Diretrizes baseadas em evidências para tratamento de hemorróidas e fístulas
Introdução
Doença hemorroidária e fístulas anais são condições anorretais comuns que impactam significativamente a qualidade de vida dos pacientes. O manejo eficaz depende de abordagens baseadas em evidências que consideram a gravidade dos sintomas, as preferências do paciente e os riscos e benefícios potenciais de diversas intervenções. Este artigo fornece uma visão abrangente das atuais diretrizes baseadas em evidências para o diagnóstico e tratamento de hemorróidas e fístulas anais, visando tanto pacientes que buscam informações quanto profissionais de saúde que desejam otimizar o atendimento ao paciente. Este conteúdo destina-se apenas a fins informativos e não constitui aconselhamento médico. Sempre consulte um profissional de saúde qualificado para diagnóstico e tratamento de qualquer condição médica.
Compreendendo as hemorróidas
As hemorróidas são estruturas vasculares no canal anal que desempenham um papel na continência. Eles são classificados como internos ou externos com base na sua posição em relação à linha dentada. As hemorróidas sintomáticas são um problema prevalente, com vários fatores contribuindo para o seu desenvolvimento, incluindo prisão de ventre, esforço prolongado e hábitos intestinais anormais [1]. O diagnóstico preciso normalmente envolve uma história detalhada e exame físico, incluindo inspeção visual e exame retal digital e, às vezes, anuscopia [1]. It is crucial to differentiate hemorrhoidal bleeding from other more serious colorectal conditions, such as colorectal cancer, especially in select patients who may require a complete endoscopic evaluation of the colon [1].
Tratamento de hemorróidas baseado em evidências
Gestão Conservadora
**Modificações dietéticas e comportamentais** são consideradas as principais terapias de primeira linha para doença hemorroidária sintomática [1]. O aumento da ingestão de fibras e líquidos é fortemente recomendado para reduzir sintomas como sangramento e prolapso leve a moderado. Uma revisão Cochrane de sete ensaios clínicos randomizados (ECR) demonstrou uma redução de 53% nos sintomas persistentes e uma redução significativa no sangramento com a ingestão de fibras [1]. Os pacientes também são aconselhados a evitar esforço e limitar o tempo na cômoda, pois esses comportamentos estão associados a taxas mais altas de hemorróidas sintomáticas [1].
**A terapia médica**, embora heterogênea, oferece alívio sintomático com danos mínimos. Flebotônicos, uma classe de medicamentos derivados de extratos de plantas ou compostos sintéticos, demonstraram efeitos benéficos no prurido, sangramento, secreção e melhora geral dos sintomas [1]. Acredita-se que esses agentes fortaleçam as paredes dos vasos sanguíneos, aumentem o tônus venoso e normalizem a permeabilidade capilar [1].
Procedimentos baseados em escritório
Para pacientes com hemorróidas sintomáticas de Grau I ou II e hemorróidas selecionadas de Grau III refratárias ao tratamento conservador, **procedimentos em consultório** são eficazes. **A ligadura elástica (RBL)** é considerada o tratamento mais eficaz em consultório. Consiste na colocação de um elástico para estrangular a coluna hemorroidária, levando à necrose e fixação da mucosa. Embora o RBL possa causar mais dor do que outros procedimentos de consultório, é significativamente mais eficaz do que a escleroterapia e a coagulação infravermelha (IRC) em termos de resposta ao tratamento e taxas de recorrência [1]. As complicações, embora raras, podem incluir sepse perineal e sangramento [1].
**Escleroterapia por injeção** envolve a injeção de agentes esclerosantes no tecido hemorroidário, causando inflamação, fibrose e fixação. A solução de fenol em óleo é um agente comumente usado. Estudos demonstraram altas taxas de resolução de sangramento em hemorróidas de grau I e resolução de prolapso em hemorróidas de grau II. As taxas de recorrência variam e podem ocorrer dor e sangramento pós-procedimento [1].
**A coagulação infravermelha (IRC)** utiliza energia infravermelha para induzir necrose e fixação do tecido hemorroidário. Embora eficaz para sangramento e prolapso, particularmente em hemorróidas de Grau I e II, pode ser menos eficaz para hemorróidas de Grau III. O IRC geralmente causa menos dor do que o RBL, mas a eficácia e as taxas de recorrência são comparáveis [1].
Intervenções Cirúrgicas
**A hemorroidectomia excisional (EH)** é normalmente oferecida a pacientes com hemorróidas externas ou hemorróidas internas e externas combinadas sintomáticas (Grau III-IV) [1]. É uma abordagem eficaz para aqueles que não são candidatos ou não são candidatos a procedimentos em consultório. Tanto a HE aberta quanto a fechada podem ser realizadas, sendo a abordagem fechada frequentemente associada à diminuição da dor pós-operatória e à cicatrização mais rápida da ferida [1]. Complicações graves são raras, mas podem incluir hemorragia pós-procedimento e retenção urinária aguda [1].
**A ligadura da artéria hemorróida guiada por Doppler (HAL)** é uma opção para hemorróidas internas. Este procedimento envolve a ligadura das artérias hemorroidais, resultando potencialmente em menos dor em comparação com a HE, mas pode ter taxas de recorrência mais altas [1]. HAL pode ser combinado com mucopexia para prolapso de hemorróidas. Estudos mostram resultados favoráveis em curto prazo e baixas taxas de complicações, embora as taxas de recorrência possam variar [1].
**A hemorroidopexia grampeada (HS)** geralmente não é recomendada como tratamento cirúrgico de primeira linha devido à sua eficácia marginal e perfil de risco significativo [1]. Embora possa oferecer dor reduzida e recuperação mais rápida inicialmente em comparação com HE, a HS está associada a taxas de recorrência significativamente mais altas e a uma maior probabilidade de exigir procedimentos operatórios adicionais [1]. Complicações únicas incluem fístulas retovaginais e sangramento e estenoses na linha de grampeamento [1].
Compreendendo as fístulas anais
Fístulas anais são tratos epitelizados que conectam a pele perianal ao canal anal, geralmente resultantes de uma glândula anal obstruída e infecção crônica após um abscesso anorretal [2]. Eles são classificados com base em sua relação com os esfíncteres anais internos e externos (por exemplo, classificação de Parks) e podem ser simples ou complexos [2]. As fístulas complexas envolvem uma porção maior do esfíncter externo, são supraesfincterianas, extraesfincterianas ou em forma de ferradura, ou estão associadas a condições como doença inflamatória intestinal (DII), radiação ou malignidade [2]. As fístulas retovaginais (RVFs) são um tipo específico de fístula que conecta o reto e a vagina, geralmente resultante de lesão obstétrica, doença de Crohn ou complicações cirúrgicas [2].
Tratamento de fístulas anais baseado em evidências
Avaliação Inicial e Drenagem
Incisão e drenagem imediatas são o tratamento padrão para abscessos anorretais [2]. Para fístulas, uma avaliação completa é crucial, muitas vezes envolvendo técnicas de imagem como ressonância magnética ou ultrassonografia endoanal para mapear o trato da fístula e identificar quaisquer abscessos associados [2].
Abordagens cirúrgicas para fístulas simples
Para fístulas anais simples, a **fistulotomia** costuma ser o tratamento mais eficaz, envolvendo a abertura do trato da fístula para permitir a cicatrização de dentro para fora [2]. Este procedimento é normalmente reservado para fístulas que não envolvem uma porção significativa do músculo esfincteriano para minimizar o risco de incontinência [2].
Tratamento de fístulas complexas
Fístulas complexas requerem abordagens mais diferenciadas para preservar a função esfincteriana e prevenir a recorrência. As opções incluem **colocação de seton**, onde um fio é passado através do trato da fístula para promover drenagem e cicatrização gradual ou para preparar um reparo definitivo subsequente [2].
**Retalhos de avanço** (endorretais ou anocutâneos) são técnicas cirúrgicas utilizadas para cobrir a abertura interna da fístula após o desbridamento do trato [2]. O **procedimento de ligadura do trato da fístula interesfincteriana (LIFT)** é outra técnica de preservação do esfíncter que envolve ligar e extirpar o trato da fístula no espaço interesfincteriano [2]. Tanto os retalhos de avanço quanto o LIFT mostraram taxas de sucesso variadas na cicatrização de fístulas complexas, com o objetivo de preservar a continência [2].
Fístulas Associadas à Doença de Crohn
As fístulas em pacientes com doença de Crohn apresentam desafios únicos e muitas vezes requerem uma abordagem multidisciplinar envolvendo tratamento médico e cirúrgico [2]. **Terapias biológicas**, como infliximabe e adalimumabe, são os pilares do tratamento médico para a doença de Crohn fistulizante, muitas vezes combinada com drenagem de setons [2]. Fístulas assintomáticas em pacientes com Crohn normalmente não requerem intervenção cirúrgica [2]. Para fístulas anais sintomáticas, simples e baixas em pacientes com Crohn cuidadosamente selecionados, a fistulotomia aberta pode ser considerada, embora a preservação do esfíncter seja fundamental [2]. Para sintomas não controlados da doença de Crohn complexa e fistulizante, a derivação fecal ou a proctectomia podem ser necessárias [2]. A administração local de **células-tronco mesenquimais (MSCs)** é um tratamento emergente e eficaz para pacientes selecionados com fístulas anorretais refratárias na doença de Crohn [2].
Conclusão
O tratamento de hemorróidas e fístulas anais evoluiu significativamente, com uma ênfase crescente em diretrizes baseadas em evidências para otimizar os resultados dos pacientes. From conservative measures and office-based procedures for hemorrhoids to complex surgical and medical strategies for fistulas, a tailored approach is essential. Pesquisas e avanços contínuos, como o uso de terapias biológicas e células-tronco para fístulas associadas à doença de Crohn, continuam a refinar os paradigmas de tratamento. Os profissionais de saúde devem estar atualizados sobre essas diretrizes para fornecer cuidados mais eficazes e centrados no paciente.
Isenção de responsabilidade
Esta postagem do blog é apenas para fins informativos e não fornece aconselhamento médico. As informações aqui contidas não devem ser usadas como substituto de aconselhamento, diagnóstico ou tratamento médico profissional. Sempre procure o conselho de seu médico ou outro profissional de saúde qualificado com qualquer dúvida que possa ter sobre uma condição médica. Nunca ignore o conselho médico profissional ou demore em procurá-lo por causa de algo que leu neste artigo. A INVAMED não endossa nenhum tratamento ou procedimento específico mencionado. Os resultados individuais podem variar.
Referências
[1] Tratamento de hemorróidas (2024) | Kit de ferramentas ASCRS - Recursos GRATUITOS. URL: https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851101/all/Management_of_Hemorrhoids__2024_ [2] Tratamento de abscesso anorretal, fístula no ano e fístula retovaginal (2022) | Kit de ferramentas ASCRS - Recursos GRATUITOS. URL: https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851069/all/Management_of_Anorectal_Abscess__Fistula_in_Ano__and_Rectovaginal_Fistula__2022_