Studi clinici sui trattamenti per emorroidi e fistole: una revisione

Studi clinici sui trattamenti per emorroidi e fistole: una revisione

I. Introduzione

Le emorroidi e le fistole anali sono patologie anorettali prevalenti che incidono in modo significativo sulla qualità della vita dei pazienti. Le emorroidi, caratterizzate da vene gonfie nel retto o nell'ano, colpiscono una parte consistente della popolazione mondiale, con una prevalenza stimata che varia dal 2,9% al 29,7% [1]. Le fistole anali, invece, sono canali anomali che collegano il canale anale o il retto alla pelle perianale, spesso derivanti da ascessi. Queste condizioni presentano notevoli sfide cliniche a causa delle loro diverse manifestazioni, del potenziale di recidiva e della necessità di trattamenti che preservino la funzione anale risolvendo efficacemente la patologia [2]. Questa recensione mira a fornire una panoramica completa degli attuali studi clinici e dei recenti progressi nel trattamento sia delle emorroidi che delle fistole anali, rivolgendosi sia ai pazienti in cerca di informazioni che agli operatori sanitari alla ricerca di pratiche aggiornate basate sull’evidenza. È fondamentale notare che questo articolo è destinato solo a scopo informativo e non costituisce un consiglio medico. I lettori dovrebbero sempre consultare un operatore sanitario qualificato per la diagnosi e il trattamento di qualsiasi condizione medica.

II. Trattamenti per le emorroidi: una revisione clinica

La gestione delle emorroidi si è evoluta in modo significativo, comprendendo una serie di interventi conservativi, ambulatoriali e operativi. La scelta del trattamento più appropriato è spesso complessa, data la continua apparizione di nuove tecniche e la variabilità nella presentazione dei pazienti.

A. Approcci conservativi

I trattamenti conservativi si concentrano principalmente sul sollievo dei sintomi e spesso rappresentano la prima linea di gestione per i casi più lievi. Una recente ricerca ha esplorato l’isolamento degli ingredienti attivi dai tradizionali rimedi erboristici per sviluppare nuovi prodotti e comprenderne i meccanismi d’azione. Ad esempio, i flebotonici, come la frazione flavonoide purificata micronizzata, hanno dimostrato efficacia nel prevenire le recidive e alleviare i sintomi post-emorroidectomia [1]. Le tecniche emergenti includono formulazioni polierbe come AnoSpray, che ha mostrato potenziale nel sopprimere le citochine infiammatorie, ed estratti come *Sageretia theezans*, che influenzano l'espressione genetica correlata all'infiammazione [1].

B. Trattamenti in ufficio

Le procedure ambulatoriali sono generalmente adatte per le emorroidi di grado I-II e alcuni casi di grado III, offrendo una minore invasività rispetto alle opzioni chirurgiche.

• **Legatura elastica (RBL):** La RBL rimane un trattamento ambulatoriale ampiamente utilizzato ed efficace. Studi recenti hanno studiato tecniche RBL modificate, come quelle che impiegano pressione negativa e bobine elastiche, che hanno mostrato benefici nel ridurre il dolore postoperatorio, il sanguinamento e la ritenzione urinaria rispetto alla tradizionale emorroidectomia escissionale (MMH) [1]. L'uso di clip polimeriche, come BANANA-Clip, ha dimostrato vantaggi anche in termini di tassi di sanguinamento ritardati e tassi di successo a un anno più elevati [1].

• **Scleroterapia:** La scleroterapia prevede l'iniezione di una soluzione sclerosante per indurre fibrosi e restringimento del tessuto emorroidario. Sebbene la scleroterapia tradizionale sia stata paragonata alla RBL, l’avvento di nuovi sclerosanti, in particolare il polidocanolo sotto forma di schiuma, ha attirato l’attenzione. Gli studi hanno dimostrato un’elevata soddisfazione dei pazienti e una riduzione del dolore con la schiuma di polidocanolo al 2% per le emorroidi di grado II-IV [1]. Tuttavia, le preoccupazioni riguardanti il ​​potenziale shock anafilattico con il polidocanolo richiedono un’ulteriore convalida della sua sicurezza ed efficacia [1]. Anche lo sclerobanding, una combinazione di RBL e scleroterapia con schiuma di polidocanolo, si è dimostrato promettente nel ridurre le complicanze e le recidive, anche nei pazienti in terapia anticoagulante [1].

• **Coagulazione a infrarossi (IRC):** L'IRC, che utilizza il calore per coagulare il tessuto emorroidario, viene gradualmente sostituito da metodi alternativi basati sull'energia grazie ai progressi tecnologici [1].

C. Trattamenti operativi

I trattamenti chirurgici sono generalmente riservati alla malattia emorroidaria più avanzata (grado III-IV) o ai casi refrattari agli approcci conservativi e ambulatoriali.

• **Emorroidectomia escissionale (EH):** L'EH, inclusa l'emorroidectomia Milligan-Morgan e Ferguson, è efficace per le emorroidi esterne sintomatiche o interne di grado III-IV. Tuttavia, è associato a un significativo dolore postoperatorio e a potenziali complicanze come ritenzione urinaria, stenosi anale e incontinenza fecale [1].

• **Emorroidopessi con punti metallici (SH):** L'SH offre meno dolore dell'EH ma può avere un tasso di recidiva più elevato e complicazioni uniche come fistole e stenosi rettovaginali. Le tecniche SH modificate, come la tecnica di selezione dei tessuti (TST) e la tecnica della “sutura a C grande”, mirano a ridurre queste complicanze evitando la sutura circolare [1]. La ricerca esplora anche l'impatto dell'altezza della sutura e del tempo di compressione sui risultati, con tempi di compressione più lunghi che mostrano una tendenza verso un minor numero di complicazioni [1].

• **Ligatura dell'arteria emorroidaria (HAL):** L'HAL agisce bloccando l'afflusso di sangue alle emorroidi, provocando fibrosi dei tessuti e riduzione del gonfiore. Gli studi hanno dimostrato che l'HAL è efficace, anche senza la guida Doppler, nel ridurre il dolore postoperatorio, l'uso di analgesici e le complicanze se combinato con procedure escissionali come MMH o SH [1].

• **Trattamenti operatori misti:** per i pazienti con emorroidi interne ed esterne significative, la combinazione di tecniche chirurgiche si è rivelata promettente. Ad esempio, è stato riportato che la combinazione di EH e SH migliora la qualità della vita senza aumentare le complicanze [1]. Allo stesso modo, HAL combinato con EH o SH ha dimostrato un dolore postoperatorio inferiore, degenze ospedaliere più brevi e tassi di recidiva ridotti rispetto alle procedure singole [1].

D. Terapie energetiche

Le terapie basate sull'energia mirano a indurre necrosi e fibrosi del tessuto emorroidario attraverso varie modalità di erogazione di energia.

• **Terapia energetica per le emorroidi (HET):** I sistemi HET, come i dispositivi bipolari, generano meno calore rispetto ai metodi più vecchi come l'IRC, riducendo potenzialmente i danni collaterali ai tessuti. I risultati clinici dell'HET hanno mostrato una riduzione del dolore e dei sintomi nei pazienti di grado I-II [1].

• **Ablazione con radiofrequenza (RFA):** La RFA, inclusa la tecnica Rafaelo, utilizza le onde radio per indurre la plicatura della mucosa anorettale. Sebbene gli studi riportino bassi tassi di complicanze e recidive con elevata soddisfazione dei pazienti, il livello di evidenza è considerato basso a causa della mancanza di studi randomizzati e controllati [1].

• **Emorroidoplastica laser (LH):** L'LH prevede l'uso di un laser a diodi per coagulare il tessuto emorroidario. Meta-analisi che hanno confrontato l'LH con l'emorroidectomia convenzionale hanno mostrato vantaggi in termini di tempi chirurgici più brevi, minore sanguinamento intraoperatorio, minore dolore postoperatorio e ritorno più rapido alle attività quotidiane. LH dimostra anche risultati migliori rispetto a RBL in termini di dolore e sanguinamento [1]. Tuttavia, la maggior parte degli studi ha periodi di follow-up limitati (fino a 1 anno) e il chiaro vantaggio rispetto all'emorroidectomia convenzionale, considerando costi simili alla RFA, è ancora dibattuto [1].

E. Trattamenti interventistici

I trattamenti interventistici in genere richiedono ambienti che vanno oltre gli ambulatori o le sale operatorie.

• **Tecnica emborroidea:** questa tecnica prevede l'embolizzazione dei vasi emorroidari tramite angiografia. Sebbene generalmente riportati come sicuri ed efficaci, si sono verificati rari casi di complicanze come l'ischemia rettosigmoidea, che richiedono un'attenta selezione dei pazienti e la consapevolezza dei potenziali rischi [1].

• **Trattamenti endoscopici:** L'endoscopia flessibile offre maggiore flessibilità e imaging per procedure interventistiche più precise. Sono stati segnalati RBL endoscopico, scleroterapia e HET, ma gli studi non hanno dimostrato in modo coerente una superiorità pratica rispetto ai metodi tradizionali esistenti [1].

III. Trattamenti per la fistola anale: una revisione clinica

Il trattamento della fistola anale rappresenta una sfida significativa a causa del rischio di recidiva e del potenziale impatto sulla continenza anale. L'obiettivo principale è sradicare la lesione infetta, garantire un drenaggio adeguato e promuovere la chiusura della fistola preservando la funzione dello sfintere anale [2].

A. Approcci chirurgici (tradizionale e con risparmio dello sfintere)

• **Fistolotomia:** questo approccio chirurgico tradizionale è efficace per le fistole anali semplici, in particolare nei casi distali [2].

• **Tecniche Seton:** I seton vengono utilizzati per favorire il drenaggio e la guarigione graduale. Il taglio dei Seton, sebbene efficace, è stato associato ad alti tassi di incontinenza anale postoperatoria [2]. I seton di drenaggio (seton sciolti) mirano a preservare lo sfintere e a ridurre l'incontinenza e gli studi hanno esplorato la loro combinazione con agenti biologici come infliximab per migliorare i risultati, soprattutto nelle fistole perianali indotte dalla malattia di Crohn [2].

• **Lembo di avanzamento endorettale (ERAF):** ERAF è una tecnica che risparmia lo sfintere e prevede l'avanzamento di un lembo di mucosa rettale per coprire l'apertura interna della fistola.

• **Ligatura del tratto della fistola intersfinterica (LIFT):** La procedura LIFT mira a identificare e legare il tratto della fistola nello spazio intersfinterico, evitando così danni ai muscoli dello sfintere.

• **Fistola Laser Closure (FiLaC):** FiLaC utilizza l'energia laser per ablare e chiudere il tratto della fistola.

• **Trattamento della fistola anale video-assistito (VAAFT):** VAAFT è una tecnica minimamente invasiva che utilizza un endoscopio per visualizzare e trattare il tratto della fistola.

B. Terapie emergenti e combinate

Gli ultimi anni hanno visto lo sviluppo di terapie innovative e combinate per migliorare i tassi di guarigione e ridurre al minimo le complicanze.

• **Colla di fibrina:** La colla di fibrina è un sigillante biologico utilizzato per riempire e chiudere il tratto della fistola.

• **Tappo per fistola anale:** vari tipi di tappi, inclusi tappi di collagene e tappi rivestiti di cellule mesenchimali stromali (MSC), vengono utilizzati per occludere il tratto della fistola e favorire la guarigione. Sono in corso studi per determinare la sicurezza e l'efficacia dei tappi rivestiti con MSC, in particolare per le fistole rettovaginali [5].

• **Cellule staminali derivate dal tessuto adiposo (ASC):** I trattamenti con cellule staminali, in particolare utilizzando le ASC, hanno mostrato risultati promettenti per le fistole anali, con tassi di guarigione più elevati osservati nelle fistole anali di Crohn rispetto alle fistole criptoglandulari [4].

• **Over-the-Scope Clip (OTSC):** L'OTSC è un nuovo trattamento minimamente invasivo per le fistole anali, che dimostra tassi di guarigione promettenti, con alcuni studi che riportano oltre il 75% di successo [3].

IV. Sfide e direzioni future

Nonostante i progressi significativi, persistono diverse sfide nello studio clinico e nel trattamento delle emorroidi e delle fistole anali. Esiste una necessità fondamentale di **standardizzazione dei protocolli**, compresi i metodi di anestesia e il posizionamento del paziente, per garantire una valutazione e un confronto accurati dell'efficacia del trattamento [1]. La **variabilità nelle definizioni** di condizioni, recidive e aderenza alle modifiche dello stile di vita postoperatorio complica anche l'interpretazione dei risultati dello studio [1]. Inoltre, una notevole **mancanza di ricerca sul rapporto costo-efficacia** ostacola la valutazione se le tecnologie avanzate giustifichino la loro spesa per risultati simili [1]. La ricerca futura dovrebbe dare la priorità a **studi clinici prospettici randomizzati multicentrici con campioni di grandi dimensioni e follow-up a lungo termine** per convalidare l'efficacia e la sicurezza delle terapie emergenti [2].

V. Conclusione

Il panorama dei trattamenti per emorroidi e fistole anali è in continua evoluzione, con la ricerca continua che porta ad approcci più raffinati e meno invasivi. Dalla scleroterapia con RBL modificato e schiuma di polidocanolo per le emorroidi alle tecniche avanzate di risparmio dello sfintere e alle terapie con cellule staminali per le fistole anali, l'attenzione rimane sul miglioramento dei risultati dei pazienti riducendo al minimo il disagio e le recidive. Tuttavia, il viaggio verso il trattamento ottimale è in corso, con la chiara necessità di ulteriori studi clinici rigorosi, standardizzazione e analisi del rapporto costo-efficacia. In definitiva, le strategie di trattamento personalizzate, basate sulle più recenti evidenze cliniche e adattate alle esigenze dei singoli pazienti, sono fondamentali per una gestione efficace di queste condizioni difficili.

VI. Dichiarazione di non responsabilità

Questo articolo è solo a scopo informativo e non costituisce un consiglio medico. Il contenuto qui fornito non intende sostituire la consulenza, la diagnosi o il trattamento medico professionale. Chiedi sempre il parere del tuo medico o altro operatore sanitario qualificato per qualsiasi domanda tu possa avere riguardo a una condizione medica. Non ignorare mai il consiglio medico professionale o ritardare nel richiederlo a causa di qualcosa che hai letto in questo articolo.

VII. Riferimenti

• [1] Kang, SI (2025). Ultime tendenze della ricerca sulla gestione delle emorroidi. *Giornale dell'ano, del retto e del colon*, 9(2), 179–191. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12035339/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12035339/)
• [2] Ji, L., Zhang, Y., Xu, L., Wei, J., Weng, L., & Jiang, J. (2021). Progressi nel trattamento della fistola anale: una mini-revisione dei recenti studi clinici quinquennali. *Frontiers in Surgery*, 7, 586891. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7905164/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7905164/)
• [3] Eid, M. (2025). Una revisione sistematica e una meta-analisi dei risultati della clip over-the-scope per le fistole anali. *Chirurgia*, 177(1), 105-112. [https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0039606025005215](https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0039606025005215)
• [4] Wang, H., Jiang, H. Y., Zhang, Y. X., Jin, H. Y., & Fei, B. Y. (2023). Trapianto di cellule staminali mesenchimali per fistole perianali: una revisione sistematica e una meta-analisi degli studi clinici. *Ricerca e terapia sulle cellule staminali*, 14(1), 1-15. [https://link.springer.com/article/10.1186/s13287-023-03331-6](https://link.springer.com/article/10.1186/s13287-023-03331-6)
• [5] Lu, M.Y. (2025). Diagnosi e trattamento della fistola anale: una revisione sistematica della pratica clinica attuale. *Frontiers in Surgery*, 12, 12263552. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12263552/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12263552/)

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