Diretrizes baseadas em evidências para tratamento de urologia e controle de incontinência
Introdução
A incontinência urinária (IU) é uma condição prevalente e muitas vezes angustiante que afeta milhões de pessoas em todo o mundo, afetando significativamente a qualidade de vida e impondo encargos substanciais aos cuidados de saúde. É caracterizada pela perda involuntária de urina, variando desde gotejamentos ocasionais até a perda completa do controle da bexiga. As profundas implicações pessoais e sociais da IU sublinham a necessidade crítica de estratégias de gestão eficazes e baseadas em evidências. Este artigo tem como objetivo fornecer uma visão abrangente das atuais diretrizes baseadas em evidências para urologia e manejo da incontinência, visando tanto pacientes que buscam compreender sua condição quanto profissionais de saúde que buscam quadros clínicos atualizados. Nossa discussão enfatizará abordagens diagnósticas, modalidades de tratamento para vários tipos de IU e a importância da tomada de decisão compartilhada no atendimento ao paciente.
**Isenção de responsabilidade:** Este artigo destina-se apenas a fins informativos e não constitui aconselhamento médico. Sempre consulte um profissional de saúde qualificado para diagnóstico e tratamento de qualquer condição médica.
Compreendendo a Incontinência Urinária (IU)
A incontinência urinária não é uma doença em si, mas sim um sintoma de um problema subjacente. Pode se manifestar de várias formas, cada uma com características distintas e etiologias subjacentes [1]. Os tipos principais incluem:
- **Incontinência Urinária de Esforço (IUE):** Vazamento de urina durante atividades que aumentam a pressão intra-abdominal, como tossir, espirrar, rir ou fazer exercícios. Muitas vezes está associada ao enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico e/ou à disfunção do esfíncter uretral.
- **Incontinência Urinária de Urgência (IUU):** Caracterizada por uma vontade súbita e intensa de urinar seguida de perda involuntária de urina. Isso está frequentemente relacionado à bexiga hiperativa (BH), onde os músculos da bexiga se contraem involuntariamente.
- **Incontinência urinária mista (IUM):** uma combinação de sintomas de IUE e IUU.
- **Incontinência por transbordamento:** Ocorre quando a bexiga não se esvazia completamente, levando ao vazamento frequente de pequenas quantidades de urina. Isso pode ser causado por obstrução da saída da bexiga ou por um músculo da bexiga hipoativo.
- **Incontinência Funcional:** Incontinência devido a deficiências físicas ou cognitivas que impedem uma pessoa de chegar ao banheiro a tempo, apesar do trato urinário funcionar normalmente.
Os fatores de risco para IU são diversos e incluem idade, sexo (mais comum em mulheres), parto, obesidade, certas condições médicas (por exemplo, diabetes, distúrbios neurológicos), medicamentos e problemas de próstata em homens [1]. O impacto da IU vai além do desconforto físico, muitas vezes levando ao isolamento social, sofrimento psicológico e redução da qualidade de vida geral.
Abordagens gerais de diagnóstico
Um diagnóstico completo e preciso é a base do gerenciamento eficaz da IU. O processo de diagnóstico normalmente envolve uma abordagem multifacetada:
Histórico médico abrangente e exame físico
Os médicos devem obter um histórico médico detalhado, incluindo uma avaliação abrangente dos sintomas da bexiga, ingestão de líquidos, hábitos intestinais e quaisquer condições médicas ou medicamentos relevantes. Um exame físico, incluindo um exame pélvico para mulheres e um exame retal digital para homens, é crucial para avaliar a força muscular do assoalho pélvico, identificar prolapso ou detectar aumento da próstata [2].
Urinálise
Um exame de urina é realizado rotineiramente para excluir infecções do trato urinário, hematúria e outras anormalidades urinárias que possam contribuir ou imitar sintomas de IU [2].
Questionários de sintomas e diários miccionais
Questionários de sintomas validados (por exemplo, Urogenital Distress Inventory, Incontinence Impact Questionnaire) e diários miccionais (registrando a ingestão de líquidos, frequência miccional e episódios de vazamento) são ferramentas valiosas para quantificar a gravidade da IU, determinar o grau de incômodo e monitorar a resposta ao tratamento [2].
Quando o teste avançado é indicado
A realização rotineira de urodinâmica, cistoscopia ou imagens do trato urinário geralmente não é recomendada na avaliação inicial da IU não complicada [2]. No entanto, esses testes avançados podem ser indicados em casos de incerteza diagnóstica, suspeita de IU complexa, tratamentos anteriores que falharam ou antes de intervenções cirúrgicas para avaliar melhor a função da bexiga e identificar patologias subjacentes [2].
Estratégias de manejo baseadas em evidências para bexiga hiperativa (BH)
A bexiga hiperativa (BH) é uma causa comum de IUU, caracterizada por urgência urinária, geralmente acompanhada de frequência e noctúria, com ou sem incontinência de urgência, na ausência de infecção do trato urinário ou outra patologia óbvia [2].
Terapias Comportamentais
As terapias comportamentais são consideradas tratamento de primeira linha para BH e incluem [2]:
- **Treinamento da bexiga:** um programa estruturado para aumentar gradualmente o tempo entre as micções e suprimir a urgência.
- **Gerenciamento de fluidos:** Modificação dos padrões de ingestão de líquidos para reduzir a irritação e a frequência da bexiga.
- **Exercícios para os músculos do assoalho pélvico (PFME):** Fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico para melhorar a pressão de fechamento uretral e inibir as contrações involuntárias da bexiga.
Farmacoterapia
Quando as terapias comportamentais por si só são insuficientes, a farmacoterapia pode ser introduzida. As principais classes de medicamentos incluem [2]:
- **Antimuscarínicos:** Esses medicamentos bloqueiam os receptores muscarínicos na bexiga, reduzindo as contrações involuntárias da bexiga. Exemplos incluem oxibutinina, tolterodina, solifenacina e darifenacina. Os médicos devem aconselhar os pacientes sobre possíveis efeitos colaterais, como boca seca, constipação e visão turva, e discutir o risco potencial de comprometimento cognitivo, especialmente em adultos mais velhos [2].
- **Agonistas beta-3:** Esses medicamentos (por exemplo, mirabegron, vibegron) relaxam o músculo detrusor durante a fase de armazenamento, aumentando a capacidade da bexiga. Eles geralmente têm um perfil de efeitos colaterais mais favorável em comparação aos antimuscarínicos [2].
A seleção do tratamento deve ser baseada nas características individuais do paciente, comorbidades, perfis de efeitos colaterais e tomada de decisão compartilhada. A terapia combinada com medicamentos de diferentes classes pode ser considerada se a monoterapia for inadequada [2].
Terapias Minimamente Invasivas
Para pacientes que não respondem ou não toleram terapias comportamentais e farmacológicas, as opções minimamente invasivas incluem [2]:
- **Neuromodulação sacral (SNM):** envolve a implantação de um dispositivo que envia impulsos elétricos leves aos nervos sacrais, que controlam a função da bexiga.
- **Estimulação percutânea do nervo tibial (PTNS):** Um procedimento menos invasivo em que um eletrodo de agulha fina é inserido próximo ao nervo tibial, fornecendo estimulação elétrica para modular a atividade da bexiga.
- **Injeção intradetrusora de toxina botulínica:** A toxina botulínica é injetada no músculo da bexiga, paralisando-o temporariamente e reduzindo as contrações involuntárias. O resíduo pós-miccional deve ser medido antes e depois deste procedimento [2].
Terapias Invasivas
Em casos graves e refratários de BH, onde todos os outros tratamentos falharam, opções cirúrgicas invasivas, como cistoplastia de aumento da bexiga ou derivação urinária, podem ser consideradas, sempre no contexto de tomada de decisão compartilhada e aconselhamento completo do paciente [2].
Estratégias de manejo baseadas em evidências para incontinência após tratamento de próstata (IPT)
A incontinência após o tratamento da próstata (IPT) é uma preocupação significativa para homens submetidos a intervenções para câncer de próstata localizado (por exemplo, prostatectomia radical) ou hiperplasia prostática benigna (HPB). A gestão do IPT requer uma abordagem personalizada [3].
Aconselhamento pré-tratamento
Antes do tratamento da próstata, os médicos devem informar os pacientes sobre o potencial de incontinência, incluindo a incontinência esperada de curto prazo após prostatectomia radical e a alta taxa de IU após prostatectomia radical ou ressecção transuretral da próstata após radioterapia [3]. O aconselhamento também deve cobrir o risco de incontinência de excitação sexual e climactúria [3]. Exercícios para os músculos do assoalho pélvico podem ser oferecidos no pré-operatório [3].
Manejo Pós-Operatório
No período pós-operatório imediato após a prostatectomia radical, exercícios para os músculos do assoalho pélvico devem ser oferecidos aos pacientes [3].
Avaliação do IPT
Pacientes com TPI devem ser submetidos a uma avaliação abrangente, incluindo história, exame físico e modalidades diagnósticas apropriadas, para categorizar o tipo e a gravidade da incontinência e o grau de incômodo [3]. Antes da intervenção cirúrgica para incontinência urinária de esforço (IUE), a cistouretroscopia deve ser realizada para avaliar a patologia da uretra e da bexiga [3]. O teste urodinâmico pode ser considerado em casos selecionados [3].
Opções de tratamento para incontinência urinária de esforço (IUE) após tratamento da próstata
Para IUE incômoda após tratamento da próstata, várias opções estão disponíveis [3]:
- **Exercícios para os músculos do assoalho pélvico (MAPP):** continuam a ser a base do tratamento conservador.
- **Esfíncter Urinário Artificial (EUA):** Um tratamento altamente eficaz para IUE moderada a grave, envolvendo a implantação de um dispositivo que imita o esfíncter natural. Os pacientes devem ter habilidades físicas e cognitivas adequadas para operar o dispositivo [3]. Uma abordagem perineal com manguito único é frequentemente preferida [3].
- **Slings masculinos:** Oferecidos para IUE leve a moderada. Eles geralmente não são recomendados para incontinência de esforço grave [3].
- **Dispositivos de balão ajustáveis:** Podem ser oferecidos a pacientes não irradiados com IUE leve a grave [3].
Agentes de volume periuretrais geralmente não são recomendados para IUE após tratamento da próstata [3]. O tratamento cirúrgico pode ser oferecido a partir dos seis meses se a incontinência não melhorar apesar da terapia conservadora, e um ano após o tratamento da próstata se a IUE incômoda persistir [3].
Tratamento da Incontinência Urinária de Urgência (IUU) após Tratamento da Próstata
Para pacientes com IUU ou IU mista com predominância de urgência após o tratamento da próstata, as opções de tratamento devem seguir as Diretrizes para Bexiga Hiperativa da Associação Urológica Americana [3]. Isso pode incluir terapias comportamentais, farmacoterapia (antimuscarínicos ou agonistas beta-3, ou terapia combinada com um bloqueador alfa) e terapias minimamente invasivas [2, 3].
Complicações após cirurgia
Os médicos devem avaliar a integridade e a posição da tipoia em pacientes com IUE persistente ou recorrente após tipoia masculina. Para aqueles com IUE persistente ou recorrente após USA, a avaliação deve se concentrar em falha mecânica, erosão do manguito ou atrofia uretral [3].
Situações Especiais
Em pacientes com TPI e disfunção erétil concomitante, as opções de tratamento para ambas as condições devem ser discutidas, considerando o impacto de cada tratamento no outro [3].
Modificações no estilo de vida e manejo conservador
Além dos tratamentos específicos para BH ou TIP, diversas modificações no estilo de vida e estratégias conservadoras são benéficas em todos os tipos de IU [1, 2]:
- **Gerenciamento de fluidos:** Manter a hidratação adequada, evitando ingestão excessiva e irritantes da bexiga (por exemplo, cafeína, álcool, alimentos ácidos).
- **Irritantes da dieta e da bexiga:** Identificar e reduzir o consumo de alimentos e bebidas que podem irritar a bexiga.
- **Controle de peso:** perder o excesso de peso pode reduzir significativamente os sintomas de IU, principalmente IUE.
- **Treinamento muscular do assoalho pélvico (exercícios de Kegel):** A execução regular e adequada de EMAP é crucial para fortalecer os músculos que sustentam a bexiga e a uretra.
- **Produtos para gerenciamento de incontinência:** absorventes, roupas íntimas protetoras e cremes de barreira podem ajudar a controlar vazamentos e proteger a integridade da pele, melhorando o conforto e a confiança.
O papel da tomada de decisão compartilhada
A tomada de decisão compartilhada é fundamental no gerenciamento da UI. Os médicos devem envolver os pacientes em uma discussão colaborativa, levando em consideração seus valores, preferências e objetivos de tratamento expressos [2, 3]. Essa abordagem garante que os pacientes estejam bem informados sobre os riscos, benefícios e expectativas das diferentes modalidades de tratamento, capacitando-os a fazer escolhas que se alinhem com suas necessidades e estilo de vida individuais.
Conclusão
A incontinência urinária é uma condição complexa que requer uma abordagem diferenciada e baseada em evidências para diagnóstico e tratamento. Desde terapias comportamentais e farmacoterapia até intervenções minimamente invasivas e cirúrgicas, está disponível uma ampla gama de tratamentos eficazes. As diretrizes fornecidas pelas principais associações urológicas oferecem estruturas abrangentes para os médicos, enfatizando o cuidado individualizado e a tomada de decisões compartilhada. Pesquisas e avanços contínuos prometem melhorias adicionais na compreensão e no tratamento da IU, melhorando, em última análise, a vida das pessoas afetadas.
Referências
[1] Estante NCBI. Incontinência Urinária - StatPearls. Disponível em: [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559095/](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559095/) [2] Diretriz AUA/SUFU sobre o diagnóstico e tratamento da bexiga hiperativa idiopática (2024). Disponível em: [https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/idioopathic-overactive-bladder](https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/idioopathic-overactive-bladder) [3] Breyer BN, Kim SK, Kirkby E, Marianes A, Vanni AJ, Westney OL. Atualizações para incontinência após tratamento da próstata: Diretriz AUA/GURS/SUFU (2024). J Urol. Publicado on-line em 27 de julho de 2024. doi:10.1097/JU.0000000000004088