Cos’è l’arteriopatia periferica (PAD)? Una panoramica completa

Che cos'è l'arteriopatia periferica (PAD)? Una panoramica completa

**Disclaimer:** Questo post del blog è destinato esclusivamente a scopo informativo e non costituisce un consiglio medico. Consultare sempre un operatore sanitario qualificato per la diagnosi e il trattamento di qualsiasi condizione medica.

Introduzione

L'arteriopatia periferica (PAD) è una manifestazione prevalente e progressiva dell'aterosclerosi sistemica, che colpisce oltre 200 milioni di individui in tutto il mondo, in particolare gli anziani e quelli con condizioni preesistenti come diabete, storia di fumo o malattia renale cronica [1]. Questa condizione deriva dal restringimento o dall’occlusione delle arterie, più comunemente nei segmenti aortoiliaco, femoropopliteo o infrapopliteo, con conseguente compromissione del flusso sanguigno agli arti inferiori [1]. Lo spettro clinico della PAD è ampio e va dalla presentazione asintomatica alla claudicatio intermittente e, nei casi più gravi, all’ischemia cronica pericolosa per gli arti (CLTI), che comporta un rischio significativo di perdita degli arti e mortalità [1]. Una gestione efficace della PAD richiede una conoscenza approfondita della sua eziologia, fisiopatologia, presentazione clinica e modalità di trattamento disponibili.

Eziologia e fattori di rischio

La causa principale della PAD è l'aterosclerosi, una malattia arteriosa cronica e progressiva caratterizzata dall'accumulo di placche ricche di lipidi all'interno delle pareti arteriose [1]. Questo accumulo di placche provoca il restringimento (stenosi) o il blocco completo (occlusione) delle arterie periferiche, interessando prevalentemente gli arti inferiori. Cause meno comuni includono vasculite, lesioni o esposizione a radiazioni [1].

I principali fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo e alla progressione della PAD includono [1]:

• **Fumo:** riconosciuto come il fattore di rischio modificabile più significativo, che aumenta di quattro volte il rischio di PAD e aggrava la gravità della malattia.
• **Diabete mellito:** uno dei principali fattori che contribuiscono alle complicazioni sia microvascolari che macrovascolari, inclusa la PAD.
• **Età:** gli individui di età pari o superiore a 65 anni corrono un rischio più elevato.
• **Ipertensione (pressione sanguigna alta):** contribuisce al danno arterioso e all'aterosclerosi.
• **Iperlipidemia (colesterolo alto):** Livelli di lipoproteine a bassa densità (LDL) particolarmente elevati.
• **Malattia renale cronica:** associata ad aterosclerosi accelerata.
• **Obesità:** aumenta il rischio di sviluppare diversi fattori di rischio cardiovascolare.
• **Stile di vita sedentario:** la mancanza di attività fisica è un fattore di rischio modificabile.
• **Anamnesi familiare:** predisposizione genetica alla PAD, malattie cardiache o ictus.

Epidemiologia

A livello globale, la PAD colpisce più di 200 milioni di adulti, con un'incidenza che raggiunge il 20% negli individui di età superiore ai 70 anni [1]. Sebbene storicamente considerata più prevalente negli uomini, i dati attuali indicano una prevalenza quasi uguale tra uomini e donne sopra i 40 anni [1]. Il profondo impatto del fumo sulla prevalenza e sulla gravità della PAD sottolinea il suo ruolo di grave problema di salute pubblica. I fumatori con PAD devono affrontare una ridotta aspettativa di vita e una maggiore probabilità di progredire verso CLTI e richiedere l’amputazione [1]. La ricerca in corso continua a esplorare l'influenza della razza e dell'etnia sulla prevalenza e sugli esiti della PAD.

Fisiopatologia

La fisiopatologia della PAD è fondamentalmente radicata nell'aterosclerosi, che coinvolge il progressivo accumulo di lipidi e cellule infiammatorie all'interno delle pareti arteriose degli arti inferiori [1]. Le fasi iniziali della PAD possono comportare un rimodellamento arterioso positivo, in cui le arterie si dilatano per mantenere il flusso sanguigno nonostante la formazione di placche. Tuttavia, con l’aumento del carico di placca, il lume arterioso si restringe, determinando una limitazione del flusso sanguigno. Per compensare può svilupparsi una circolazione collaterale, ma questi vasi più piccoli non possono ripristinare completamente la capacità del flusso sanguigno delle arterie principali [1].

Questa restrizione del flusso sanguigno porta alla **claudicatio intermittente**, il sintomo caratteristico della PAD. È caratterizzata da dolore muscolare o crampi agli arti inferiori che si verificano durante l'attività fisica e sono alleviati dal riposo [1]. Il dolore si manifesta tipicamente nei polpacci, nelle cosce o nei glutei, a seconda della posizione e della gravità del restringimento arterioso. Questo sintomo deriva da uno squilibrio tra domanda e offerta: durante lo sforzo, i muscoli richiedono un aumento del flusso sanguigno, che le arterie compromesse non possono fornire adeguatamente, portando a un'ischemia muscolare temporanea [1].

Negli stadi avanzati, il restringimento aterosclerotico diventa così grave che il flusso sanguigno non può soddisfare le richieste metaboliche a riposo degli arti inferiori. Ciò si traduce in **dolore ischemico a riposo**, un dolore persistente nell'avampiede o nelle dita dei piedi che peggiora quando le gambe sono sollevate o il paziente è supino [1]. La gravità non aiuta più la perfusione in queste posizioni, riducendo ulteriormente il flusso sanguigno. Il dolore a riposo viene spesso alleviato ponendo il piede in una posizione dipendente. In questa fase critica, i pazienti possono anche sviluppare ferite o ulcere che non guariscono, indicative di perdita di tessuto dovuta alla grave riduzione del flusso sanguigno. Queste ferite compaiono comunemente sulle dita dei piedi o sul piede e possono progredire fino alla cancrena umida o secca. La presenza di dolore a riposo o perdita di tessuto indica CLTI, la forma più grave di PAD [1].

Presentazione clinica e diagnosi

La presentazione clinica della PAD varia ampiamente. Molti pazienti rimangono asintomatici, mentre altri manifestano il classico sintomo della claudicatio intermittente. È fondamentale un’anamnesi clinica completa, che si concentri sulla sede, sul carattere e sui fattori scatenanti del dolore alla gamba, nonché sulla presenza di dolore ischemico a riposo o ferite che non guariscono [1]. L'esame obiettivo può rivelare polsi periferici ridotti o assenti, alterazioni della pelle (ad es. pallore, freddezza, chiazze), perdita di capelli, atrofia muscolare e presenza di ulcere o cancrena [1].

La diagnosi di PAD si basa su una combinazione di valutazione clinica e test oggettivi [1]:

• **Indice caviglia-braccio (ABI):** Il principale strumento diagnostico non invasivo. Si calcola dividendo la pressione arteriosa sistolica alla caviglia per la pressione arteriosa sistolica del braccio. Un ABI normale varia da 0,90 a 1,40. Un ABI ≤ 0,90 indica PAD, con valori più bassi correlati a una maggiore gravità. Valori > 1,40 possono suggerire una calcificazione arteriosa, comune nei pazienti diabetici, che richiede test alternativi come l'indice alluce-braccio (TBI) [1].
• **Imaging diagnostico:** l'ecografia duplex è spesso la modalità di imaging di prima linea grazie alla sua non invasività e alla capacità di visualizzare la morfologia arteriosa e il flusso sanguigno. L'angiografia con tomografia computerizzata (CTA) e l'angiografia con risonanza magnetica (MRA) forniscono informazioni anatomiche più dettagliate, in particolare per la pianificazione della rivascolarizzazione. L'angiografia a sottrazione digitale (DSA) rimane il gold standard, offrendo funzionalità sia diagnostiche che interventistiche [1].

Trattamento e gestione

Il trattamento e la gestione della PAD mirano ad alleviare i sintomi, arrestare la progressione della malattia e ridurre il rischio di eventi avversi maggiori agli arti e di morbilità e mortalità cardiovascolare [1].

Modifiche allo stile di vita

• **Smettere di fumare:** il fattore di rischio modificabile più critico. La cessazione completa è fondamentale [1].
• **Terapia con esercizio fisico supervisionato (SET):** Altamente efficace nel migliorare la distanza percorsa senza dolore e la capacità funzionale dei pazienti con claudicatio intermittente. I programmi in genere prevedono di camminare fino al punto di claudicatio moderato, riposare e riprendere, per 30-45 minuti, 3-4 volte a settimana [1].
• **Dieta salutare per il cuore e gestione del peso:** essenziali per ridurre il rischio aterosclerotico e migliorare la salute cardiovascolare generale [1].

Gestione farmacologica

• **Agenti antipiastrinici:** l'aspirina o il clopidogrel sono raccomandati per ridurre il rischio di infarto miocardico, ictus e morte vascolare [1].
• **Statine:** indicate a tutti i pazienti con PAD, indipendentemente dai livelli di LDL, per raggiungere un livello di C-LDL inferiore a 70 mg/dl e ridurre gli eventi cardiovascolari [1].
• **Controllo della pressione sanguigna:** gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o i bloccanti dei recettori dell'angiotensina (ARB) vengono utilizzati per gestire l'ipertensione [1].
• **Controllo glicemico:** una rigorosa gestione dei livelli di glucosio nel sangue nei pazienti diabetici è fondamentale per ridurre al minimo le complicanze [1].
• **Cilostazolo:** un inibitore della fosfodiesterasi III, può essere prescritto per alleviare i sintomi in pazienti senza insufficienza cardiaca, migliorando la distanza percorsa a piedi e riducendo i sintomi della claudicatio [1].

Terapie procedurali

Per i pazienti con claudicatio limitante lo stile di vita refrattari alla terapia medica o quelli con CLTI, può essere necessaria la rivascolarizzazione [1].

• **Procedure endovascolari:** L'angioplastica transluminale percutanea e lo stent sono preferiti per le lesioni focali, in particolare nelle arterie iliache e femorali superficiali [1].
• **Trattamento chirurgico:** La chirurgia di bypass, utilizzando innesti di vene autologhe o condotti sintetici, è presa in considerazione in caso di malattia a lungo segmento, terapia endovascolare fallita o anatomie non idonee all'intervento percutaneo. Anche l’endarterectomia, la rimozione chirurgica della placca, è un’opzione. Nei casi gravi in cui la rivascolarizzazione non è fattibile, può essere necessaria l'amputazione [1].

Prognosi e complicazioni

La prognosi della PAD è influenzata dalla gravità della malattia, dai sintomi, dalle comorbilità e dall'aderenza al trattamento [1]. La PAD è una condizione cronica e progressiva associata ad un aumentato rischio di infarto, ictus e morte cardiovascolare. Mentre solo una piccola percentuale di pazienti affetti da claudicatio progredisce annualmente alla CLTI, quelli affetti da CLTI affrontano un rischio significativo di amputazione (25-40% a un anno) [1]. La diagnosi precoce, la modifica aggressiva dei fattori di rischio e gli interventi appropriati sono vitali per migliorare i risultati a lungo termine.

Le complicazioni del PAD includono [1]:

• Ischemia e cancrena
• Infezioni e osteomieliti
• Ischemia acuta degli arti
• Sindrome compartimentale
• Amputazione
• Disfunzione erettile

Prevenzione ed educazione del paziente

La prevenzione della PAD si basa sulla gestione aggressiva dei fattori di rischio. La cessazione del fumo è fondamentale. Sono cruciali uno stretto controllo glicemico per i diabetici, insieme ad un’efficace gestione della pressione sanguigna e dei lipidi. L’attività fisica regolare, in particolare programmi di camminata strutturati, può migliorare la perfusione degli arti e ritardare la progressione dei sintomi. Una dieta salutare per il cuore e il controllo del peso supportano ulteriormente la salute vascolare [1].

L'educazione del paziente è fondamentale per la gestione a lungo termine. I pazienti devono comprendere la natura cronica della PAD, riconoscere sintomi come claudicatio e dolore ischemico a riposo e aderire ai regimi terapeutici. La partecipazione alla terapia fisica supervisionata e alla cura diligente del piede, soprattutto per i soggetti diabetici, sono essenziali per prevenire complicazioni [1].

Conclusione

L'arteriopatia periferica è una condizione grave e diffusa derivante dall'aterosclerosi, che porta a una riduzione del flusso sanguigno nelle estremità. Il suo impatto varia da sintomi lievi a gravi ischemie pericolose per gli arti. La diagnosi precoce, la gestione completa dei fattori di rischio e un approccio personalizzato al trattamento, che comprende modifiche dello stile di vita, farmacoterapia e, quando necessario, rivascolarizzazione, sono cruciali per migliorare gli esiti del paziente, preservare la funzionalità degli arti e ridurre gli eventi cardiovascolari. Un approccio di squadra interprofessionale, che coinvolge vari specialisti medici, è spesso necessario per fornire un'assistenza olistica ed efficace alle persone che vivono con la PAD.

Riferimenti

[1] Zemaitis, M. R., Boll, J. M., Kato, M., & Golla, M. S. G. (2025). *Arteriopatia periferica*. StatPearls [Internet]. Estratto da https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430745/