Immaginate un paziente che arriva in un centro ictus di riferimento con improvvisa debolezza su un lato del corpo e difficoltà a parlare. L'imaging rivela non una, ma due distinte ostruzioni lungo lo stesso percorso arterioso — un restringimento severo o un'occlusione nell'arteria carotide extracranica del collo, associata a un secondo coagulo distinto localizzato più a valle nell'arteria cerebrale media (MCA) all'interno del cranio. Questa combinazione, nota come ictus da occlusione tandem, rappresenta una delle presentazioni più complesse che un team neurointerventistico possa incontrare, poiché il ripristino del flusso sanguigno richiede di affrontare entrambe le lesioni e non solo una.
Cos'è esattamente un'occlusione tandem nell'ictus acuto?
Un'occlusione tandem si riferisce alla presenza simultanea di un'ostruzione significativa nell'arteria carotide interna prossimale, o extracranica, insieme a un'occlusione in un vaso intracranico più distale irrorato dalla stessa carotide, più comunemente la MCA. La lesione carotidea prossimale è frequentemente causata da placca aterosclerotica o, in alcuni casi, da dissezione arteriosa, mentre l'occlusione distale della MCA è tipicamente il risultato di un coagulo che si è formato localmente oppure che ha viaggiato dalla lesione prossimale stessa. Poiché le due lesioni si trovano lungo un'unica via di afflusso sanguigno continua, trattarne solo una generalmente non ripristina completamente il flusso normale verso il territorio cerebrale interessato.
Perché il coinvolgimento carotide più MCA è più complesso di un'ostruzione singola?
Quando è presente un'occlusione isolata della MCA senza una lesione carotidea prossimale, un team neurointerventistico può spesso far avanzare un catetere direttamente fino al coagulo senza dover affrontare ulteriori restringimenti lungo il percorso. In un ictus da occlusione tandem, lo stesso catetere deve prima attraversare o gestire la lesione carotidea prima di poter anche solo raggiungere il coagulo intracranico, il che aggiunge sia passaggi tecnici sia punti decisionali alla procedura. Il team interventistico deve inoltre decidere, spesso caso per caso, se trattare la lesione carotidea prima, durante o dopo aver affrontato l'occlusione intracranica, e questa sequenza è generalmente guidata dall'anatomia specifica e dalla presentazione clinica coinvolte.
Come vengono approcciate le occlusioni tandem con lo stenting acuto?
Una strategia comune prevede lo stenting acuto della lesione carotidea extracranica per ripristinare un canale stabile attraverso il vaso del collo, che consente poi al team interventistico di far avanzare i dispositivi fino al coagulo intracranico per la trombectomia meccanica. Un dispositivo stent retriever, come il dispositivo di rivascolarizzazione intracranica KinG di INVAMED, viene utilizzato per catturare e rimuovere il coagulo dall'arteria intracranica una volta ottenuto l'accesso, secondo la destinazione d'uso dichiarata dal produttore per la terapia dell'ictus acuto in presenza di occlusione di grande vaso. L'ordine di queste fasi, e se lo stenting venga eseguito prima o dopo la porzione intracranica della procedura, è determinato dal medico curante in base all'anatomia individuale del paziente e ai reperti angiografici.
La sequenza di trattamento influisce sugli esiti nei casi complessi di ictus?
I clinici considerano generalmente diverse strategie di sequenza per i casi complessi di ictus che coinvolgono lesioni tandem, e nessun ordine unico viene applicato universalmente a tutti i pazienti. Alcuni team affrontano prima l'occlusione intracranica per ripristinare il flusso al cervello il più rapidamente possibile, per poi tornare successivamente alla lesione carotidea. Altri stabilizzano prima il percorso carotideo per creare una via chiara per il successivo lavoro intracranico. La scelta tra questi approcci dipende da fattori quali la stabilità della lesione carotidea, il tempo stimato richiesto per ciascuna fase e l'anatomia angiografica individuale — decisioni che un medico qualificato prende in tempo reale durante la procedura.
Considerazioni sull'anticoagulazione durante le procedure di occlusione tandem
Poiché lo stenting acuto richiede tipicamente una terapia antiaggregante per ridurre il rischio di trombosi dello stent appena posizionato, e poiché il paziente potrebbe essere separatamente candidato a farmaci trombolitici, bilanciare questi trattamenti rappresenta una sfida riconosciuta nella gestione dell'occlusione tandem. Questo equilibrio viene valutato individualmente dal team curante, ponderando i benefici del ripristino del flusso rispetto alle considerazioni sul rischio emorragico specifiche per quel paziente. Non viene fornita alcuna indicazione posologica generale in questa sede, poiché tali determinazioni spettano al team clinico che gestisce il caso. I dispositivi utilizzati in queste procedure sono descritti nella pagina della categoria interventi neurovascolari di INVAMED, e le indicazioni specifiche per il dispositivo KinG sono dettagliate nella relativa pagina di prodotto.
Perché l'ordine con cui vengono trattate le due ostruzioni è importante?
La sequenza con cui vengono trattate le lesioni carotidea e intracranica può influire sull'accesso tecnico, sui tempi della procedura e sulla rapidità con cui il flusso sanguigno viene ripristinato al cervello. Team interventistici diversi possono ragionevolmente scegliere sequenze diverse in base all'anatomia specifica e alla stabilità di ciascuna lesione. Questa decisione viene presa in tempo reale dal team interventistico che gestisce il caso.
La disponibilità del dispositivo e lo stato normativo variano in base al Paese. Contatta INVAMED o il tuo distributore locale autorizzato per le informazioni normative attuali applicabili alla tua regione.