Quali sono gli ultimi trattamenti minimamente invasivi per le emorroidi?
Introduzione
Le emorroidi, una condizione anorettale comune, hanno un impatto significativo sulla qualità della vita di una parte sostanziale della popolazione globale. Caratterizzate dal gonfiore e dall'infiammazione delle vene del retto e dell'ano, le emorroidi possono manifestarsi con sintomi che vanno dal disagio e prurito al sanguinamento e al prolasso [1]. Storicamente, gli interventi chirurgici rappresentavano la risorsa primaria per le emorroidi sintomatiche, in particolare per gli stadi avanzati. Tuttavia, queste procedure spesso comportano un notevole dolore postoperatorio, periodi di recupero prolungati e potenziali complicanze come la stenosi anale o l’incontinenza fecale [1]. Di conseguenza, si è verificato un notevole cambiamento nella pratica clinica verso lo sviluppo e l’adozione di **trattamenti minimamente invasivi (MIT)**. Questi approcci mirano ad alleviare i sintomi in modo efficace riducendo al minimo il disagio del paziente, riducendo i tempi di recupero e diminuendo l’incidenza degli eventi avversi. Questo articolo fornisce una panoramica accademica degli ultimi progressi nei trattamenti minimamente invasivi per le emorroidi, attingendo a recenti ricerche e risultati clinici per evidenziarne i meccanismi, l'efficacia e i profili di sicurezza.
Embolizzazione dell'arteria emorroidaria (HAE)
L'embolizzazione dell'arteria emorroidaria (HAE) rappresenta un'innovazione significativa nella gestione delle emorroidi interne, in particolare per coloro che presentano sintomi di sanguinamento. Questa procedura radiologica interventistica funziona secondo il principio di ridurre il flusso sanguigno ai cuscinetti emorroidari, favorendone così la contrazione e alleviando i sintomi. La procedura prevede tipicamente l'inserimento di un piccolo catetere, spesso attraverso un'arteria nel polso o nella parte superiore della coscia, guidato da tecniche di imaging avanzate [2]. Viene quindi eseguito un angiogramma utilizzando mezzo di contrasto per identificare con precisione le arterie rettali superiori che forniscono il tessuto emorroidario. Una volta individuati questi vasi bersaglio, viene fatto avanzare un microcatetere per rilasciare minuscole particelle o bobine emboliche, bloccando efficacemente il flusso sanguigno anomalo [2].
Uno dei principali vantaggi dell'HAE è la sua natura minimamente invasiva, spesso eseguita come procedura ambulatoriale con tempi di recupero minimi. I pazienti in genere avvertono meno dolore rispetto ai metodi chirurgici tradizionali, rendendolo un'opzione interessante per le persone che cercano di evitare il disagio e i tempi di inattività associati all'intervento [2]. Gli studi clinici hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza dell’HAE. Uno studio clinico randomizzato che ha coinvolto 33 pazienti, ad esempio, ha scoperto che l’HAE ha determinato una risoluzione dei sintomi correlati al sanguinamento simile a quella dell’emorroidectomia, ma con un numero significativamente inferiore di eventi avversi come gonfiore, aperture di ferite e ragadi anali nel gruppo HAE [2]. Sebbene l'HAE sia particolarmente efficace per il sanguinamento delle emorroidi, il suo ruolo nella gestione del prolasso o di altri sintomi può variare e la selezione del paziente rimane cruciale per risultati ottimali.
Trattamenti ambulatoriali: avanzamenti e combinazioni
I trattamenti ambulatoriali continuano ad evolversi, offrendo soluzioni efficaci per le emorroidi allo stadio iniziale e moderato. Queste procedure vengono generalmente eseguite in ambiente ambulatoriale e richiedono un'anestesia e un recupero minimi.
Legatura elastica (RBL) e approcci modificati
La **legatura elastica (RBL)** è stata a lungo una pietra angolare del trattamento delle emorroidi ambulatoriale, nota per la sua efficacia nel trattamento delle emorroidi interne di grado I-III. La procedura prevede il posizionamento di un piccolo elastico attorno alla base delle emorroidi, interrompendo l'afflusso di sangue, portando alla necrosi e all'eventuale desquamazione [1]. I recenti progressi si sono concentrati sulla modifica delle tecniche RBL per migliorare l’efficacia e ridurre le complicanze. Ad esempio, i metodi RBL modificati, che possono comportare l’aspirazione della mucosa e della sottomucosa o l’utilizzo di clip polimeriche con forze leganti più forti, hanno mostrato risultati migliori, tra cui una riduzione del dolore postoperatorio e tassi di recidiva più bassi rispetto alla RBL tradizionale o addirittura all’emorroidectomia escissionale in alcuni studi [1]. L'uso di clip polimeriche, ad esempio, ha dimostrato vantaggi significativi in termini di tassi di sanguinamento ritardati e tassi di successo a un anno più elevati, suggerendo un potenziale per ridurre la stenosi anale e migliorare gli effetti di sollevamento dei tessuti [1].
Scleroterapia
**Scleroterapia** prevede l'iniezione di una soluzione chimica (sclerosante) nel tessuto emorroidario, causando infiammazione, fibrosi e restringimento. Sebbene efficace, la sua efficacia comparativa contro l’RBL è stata dibattuta, con alcune meta-analisi che suggeriscono tassi di recidiva simili ma dolore post-procedura potenzialmente inferiore per la scleroterapia [1]. Un notevole progresso nella scleroterapia è l'uso del **polidocanolo sotto forma di schiuma**. Il polidocanolo, originariamente utilizzato per l’incompetenza della safena, ha mostrato risultati promettenti nel trattamento delle emorroidi di grado II-IV, con elevata soddisfazione dei pazienti e dolore minimo riportato in ampie coorti di pazienti [1]. Tuttavia, considerazioni sulla sicurezza, come il rischio di shock anafilattico, richiedono un'attenta selezione dei pazienti e un'ulteriore convalida [1].
Un approccio combinato innovativo, lo **sclerobanding**, integra l'RBL con la scleroterapia. Questa tecnica prevede l'applicazione di un elastico seguito dall'iniezione di uno sclerosante. Gli studi sullo sclerobanding, in particolare nei pazienti in terapia anticoagulante, ne hanno indicato la sicurezza e l'efficacia, con un basso tasso di complicanze e un ridotto rischio di sanguinamento. Si ritiene che la combinazione sfrutti i benefici di entrambi i trattamenti, con il bendaggio che limita l'eccessiva diffusione sottomucosa dello sclerosante, massimizzando così gli effetti terapeutici e minimizzando gli inconvenienti [1].
Terapie energetiche
Le terapie basate sull'energia rappresentano un'altra frontiera in evoluzione nel trattamento minimamente invasivo delle emorroidi, con l'obiettivo di indurre necrosi e fibrosi del tessuto emorroidario attraverso l'erogazione controllata di energia. La **coagulazione a infrarossi (IRC)**, che utilizza la luce infrarossa per coagulare il tessuto, è stata un metodo tradizionale, ma stanno emergendo modalità più nuove. La **terapia energetica delle emorroidi (HET)**, ad esempio, utilizza un dispositivo bipolare che genera meno calore rispetto all'IRC, riducendo potenzialmente il rischio di danni collaterali ai tessuti [1]. I risultati clinici dell'HET hanno indicato una riduzione del dolore e dei sintomi delle emorroidi nei pazienti con emorroidi di grado I-II [1].
**L'ablazione con radiofrequenza (RFA)**, in particolare tecniche come la procedura Rafaelo, utilizza onde di radiofrequenza per indurre la plicatura dei tessuti e migliorare i sintomi. Sebbene le revisioni sistematiche abbiano riportato un'elevata soddisfazione dei pazienti e bassi tassi di recidiva, il livello di evidenza è spesso considerato basso a causa della mancanza di studi randomizzati controllati e della piccola dimensione delle informazioni [1].
**L'emorroidoplastica laser (LH)** è attualmente una delle terapie energetiche più attivamente studiate. Questa tecnica prevede l'inserimento di una sonda laser nel tessuto emorroidario per coagularlo. Meta-analisi che hanno confrontato l’LH con l’emorroidectomia convenzionale hanno dimostrato vantaggi significativi per l’LH, tra cui tempi chirurgici più brevi, minore sanguinamento intraoperatorio, minor dolore postoperatorio, ridotto uso di analgesici e ritorno più rapido alle attività quotidiane [1]. Tuttavia, la maggior parte degli studi riporta risultati di follow-up solo fino a un anno e il dibattito continua riguardo al suo chiaro vantaggio rispetto all'emorroidectomia convenzionale, soprattutto considerando costi simili alla RFA e la necessità di un'anestesia più estesa rispetto ad alcune procedure ambulatoriali [1].
Innovazioni chirurgiche: emorroidopessi con suturatrice modificata (SH) e tecniche miste
Per la malattia emorroidaria più avanzata, le innovazioni chirurgiche si sono concentrate sul perfezionamento delle tecniche esistenti per ridurre le complicanze e migliorare i risultati a lungo termine.
Emorroidopessi con suturatrice modificata (SH)
**L'emorroidopessi con punti metallici (SH)**, pur offrendo meno dolore rispetto alla tradizionale emorroidectomia escissionale, è stata associata a complicanze uniche come la stenosi dell'anastomosi, la fistola rettovaginale e la perforazione del retto [1]. Per affrontare queste preoccupazioni, sono state sviluppate tecniche SH modificate. La **Tissue Selecting Technique (TST)**, ad esempio, evita la sutura circolare utilizzando un anoscopio con doppia o tripla finestra per suturare aree specifiche della mucosa e della sottomucosa, riducendo così il rischio di complicanze associate alla resezione circolare [1]. Un’altra modifica, SH utilizzando una “grande sutura C”, mira a preservare alcune aree della mucosa e della sottomucosa, mitigando ulteriormente il rischio di stenosi anale e fistola rettovaginale [1]. La ricerca continua a esplorare l'altezza ottimale delle suture e i tempi di compressione per ridurre al minimo il sanguinamento postoperatorio e altri eventi avversi [1].
Trattamenti operatori misti
Per i pazienti che presentano emorroidi interne ed esterne significative, un singolo approccio chirurgico può essere insufficiente o comportare un alto rischio di complicanze. In questi casi, i **trattamenti operatori misti**, che combinano due o più tecniche chirurgiche, si sono rivelati promettenti. Ad esempio, è stato riscontrato che la combinazione dell’emorroidectomia escissionale (EH) con la SH non aumenta le complicanze o i tassi di recidiva, migliorando significativamente la qualità della vita dei pazienti con emorroidi esterne significative [1]. Allo stesso modo, l’aggiunta della legatura dell’arteria emorroidaria (HAL) a procedure escissionali come l’emorroidectomia Milligan-Morgan (MMH) o SH per le emorroidi di grado III-IV ha dimostrato risultati migliori, tra cui una guarigione più rapida delle ferite, degenze ospedaliere più brevi, punteggi di dolore più bassi e tassi di complicanze ridotti [1]. In particolare, gli studi suggeriscono che l'HAL può essere efficace anche senza la guida Doppler, semplificando ulteriormente la procedura e migliorando la soddisfazione del paziente [1].
Conclusione
Il panorama del trattamento delle emorroidi è in continua evoluzione, con una chiara tendenza verso approcci meno invasivi e più amichevoli per il paziente. Trattamenti minimamente invasivi come l’embolizzazione dell’arteria emorroidaria, procedure ambulatoriali avanzate come l’RBL modificato e la scleroterapia con schiuma e terapie basate sull’energia tra cui l’emorroidoplastica laser, offrono alternative efficaci alla chirurgia tradizionale. Inoltre, le innovazioni chirurgiche, come l’emorroidopessi con suturatrice modificata e le tecniche operatorie miste, mirano a migliorare l’efficacia riducendo al minimo le complicanze per i casi più complessi. La scelta della modalità di trattamento più appropriata dipende da vari fattori, tra cui il grado e il tipo di emorroidi, i sintomi del paziente, le comorbilità e le preferenze individuali. Con il progredire della ricerca, una comprensione più approfondita di questi trattamenti faciliterà lo sviluppo di protocolli standardizzati e piani di trattamento personalizzati, migliorando in definitiva i risultati dei pazienti e la qualità della vita. È fondamentale che gli operatori sanitari rimangano al passo con questi progressi per offrire opzioni ben informate ai loro pazienti.
Riferimenti
1. Kang, SI (2025). Ultime tendenze della ricerca sulla gestione delle emorroidi. *J Ano Retto Colon*, *9*(2), 179–191. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12035339/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12035339/) 2. Kademani, M. (2025, 15 luglio). *Embolizzazione dell'arteria emorroidaria: un nuovo approccio al trattamento delle emorroidi interne*. Salute dell'UCLA. [https://www.uclahealth.org/news/article/hemorrhoidal-artery-embolization-novel-approach-internal](https://www.uclahealth.org/news/article/hemorrhoidal-artery-embolization-novel-approach-internal)