo de melhorar o controle local e potencialmente prolongar a sobrevida.

Metástases ósseas

As metástases ósseas são uma complicação comum do câncer avançado, causando dor e morbidade significativas. A ablação, particularmente RFA e crioablação, é um tratamento paliativo eficaz para metástases ósseas dolorosas, proporcionando alívio rápido e sustentado da dor e melhorando a qualidade de vida [13]. Também pode ser usado para controle local de tumores, especialmente em conjunto com aumento de cimento para fraturas patológicas iminentes.

Outros tipos de câncer

Embora o fígado, os rins, os pulmões e os ossos sejam os locais mais comuns para a ablação, essas técnicas também estão sendo exploradas e aplicadas em outros locais anatômicos, incluindo nódulos da tireoide, câncer de mama e tumores de tecidos moles, com pesquisas em andamento para definir seu papel preciso e sua eficácia.

Referências

[8] Diretriz de consenso de ablação para fígado metastático... - Karger. (sd). Obtido em https://karger.com/lic/article/doi/10.1159/000546765/929138/Consensus-Guideline-of-Ablation-for-Metastatic [9] Dez principais dicas para realizar a ablação do câncer. (sd). Obtido em https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(24)00160-3/fulltext [10] Ablação por microondas para tumores oncológicos. (sd). Obtido em https://www.bcbst.com/mpmanual/Microwave_Tumor_Ablation.htm [11] Diretrizes práticas de consenso multi-especialidades sobre imagem- ... (n.d.). Obtido em https://www.e-jlc.org/journal/view.php?number=579 [12] Política Médica: Ablação de Tumores por Radiofrequência. (sd). Obtido em https://www.connecticare.com/en/-/media/Project/PWS/Microsites/ConnectiCare/PDFs/Providers/Our-Policies/Medical/Commercial/radiofrequency-ablation-tumors-medical-policy-connecticare.pdf [13] Como a terapia de ablação é usada para tratar o câncer?. (sd). Obtido em https://www.mdanderson.org/cancerwise/how-is-ablation-therapy-used-to-treat-cancer.h00-159623379.html

IV. Principais Diretrizes e Sociedades Baseadas em Evidências

A prática da ablação oncológica é orientada por recomendações de diversas sociedades profissionais líderes que sintetizam as evidências disponíveis para informar a tomada de decisões clínicas. Essas diretrizes são essenciais para padronizar o atendimento, garantir a segurança do paciente e otimizar os resultados.

• **National Comprehensive Cancer Network (NCCN):** A NCCN fornece algumas das diretrizes mais amplamente reconhecidas e utilizadas em oncologia. As suas recomendações abrangem uma ampla gama de cancros e modalidades de tratamento, incluindo a ablação. As diretrizes da NCCN especificam as indicações para ablação em vários tipos de câncer, como fígado, rim e pulmão, e fornecem orientações sobre a seleção e acompanhamento de pacientes [12].

• **Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscópicos (SAGES) e Associação Hepato-Pancreato-Biliar das Américas (AHPBA):** Essas sociedades colaboraram para produzir diretrizes específicas para o uso de ablação hepática por micro-ondas e radiofrequência para CHC e CRLM. Suas recomendações são baseadas em uma revisão sistemática da literatura e fornecem uma estrutura detalhada para a aplicação dessas técnicas na terapia dirigida ao fígado [4].

• **Outras sociedades profissionais:** Inúmeras outras organizações contribuem para a base de evidências para a ablação oncológica. A Sociedade de Radiologia Intervencionista (SIR), a Sociedade Europeia de Radiologia Urogenital (ESUR) e a Sociedade Americana de Radioterapia Oncológica (ASTRO) publicam diretrizes e declarações de consenso que informam o uso da ablação em seus respectivos domínios.

V. Seleção de pacientes e considerações pré-procedimento

A seleção adequada do paciente é fundamental para o sucesso da ablação oncológica. Uma abordagem de equipe multidisciplinar, envolvendo radiologistas intervencionistas, oncologistas, cirurgiões e outros especialistas, é crucial para determinar a estratégia de tratamento ideal para cada paciente.

• **Critérios para seleção de pacientes:** Os principais fatores incluem tamanho, número e localização do tumor; a saúde geral e comorbidades do paciente; e os objetivos do tratamento (curativo ou paliativo). A ablação geralmente é mais eficaz para tumores menores em locais acessíveis.

• **Imagens e estadiamento:** Imagens de alta qualidade, como tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET), são essenciais para o estadiamento preciso do tumor, caracterização e planejamento de procedimentos. Isso permite um direcionamento preciso e minimiza o risco de ablação incompleta ou danos às estruturas adjacentes.

VI. Aspectos processuais e orientação de imagem

O sucesso da ablação depende muito da execução técnica do procedimento, que depende muito de orientação avançada por imagem.

• **Técnicas de orientação por imagem:** Ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética são as principais modalidades de imagem usadas para orientar a colocação de sondas de ablação. A escolha da orientação depende da localização do tumor, da visibilidade e da técnica de ablação específica utilizada.

• **Direcionamento e monitoramento precisos:** A imagem em tempo real permite o direcionamento preciso do tumor e o monitoramento contínuo da zona de ablação para garantir a cobertura completa do tumor, poupando o tecido saudável. Técnicas como monitoramento de temperatura e imagens com contraste podem ser usadas para avaliar a adequação da ablação.

VII. Resultados, eficácia e segurança

A eficácia da ablação oncológica é normalmente medida pelas taxas de controle local do tumor, sobrevida global e taxas de complicações.

• **Controle local do tumor:** Para pacientes adequadamente selecionados, a ablação pode atingir altas taxas de controle local do tumor, muitas vezes excedendo 90% para tumores pequenos. A eficácia é influenciada por fatores como tamanho do tumor, localização e modalidade de ablação utilizada.

• **Resultados de sobrevivência:** Em muitos casos, especialmente para CHC e SRMs em estágio inicial, a ablação oferece resultados de sobrevivência comparáveis à ressecção cirúrgica, com o benefício de redução da morbidade e tempos de recuperação mais curtos.

• **Complicações e eventos adversos:** Embora geralmente segura, a ablação está associada a possíveis complicações, incluindo dor, sangramento, infecção e danos às estruturas adjacentes. A taxa geral de complicações maiores é baixa, normalmente inferior a 5%.

VIII. Gestão e Acompanhamento Pós-Procedimento

A vigilância a longo prazo é essencial após a ablação para monitorar a recorrência do tumor e controlar quaisquer complicações.

• **Monitoramento de recorrência:** Imagens de acompanhamento normalmente são realizadas em intervalos regulares para avaliar a resposta ao tratamento e detectar qualquer recorrência local ou distante. A frequência e a modalidade de exames de imagem de acompanhamento variam dependendo do tipo de câncer e dos protocolos institucionais.

• **Gerenciamento de complicações:** A maioria das complicações pós-procedimento são menores e podem ser tratadas de forma conservadora. No entanto, o reconhecimento e o tratamento imediatos de complicações mais graves são cruciais para garantir a segurança do paciente.

IX. Conclusão

A ablação oncológica revolucionou o tratamento de muitos tipos de câncer, fornecendo uma opção terapêutica minimamente invasiva, mas altamente eficaz, para um número crescente de pacientes. O desenvolvimento contínuo de diretrizes baseadas em evidências de sociedades profissionais como a NCCN e a SAGES/AHPBA é essencial para orientar o uso adequado dessas técnicas avançadas e garantir que os pacientes recebam o mais alto padrão de atendimento. À medida que a tecnologia evolui e a nossa compreensão da biologia tumoral se aprofunda, o papel da ablação na oncologia deverá expandir-se ainda mais, oferecendo uma nova esperança aos pacientes com cancro.

**Isenção de responsabilidade:** Este artigo é apenas para fins informativos e não constitui aconselhamento médico. Sempre consulte um profissional de saúde qualificado para diagnóstico e tratamento.