Impalcature vascolari bioriassorbibili: il futuro degli stent coronarici?
Introduzione
La malattia coronarica (CAD) rimane una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo. L'intervento coronarico percutaneo (PCI) con impianto di stent ha rivoluzionato il trattamento della CAD, fornendo supporto meccanico ai vasi malati e ripristinando il flusso sanguigno. Sebbene gli stent metallici a rilascio di farmaco (DES) abbiano risultati significativamente migliori rispetto agli stent metallici nudi, la loro presenza permanente nell’arteria coronaria può portare a complicazioni a lungo termine come trombosi tardiva e molto tardiva dello stent, vasomozione compromessa e ostacolare future procedure di rivascolarizzazione [1] [2]. Gli scaffold vascolari bioriassorbibili (BVS) sono emersi come un'alternativa promettente, progettata per fornire un'impalcatura temporanea e poi riassorbirsi gradualmente, ripristinando la fisiologia naturale del vaso [3]. Questo post sul blog accademico esplorerà il meccanismo, i vantaggi, le sfide e le prospettive future della BVS nel contesto dello stent coronarico.
Meccanismo d'azione
I BVS sono generalmente costituiti da polimeri biodegradabili, come l'acido poli-L-lattico (PLLA) o metalli assorbibili. Queste impalcature sono progettate per fornire supporto radiale all'arteria coronaria immediatamente dopo l'impianto, simile agli stent metallici. In un periodo da 1 a 4 anni, il BVS si degrada gradualmente attraverso l'idrolisi e i prodotti di degradazione vengono metabolizzati ed eliminati dal corpo [4] [5]. Quando lo scaffold si riassorbe, trasferisce il carico meccanico alla parete del vaso, consentendo il ripristino della vasomozione naturale, un rimodellamento positivo del vaso e il potenziale per una futura rivascolarizzazione senza l'impedimento di un impianto metallico permanente [2] [3].
Vantaggi degli scaffold vascolari bioriassorbibili
Il vantaggio principale dei BVS risiede nella loro natura transitoria. Scomparendo nel tempo, i BVS mirano a superare i limiti associati agli stent metallici permanenti. Questi vantaggi includono:
- **Ripristino della vasomozione:** L'assenza di una gabbia metallica permanente consente al segmento vascolare trattato di riacquistare la sua naturale pulsatilità e capacità di dilatarsi e restringersi in risposta alle richieste fisiologiche [4].
- **Rimodellamento positivo del vaso:** il graduale riassorbimento dello scaffold può promuovere un rimodellamento positivo del vaso, riducendo potenzialmente il rischio di perdita tardiva del lume [2].
- **Eliminazione delle complicanze tardive correlate allo stent:** la rimozione di un corpo estraneo riduce il rischio a lungo termine di infiammazione, neoaterosclerosi e trombosi molto tardiva dello stent associati agli stent metallici permanenti [1] [3].
- **Facilitazione di interventi futuri:** In caso di progressione della malattia, l'assenza di uno stent permanente semplifica le future procedure di imaging diagnostico e rivascolarizzazione, come l'intervento chirurgico di bypass o la ripetizione del PCI [2].
Sfide e svantaggi
Nonostante i loro vantaggi teorici, i BVS di prima generazione, come Absorb di Abbott, hanno dovuto affrontare sfide significative che hanno portato al loro ritiro dal mercato. Queste sfide includevano [6]:
- **Tassi più elevati di trombosi dello stent:** I primi progetti BVS erano associati a tassi più elevati di trombosi dello scaffold, in particolare trombosi dello scaffold molto tardiva, rispetto ai DES contemporanei [1] [7]. Ciò è stato attribuito a montanti più spessi, che compromettevano l'endotelizzazione e aumentavano la trombogenicità, oltre a problemi con l'integrità dello scaffold durante la degradazione.
- **Debolezza meccanica e ritorno elastico:** I BVS a base di polimeri offrivano meno forza radiale ed erano più inclini al ritorno elastico e al malposizionamento rispetto agli stent metallici, portando potenzialmente a risultati acuti non ottimali e a un aumento dei tassi di restenosi [8].
- **Tecnica di impianto complessa:** Il successo dell'implementazione della BVS ha richiesto tecniche di impianto meticolose, tra cui un'attenta preparazione della lesione e la post-dilatazione, che spesso non venivano adeguatamente eseguite nella pratica clinica iniziale [6].
- **Risposta infiammatoria:** il processo di degradazione di alcuni materiali BVS potrebbe indurre una risposta infiammatoria, contribuendo potenzialmente a eventi avversi.
Prospettive future
Le lezioni apprese dal BVS di prima generazione hanno aperto la strada allo sviluppo di dispositivi di seconda generazione con design e materiali migliorati. La ricerca attuale si concentra su [9] [10]:
- **Strut più sottili:** riduzione dello spessore dello strut per migliorare la deliverability, ridurre la trombogenicità e migliorare l'endotelizzazione.
- **Nuovi materiali:** esplorazione di nuovi polimeri biodegradabili e metalli assorbibili con proprietà meccaniche e profili di degradazione ottimizzati.
- **Eluizione del farmaco migliorata:** sviluppo di strategie di eluizione del farmaco più efficaci per prevenire la restenosi durante la fase di scaffolding.
- **Progettazione del dispositivo migliorata:** innovazioni nell'architettura dell'impalcatura per migliorare la resistenza radiale, ridurre il rinculo e garantire un degrado uniforme.
- **Tecniche di impianto perfezionate:** enfasi sulle strategie di impianto ottimali e sulla formazione degli operatori per massimizzare il successo clinico.
Studi recenti hanno mostrato risultati promettenti per i BVS di nuova generazione, alcuni dei quali hanno dimostrato sicurezza ed efficacia paragonabili ai DES metallici in alcune popolazioni di pazienti [11] [12]. Sebbene i BVS non siano ancora un’alternativa tradizionale agli stent metallici, la ricerca in corso e i progressi tecnologici suggeriscono un potenziale ritorno per questi dispositivi, in particolare per i pazienti più giovani o per quelli che richiedono più interventi nel corso della loro vita [4]. Il futuro dello stent coronarico potrebbe infatti comportare un'adozione più diffusa di tecnologie bioriassorbibili, offrendo una soluzione veramente transitoria per la malattia coronarica.
Riferimenti
[1] J. Iqbal, Y. Onuma, J. Ormiston, A. Abizaid, et al., "Scaffold bioriassorbibili: logica, stato attuale, sfide e futuro", *European Heart Journal*, vol. 35, n. 12, pp. 765-776, 2014. [https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/35/12/765/623185](https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/35/12/765/623185) [2] X. Peng, W. Qu, Y. Jia, Y. Wang, B. Yu, et al., "Impalcature bioriassorbibili: stato contemporaneo e direzioni future", *Frontiers in Cardiovascolare Medicine*, vol. 7, pag. 589571, 2020. [https://www.frontiersin.org/journals/cardiovascolare-medicine/articles/10.3389/fcvm.2020.589571/full](https://www.frontiersin.org/journals/cardiovascolare-medicine/articles/10.3389/fcvm.2020.589571/full) [3] "Bioresorbable Vascular Impalcature: dovremmo usarle...," *Brieflands.com*. [https://brieflands.com/journals/ijcp/articles/141366](https://brieflands.com/journals/ijcp/articles/141366) [4] G. W. Stone, "Gli scaffold coronarici bioriassorbibili sono pronti per un ritorno", *EuroIntervention*, 2023. [https://eurointervention.pcronline.com/article/bioresorbable-coronary-scaffolds-are-ready-for-a-comeback-pros-and-cons](https://eurointervention.pcronline.com/article/bioresorbable-coronary-scaffolds-are-ready-for-a-comeback-pros-and-cons) [5] H. Jinnouchi, S. Torii, A. Sakamoto, et al., "Impalcature vascolari completamente bioriassorbibili: lezioni apprese e direzioni future", *Nature Reviews Cardiology*, vol. 16, n. 1, pp. 1-15, 2019. [https://www.nature.com/articles/s41569-018-0124-7](https://www.nature.com/articles/s41569-018-0124-7) [6] "Come i cardiologi hanno reagito alla rapida ascesa e caduta della BVS", *Cardiovascolare Business*, 10 maggio, 2019. [https://cardiovascolarebusiness.com/topics/clinical/interventional-cardiology/how-cardologists-reacted-rise-and-fall-bvs](https://cardiovascolarebusiness.com/topics/clinical/interventional-cardiology/how-cardologists-reacted-rise-and-fall-bvs) [7] B. Cortese, M. Valgimigli, "Current know how sull'assorbimento Tecnologia BVS: un sondaggio tra esperti," *International Journal of Cardiology*, vol. 180, pp. 1-7, 2015. [https://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(14)02349-3/pdf](https://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(14)02349-3/pdf) [8] Z. Gao, et al., "Impalcature bioriassorbibili vascolari periferiche: passato, presente, ...," *ScienceDirect*, 2024. [https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2950347724000276](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2950347724000276) [9] W. A. Omar, D. J. Kumbhani, "La letteratura attuale sugli stent bioriassorbibili: una revisione," *Current Atherosclerosis Reports*, vol. 21, n. 12, pag. 58, 2019. [https://link.springer.com/article/10.1007/s11883-019-0816-4](https://link.springer.com/article/10.1007/s11883-019-0816-4) [10] H. Y. Ang, H. Bulluck, P. Wong, S. S. Venkatraman, et al., "Stent bioriassorbibili: tecnologie bioriassorbibili attuali e future", *International Journal of Cardiology*, vol. 230, pp. 100-108, 2017. [https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527316338049](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527316338049) [11] "Coronary Bioresorbable Scaffolds Nearly come sicuro e...", *Monte Sinai*, 17 maggio 2023. [https://www.mountsinai.org/about/newsroom/2023/coronary-bioresorbable-scaffolds-nearly-as-safe-and-effect-as-conventional-metal-stents-for-heart-disease](https://www.mountsinai.org/about/newsroom/2023/coronary-bioresorbable-scaffolds-nearly-as-safe-and-effective-come-stent-metallici-convenzionali-per-malattie-cardiache) [12] F. Yang, et al., "Five-Year Outcomes of Bioresorbable Stent Therapy for...", *PMC*, 2024. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11317335/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11317335/)