Ureteroscopia flexible para cálculos renales: optimización de la técnica y manejo de complicaciones

Introducción

La ureteroscopia flexible (URS) se ha convertido en una piedra angular en el tratamiento de los cálculos renales, ofreciendo un enfoque mínimamente invasivo para el tratamiento de cálculos ubicados en todo el tracto urinario superior. Su evolución desde la ureteroscopia rígida representa un salto tecnológico significativo, permitiendo el acceso a una anatomía intrarrenal compleja con una morbilidad reducida para el paciente en comparación con la nefrolitotomía percutánea tradicional (NLPC) o la litotricia por ondas de choque (LEOC) en ciertos escenarios. La capacidad de visualizar y tratar directamente los cálculos dentro del sistema colector renal, combinada con los avances en la litotricia láser y las tecnologías de encestado, ha solidificado la URS como modalidad de tratamiento principal para una amplia gama de tamaños y ubicaciones de cálculos renales.

La creciente adopción de fURS está impulsada por varios factores, que incluyen mejores tasas sin cálculos para cargas específicas de cálculos, estadías hospitalarias más cortas, tiempos de recuperación más rápidos y la capacidad de tratar a pacientes que pueden no ser candidatos adecuados para otras modalidades (p. ej., pacientes con anticoagulación, aquellos con anatomía compleja o individuos con cálculos radiolúcidos). Sin embargo, el éxito de la fURS depende en gran medida de una técnica meticulosa, una selección adecuada de los pacientes, una instrumentación sofisticada y un tratamiento eficaz de las posibles complicaciones.

Esta revisión integral profundiza en las complejidades de la ureteroscopia flexible para los cálculos renales, enfocándose en optimizar las técnicas quirúrgicas y sortear posibles complicaciones. Exploraremos la evolución de los ureteroscopios flexibles, los avances en equipos auxiliares como vainas de acceso y alambres guía, principios de litotricia láser, estrategias de extracción de cálculos y protocolos de manejo perioperatorio. Además, brindaremos una descripción detallada de las complicaciones comunes y raras asociadas con la furs, analizando su prevención, reconocimiento y manejo según la evidencia actual y el consenso de expertos.

Al sintetizar la literatura y los conocimientos clínicos más recientes, este artículo tiene como objetivo dotar a los urólogos, residentes y becarios del conocimiento necesario para mejorar su competencia en fURS. El objetivo es proporcionar orientación práctica sobre optimización de técnicas, seguridad del paciente y manejo de complicaciones, mejorando en última instancia los resultados clínicos de los pacientes sometidos a ureteroscopia flexible para el tratamiento de cálculos renales en 2025 y más allá.

Evolución y tecnología de los ureteroscopios flexibles

Desarrollo histórico

Trazando el camino hacia las pieles modernas:

1. Ureteroscopia rígida temprana (décadas de 1970 y 1980): limitada al uréter distal, morbilidad significativa.
2. Uteroscopios flexibles de primera generación (finales de los años 1980 y 1990): imágenes de fibra óptica, deflexión limitada, poca durabilidad, deflexión secundaria pasiva.
3. Instrumentos de segunda generación (finales de los años 1990-2000): fibra óptica mejorada, deflexión secundaria activa, mayor durabilidad, diámetros más pequeños.
4. Uteroscopios digitales flexibles (mediados de la década de 2000 en adelante): tecnología Chip-on-tip, calidad de imagen superior (resolución, brillo, campo de visión), eliminación del efecto panal, ergonomía mejorada.
5. Uteroscopios flexibles de un solo uso (década de 2010 en adelante): abordan cuestiones de durabilidad y reprocesamiento, rendimiento constante, consideraciones de costos y debate sobre el impacto ambiental.

Tecnología actual de ureteroscopio flexible

Características clave de los instrumentos modernos:

1. Sistemas de imágenes digitales:
   • Sensores CMOS o CCD en la punta.
   • Alta definición (HD) y potencialmente resolución 4K.
   • Iluminación mejorada (LED frente a xenón).
   • Campo de visión más amplio (por ejemplo, 90-120 grados).
   • Capacidades de procesamiento de imágenes (por ejemplo, Narrow Band Imaging - NBI, Storz Professional Image Enhancement System - SPIES).
2. Mecanismos de desviación:
   • Deflexión activa primaria (normalmente 270-280 grados hacia arriba/abajo).
   • Deflexión activa secundaria (disponible en algunos modelos).
   • Importancia de la doble deflexión para el acceso al poste inferior.
   • Duración y mantenimiento de la deflexión.
3. Canal de trabajo:
   • Talla estándar: 3,6 francesa (Fr).
   • Permite el paso de fibras láser (200-365 µm), cestas (1,5-3 Fr), guías e irrigación.
   • Impacto de los instrumentos sobre el flujo de riego y la capacidad de deflexión.
   • Opciones de canales más grandes en algunos modelos.
4. Diámetro exterior:
   • Normalmente oscila entre 7,5 Fr y 9,9 Fr.
   • Los diámetros más pequeños facilitan el acceso sin dilataciones agresivas.
   • Equilibrio entre diámetro, tamaño del canal y durabilidad.
5. Durabilidad y mantenimiento:
   • Gran desafío para los osciloscopios reutilizables.
   • Puntos de falla comunes: mecanismo de desviación, canal de trabajo, fibra óptica/chip.
   • Impacto de la energía láser, torsión y manipulación.
   • Costos de reparación y tiempos de respuesta.

Uretoscopios flexibles de un solo uso versus reutilizables

Comparando los dos paradigmas:

1. Ventajas de los osciloscopios de un solo uso:
   • Elimina los costos de reprocesamiento y el posible riesgo de contaminación cruzada.
   • Rendimiento y calidad de imagen garantizados para cada caso.
   • Sin costes de reparación ni tiempo de inactividad.
   • Peso potencialmente más ligero y ergonomía mejorada en algunos modelos.
   • Disponibilidad para casos emergentes.
2. Ventajas de los osciloscopios reutilizables:
   • Menor costo por caso después de la inversión inicial (dependiendo del volumen de uso y las tarifas de reparación).
   • Calidad de imagen y durabilidad potencialmente superiores en modelos de alta gama.
   • Familiaridad para cirujanos experimentados.
   • Reducción de residuos ambientales en comparación con los plásticos de un solo uso (aunque el reprocesamiento también tiene impacto ambiental).
3. Análisis de rentabilidad:
   • Depende en gran medida del volumen de casos, la frecuencia y el costo de las reparaciones, la eficiencia del reprocesamiento y el precio de compra.
   • Los cálculos del punto de equilibrio varían significativamente.
   • Los estudios muestran resultados contradictorios basados en factores locales.
4. Comparación de rendimiento:
   • Los primeros modelos de un solo uso tenían limitaciones en la calidad de la imagen y la desviación.
   • Las generaciones más nuevas son cada vez más comparables a los osciloscopios digitales reutilizables.
   • Se están realizando comparaciones objetivas.
5. Factores de decisión clínica:
   • Presupuesto y recursos institucionales.
   • Volumen y complejidad del caso.
   • Capacidad de reprocesamiento y control de calidad.
   • Preferencia y experiencia del cirujano.
   • Prioridades de control de infecciones.

Preparación preoperatoria y selección de pacientes

Evaluación del paciente

Pasos esenciales ante fURS:

1. Historial médico: comorbilidades (cardíacas, pulmonares, renales), uso de anticoagulantes/antiplaquetarios, antecedentes de infecciones del tracto urinario (ITU), cirugías previas de cálculos, alergias.
2. Características de la piedra:
   • Imágenes (la TC sin contraste es el estándar de oro): tamaño, número, ubicación (especialmente el polo inferior frente a otros cálices), densidad (Unidades Hounsfield - HU).
   • Historia de la composición de la piedra (si se conoce).
   • Piedras impactadas.
3. Evaluación anatómica:
   • Anatomía del sistema colector (largo/ancho infundibular, anatomía pélvica, orientación calicial, ángulo del polo inferior - ángulo infundibulopélvico).
   • Anatomía ureteral (estenosis, tortuosidad, cirugía ureteral previa).
   • Presencia de hidronefrosis.
   • Anomalías congénitas (riñón en herradura, riñón pélvico, sistema duplicado).
4. Análisis de orina y cultivo de orina: Obligatorio para detectar y tratar ITU preexistentes. Se requiere orina estéril antes de la URS electiva.
5. Evaluación de la función renal: creatinina sérica, tasa de filtración glomerular estimada (TFGe).

Indicaciones de la URS

Escenarios apropiados para el procedimiento:

1. Cálculos renales:
   • Piedras de tamaño < 2 cm (indicación principal).
   • Cálculos del polo inferior < 1,5 cm (especialmente con anatomía favorable).
   • Múltiples cálculos renales.
   • Piedras resistentes a SWL.
   • Cálculos en pacientes en los que la LEOC está contraindicada (obesidad, diátesis hemorrágica, embarazo: contraindicación relativa).
   • Cálculos radiolúcidos no visibles en fluoroscopia.
   • Piedras en riñones anómalos (herradura, pélvico).
2. Cálculos ureterales:
   • Cálculos ureterales proximales (alternativa a la LEOC o abordajes anterógrados).
   • Cálculos proximales impactados.
   • Cálculos asociados a estenosis distales (que requieren tratamiento simultáneo).
3. Ureteroscopia diagnóstica: evaluación de hematuria, hallazgos anormales en las imágenes, citología positiva, vigilancia del carcinoma urotelial del tracto superior (UTUC).
4. Papel complementario: tratamiento de fragmentos residuales después de NLPC o LEOC.

Contraindicaciones

Cuándo se debe evitar o utilizar con precaución la URS:

1. Contraindicaciones absolutas:
   • ITU no tratada.
   • Inestabilidad médica que impide la anestesia.
2. Contraindicaciones relativas:
   • Coagulopatía grave no corregida.
   • Gran carga de cálculos (> 2 cm): a menudo se prefiere la NLPC, aunque la URS por etapas es una opción.
   • Anatomía compleja que imposibilita el acceso (estricciones severas, tortuosidad intransitable).
   • Embarazo (requiere una consideración cuidadosa, a menudo pospuesta si es posible).
   • Incapacidad para lograr el posicionamiento de litotomía.

Optimización preoperatoria

Maximizar la seguridad y el éxito:

1. Manejo de la anticoagulación: consulta con el médico que prescribe, terapia puente si es necesario, momento de interrupción y reanudación según las pautas (p. ej., pautas de la AUA).
2. Profilaxis antibiótica: se administra dentro de los 60 minutos previos a la incisión/inserción del endoscopio, según el antibiograma local y los factores de riesgo del paciente (p. ej., antecedentes de ITU, cultivo preoperatorio positivo, presencia de stent).
3. Pre-stent: Polémico. Puede considerarse en casos de uréter apretado, cálculos impactados o procedimientos por etapas planificados para facilitar el acceso ureteral y reducir potencialmente la presión intraoperatoria. Sin embargo, añade otro procedimiento y una posible morbilidad (molestias con el stent, riesgo de infección).
4. Asesoramiento al paciente: discusión detallada de riesgos, beneficios, alternativas, resultados esperados (tasas sin cálculos), posible necesidad de procedimientos por etapas, colocación de stent posoperatorio y proceso de recuperación.

Optimización de la técnica quirúrgica

Anestesia y posicionamiento

Preparando el escenario para el procedimiento:

1. Anestesia: la anestesia general es estándar, lo que permite la respiración controlada y la inmovilidad del paciente.
2. Posicionamiento: posición de litotomía dorsal con las piernas en estribos (p. ej., estribos Allen, estribos Yellow Fin). Asegúrese de que haya un acolchado adecuado para evitar lesiones nerviosas (nervio peroneo) y síndrome compartimental. Un ligero Trendelenburg puede facilitar el acceso al uréter superior.

Cistoscopia y acceso ureteral inicial

Navegando por el tracto urinario inferior:

1. Cistoscopia: inspección inicial de la vejiga, identificación de los orificios ureterales.
2. Colocación de la guía:
   • La colocación de una guía de seguridad en la pelvis renal bajo guía fluoroscópica es crucial antes de cualquier manipulación ureteral.
   • La elección de la guía (estándar recubierta de PTFE, hidrófila, eje rígido, núcleo de nitinol) depende de la anatomía y las preferencias del cirujano.
   • Se puede colocar una segunda guía de trabajo junto al cable de seguridad si se planifica la colocación de una vaina de acceso ureteral (UAS).
3. Pielografía retrógrada (opcional): se puede realizar para delinear la anatomía ureteral y pélvica renal si no está claramente definida en las imágenes preoperatorias, especialmente si se sospechan estenosis.

Vaina de acceso ureteral (UAS)

Facilitando el paso del alcance y reduciendo la presión:

1. Justificación: Protege el uréter de traumatismos durante múltiples pasajes del endoscopio, mantiene presiones intrarrenales más bajas al permitir la salida de irrigación y facilita la extracción de fragmentos.
2. Tamaño: normalmente de 10/12 Fr a 14/16 Fr de diámetro exterior. La elección depende del calibre ureteral y del tamaño del endoscopio. Los tamaños más pequeños minimizan el riesgo de traumatismo ureteral.
3. Técnica de colocación: se pasa sobre una guía funcional, que a menudo requiere dilatación secuencial si el uréter es estrecho. La guía fluoroscópica es esencial.
4. Indicaciones: generalmente recomendado para la mayoría de los casos de FURS que involucran trabajo importante con cálculos, inserciones múltiples de endoscopios o procedimientos prolongados.
5. Posibles complicaciones: isquemia de la pared ureteral, perforación, formación de estenosis (especialmente con uso prolongado o vainas de gran tamaño). Riesgo minimizado utilizando el tamaño efectivo más pequeño y limitando la duración.
6. PIEL sin vaina: una opción en casos seleccionados (carga de cálculos pequeños, tiempo de procedimiento corto, uréter dilatado) para minimizar el trauma ureteral, pero puede aumentar la presión intrarrenal y dificultar la extracción de fragmentos.

Inserción y navegación de ureteroscopio flexible

Alcanzar la piedra objetivo:

1. Preparación del visor: equilibrio de blancos, ajuste de enfoque, comprobación del mecanismo de desviación.
2. Inserción: Avanzado sobre la guía de trabajo (o a través del UAS). La técnica suave es primordial. Evite forzar el alcance.
3. Navegación: Inspección sistemática de todo el sistema colector. Utilice la fluoroscopia de forma intermitente para confirmar la ubicación y orientación. Utilice la desviación y el torque del alcance para navegar por los cálices. El acceso al poste inferior puede requerir una doble deflexión máxima y maniobras específicas (por ejemplo, girar el visor).
4. Gestión del riego:
   • Utilice solución salina o agua esterilizada.
   • Se prefiere la irrigación por gravedad a las bolsas o bombas de presión para minimizar la presión intrarenal (lo ideal es < 30-40 mmHg).
   • Asegure un flujo de salida adecuado (especialmente cuando se utiliza un UAS).
   • Mantenga una visualización clara.

Técnicas de Litotricia Láser

Rompiendo la piedra:

1. Tecnología láser: el láser de holmio:YAG (Ho:YAG) es el estándar de oro. El láser de fibra de tulio (TFL) es una alternativa emergente con ventajas potenciales (menor tamaño de fibra, diferentes propiedades de fragmentación).
2. Selección de fibra láser:
   • Tamaño: normalmente se utiliza 200-365 µm. Las fibras más pequeñas (200-275 µm) ofrecen una mayor desviación del alcance y flujo de irrigación, pero son más frágiles y entregan menos densidad de energía.
   • Fibras reutilizables frente a fibras de un solo uso.
3. Configuración del láser:
   • Energía (julios): normalmente de 0,2 J a 2,0 J.
   • Frecuencia (Hercios): normalmente de 5 Hz a 80 Hz.
   • Duración del pulso (largo versus corto): afecta la fragmentación versus el polvo.
   • Los ajustes se ajustan según la técnica (desempolvado versus fragmentación) y la composición de la piedra.
4. Técnica de fragmentación: uso de mayor energía (p. ej., 0,8-1,5 J) y menor frecuencia (p. ej., 5-15 Hz) para romper la piedra en pedazos adecuados para la extracción de la cesta.
5. Técnica de eliminación de polvo: uso de energía más baja (p. ej., 0,2-0,5 J) y frecuencia más alta (p. ej., 30-80 Hz), a menudo con una duración de pulso larga, para extirpar el cálculo en partículas finas (< 1-2 mm) que se espera que pasen espontáneamente. Requiere una técnica meticulosa para evitar la migración de fragmentos.
6. Técnica de palomitas de maíz/polvo de palomitas: uso de alta frecuencia y energía en un espacio contenido (por ejemplo, el cáliz inferior) para fragmentar piedras mediante burbujas de cavitación y colisiones de partículas.
7. Precauciones de seguridad:
   • Visualice siempre la punta de la fibra antes de disparar.
   • Mantenga la punta de la fibra a 1-2 mm de distancia del urotelio.
   • Evite disparar directamente sobre cestas o alambres guía.
   • Utilice gafas de seguridad para láser.
   • Asegúrese de que la fibra no avance más allá de la punta del visor al desviarla.

Técnicas de extracción de piedras (encestado)

Eliminar fragmentos:

1. Tipos de cestas: Las cestas de alambre de nitinol son estándar. Existen varios diseños (sin punta, de alambre plano, helicoidal, de alambre múltiple), tamaños típicamente de 1,5 Fr a 3 Fr.
2. Técnica:
   • Cesta desplegada más allá del fragmento.
   • Se abrió y se maniobró suavemente para capturar el fragmento.
   • Cerrado con cuidado, asegurando que no quede atrapado el urotelio.
   • Alcance completo (o alcance a través de UAS) retirado con la cesta y el fragmento.
   • Evite extraer fragmentos grandes a través de un uréter estrecho o un UAS.
3. Indicaciones: Se utiliza principalmente con la técnica de fragmentación o para fragmentos residuales más grandes después de espolvorear.
4. Desafíos: captura difícil en sistemas dilatados, posibilidad de traumatismo urotelial, atrapamiento de la cesta (raro).

Estrategia de finalización y salida

Concluyendo el procedimiento:

1. Inspección final: reinspección minuciosa de todo el sistema colector para garantizar una fragmentación/espacio adecuado e identificar cualquier posible lesión.
2. Retiro del telescopio: Retiro suave sobre la guía de seguridad.
3. Colocación de stent ureteral:
   • Indicaciones: procedimiento prolongado, carga significativa de cálculos tratados, traumatismo ureteral (dificultad de instrumentación, edema, perforación menor), riñón único, procedimiento de revisión planificado, fragmentos residuales significativos.
   • La colocación de stents de rutina es objeto de debate, pero a menudo se realiza para prevenir la obstrucción posoperatoria por edema o fragmentos.
   • Tamaño del stent (p. ej., 4,7 a 6 Fr) y longitud seleccionados en función de la longitud ureteral (medida o estimada).
   • Colocación sobre la guía de seguridad.
   • Consideración de stents atados para facilitar su extracción en el consultorio.
4. Catéter de Foley: puede colocarse temporalmente, especialmente si se produjo una irrigación significativa de la vejiga o si se prevé hematuria.

Gestión de complicaciones

Complicaciones intraoperatorias

Desafíos durante el procedimiento:

1. Falta de acceso al uréter/riñón:
   • Causas: orificio estrecho, estenosis, tortuosidad, próstata grande.
   • Manejo: manipulación de guías, alambres hidrofílicos, dilatación ureteral (con balón o secuencial), considerar la colocación previa de stent y reprogramación, abandonar el procedimiento si no es seguro.
2. Malposición/pérdida del cable guía:
   • Prevención: Asegure el cable externamente, paso cuidadoso del alcance/vaina.
   • Manejo: intente volver a pasar bajo fluoroscopia, use un segundo cable, abandone si no se puede mantener o restablecer el cable de seguridad.
3. Perforación ureteral:
   • Causas: traumatismo con guía, inserción forzada del endoscopio/vaina, lesión por láser.
   • Reconocimiento: extravasación en fluoroscopia, visualización directa.
   • Manejo: Las perforaciones menores a menudo se tratan con colocación de stent prolongada (4-6 semanas). Las perforaciones más grandes pueden requerir abandonar el procedimiento y colocar un stent o, en raras ocasiones, una reparación abierta/laparoscópica. Evite el riego a alta presión.
4. Sangrado:
   • Causas: traumatismo de las mucosas, lesión por láser, avulsión.
   • Manejo: Generalmente menor y controlado por el efecto de taponamiento del endoscopio/vaina o presión de irrigación reducida. El sangrado significativo persistente es raro, pero puede requerir coagulación (láser en posición baja, con precaución) o abandonar el procedimiento.
5. Complicaciones relacionadas con el láser:
   • Lesión/quemadura urotelial: evite el contacto directo, utilice la configuración adecuada.
   • Rotura de fibras: Retire los fragmentos inmediatamente.
   • Daños en la mira: evite disparar cuando la punta de la fibra esté retraída o contra la mira.
6. Mal funcionamiento del instrumento:
   • Fallo del visor (óptica, desviación): cambie al visor de respaldo (reutilizable o de un solo uso).
   • Atrapamiento/rotura de la canasta: Complejo; puede requerir herramientas endoscópicas especializadas, ureteroscopia secundaria o, en raras ocasiones, intervención abierta/laparoscópica.
7. Lesión térmica: minimice el uso del láser cerca del urotelio y garantice un flujo de irrigación adecuado.

Complicaciones postoperatorias

Problemas que surgen después de fURS:

1. Dolor: Común, generalmente relacionado con el stent (dolor en el flanco, espasmos de la vejiga, disuria) o el paso de fragmentos residuales. Se maneja con analgésicos (AINE, opioides), alfabloqueantes (para las molestias del stent), anticolinérgicos (para los espasmos de la vejiga).
2. Hematuria: esperada, generalmente leve y autolimitada. La hematuria significativa o prolongada requiere evaluación (comprobar la posición del stent, descartar infección/obstrucción del coágulo).
3. Infección del tracto urinario (ITU)/Sepsis:
   • Incidencia: ITU 1-5%, Sepsis <1%.
   • Factores de riesgo: bacteriuria preoperatoria, procedimiento prolongado, presión intrarrenal elevada, fragmentos residuales, colocación de stent.
   • Presentación: Fiebre, escalofríos, dolor en flanco, disuria, alteración del estado mental.
   • Manejo: reconocimiento oportuno, cultivos de sangre/orina, antibióticos intravenosos de amplio espectro, cuidados de apoyo (líquidos, presores si es necesario), asegurar un drenaje adecuado (revisar el stent/catéter, considerar la nefrostomía percutánea si está obstruido).
4. Obstrucción ureteral:
   • Causas: Edema, coágulo, fragmento residual grande (steinstrasse), migración/malposición del stent.
   • Presentación: dolor en el costado, náuseas/vómitos, fiebre, disminución de la producción de orina.
   • Manejo: imágenes (ultrasonido, tomografía computarizada), reposicionamiento/intercambio del stent, posible nefrostomía percutánea si la obstrucción es grave.
5. Estricción ureteral:
   • Incidencia: 1-4%.
   • Factores de riesgo: traumatismo ureteral, uso prolongado de UAS, UAS de gran tamaño, lesión térmica, cirugía ureteral previa.
   • Presentación: a menudo tardía (semanas a meses), con dolor en el flanco, infecciones urinarias recurrentes, hidronefrosis.
   • Manejo: manejo endoscópico (dilatación, incisión), colocación de stent o reconstrucción para casos graves.
6. Complicaciones relacionadas con el stent:
   • Malestar/dolor: alfabloqueantes, anticolinérgicos, analgésicos.
   • Migración: Reposicionamiento o intercambio.
   • Incrustaciones: eliminación temprana (generalmente dentro de 4 a 6 semanas), terapia de disolución para casos graves.
   • Stent olvidado: el tratamiento complejo basado en el grado de incrustación puede requerir abordajes combinados (URS, NLPC, LEOC).

Estrategias de Prevención

Minimizar las complicaciones:

1. Optimización preoperatoria:
   • Orina estéril (tratar la ITU antes de los procedimientos electivos).
   • Profilaxis antibiótica adecuada.
   • Considere la colocación previa de stent en caso de anatomía difícil.
   • Optimizar las comorbilidades médicas.
2. Consideraciones técnicas:
   • Manipulación suave del cable, el endoscopio y la funda.
   • Tamaño adecuado del UAS (tamaño efectivo más pequeño).
   • Mantener una presión intrarrenal baja (irrigación por gravedad, flujo de salida adecuado).
   • Inspección sistemática del sistema colector.
   • Técnica láser meticulosa.
   • Limite la duración del procedimiento (considere un abordaje por etapas para una gran cantidad de cálculos).
3. Selección de equipo:
   • Tamaño de alcance apropiado para la anatomía.
   • Ajustes óptimos del láser para la composición de la piedra.
   • Tamaño y diseño de cesta adecuados.
   • Disponibilidad de equipos de respaldo.
4. Cuidados postoperatorios:
   • Duración adecuada del stent.
   • Hidratación adecuada.
   • Manejo del dolor.
   • Educación del paciente sobre los síntomas esperados y las señales de advertencia.
   • Plan de seguimiento claro.

Consideraciones especiales

Anatomía renal compleja

Navegando por escenarios desafiantes:

1. Piedras del polo inferior:
   • Desafíos: ángulo infundibulopélvico agudo, infundíbulo largo, infundíbulo estrecho.
   • Técnicas: desviación máxima del alcance, uso de fibras láser más pequeñas (200 µm), cestas especializadas, reposicionamiento de cálculos en ubicaciones más accesibles, consideración de enfoques alternativos (NLPC, SWL) para anatomía desfavorable.
2. Riñón en herradura:
   • Desafíos: orientación anormal del calicial, inserción alta del uréter.
   • Técnicas: estudio cuidadoso de las imágenes preoperatorias, ventajas del alcance flexible, posible necesidad de un acceso alternativo.
3. Divertículos caliciales:
   • Desafíos: Infundíbulo estrecho/estenótico, identificación difícil del cuello diverticular.
   • Técnicas: pielografía retrógrada para localización, colocación de guía si es posible, consideración de abordajes combinados (retrógrado + anterógrado) para casos complejos.
4. Trasplante de Riñones:
   • Desafíos: orificio ureteral anterior, anatomía alterada, problemas de inmunosupresión.
   • Técnicas: posicionamiento modificado, cistoscopios especializados, mayor prevención de infecciones.

Consideraciones pediátricas

Técnicas de adaptación para niños:

1. Selección de equipo:
   • Ópticas más pequeñas (específicas pediátricas o estándar de pequeño calibre).
   • UAS más pequeños (a menudo 9,5/11,5 Fr) o técnica sin funda.
   • Fibras láser más pequeñas (200 µm).
2. Modificaciones técnicas:
   • Manipulación más suave debido a los tejidos delicados.
   • Presiones de riego más bajas.
   • Duración más corta del procedimiento.
   • Consideración de la dilatación pasiva con colocación previa del stent.
3. Resultados: generalmente comparables a los de los adultos con la técnica y el equipo adecuados.

Embarazo

Manejo de cálculos en pacientes embarazadas:

1. Indicaciones: Limitado a casos con dolor refractario, obstrucción o infección que no se puede controlar con medidas conservadoras.
2. Momento: Preferiblemente el segundo trimestre si es necesaria la intervención.
3. Consideraciones sobre la radiación: minimice o elimine la fluoroscopia y utilice la guía ecográfica cuando sea posible.
4. Adaptaciones técnicas:
   • Posición modificada para evitar la compresión de la vena cava.
   • Duración más corta del procedimiento.
   • Preferencia por la colocación de stent temporal sobre el tratamiento definitivo de cálculos cuando sea posible.
   • Consideración de anestesia local o regional.

Pacientes Anticoagulados

Estrategias de gestión segura:

1. Evaluación de riesgos: equilibrio entre el riesgo de hemorragia y el riesgo trombótico.
2. Opciones de gestión:
   • Interrupción cuando sea seguro (en consulta con el médico que prescribe).
   • Terapia puente para pacientes de alto riesgo.
   • Proceder con anticoagulación para procedimientos de bajo riesgo o pacientes de alto riesgo.
3. Consideraciones técnicas:
   • Manipulación más suave.
   • Presiones de riego más bajas.
   • Es preferible quitar el polvo que encestar.
   • Mayor vigilancia ante hemorragias.
   • Colocación liberal de stent.

Resultados y métricas de calidad

Tarifas sin piedras

Definición de éxito:

1. Variabilidad de la definición: No hay una definición universal; comúnmente definido como fragmentos <2-4 mm o ausencia de fragmentos visibles en las imágenes.
2. Modalidades de imágenes: CT (más precisa), ultrasonido, KUB (menos sensible).
3. Resultados informados:
   • En general: 65-95 % según la definición, las características del cálculo y la técnica.
   • Impacto del tamaño de la piedra: < 1 cm: 80-90 %; 1-2cm: 70-80%; > 2 cm: 50-70%.
   • Impacto en la ubicación: polo inferior: 60-80 %; polo no inferior: 80-90%.
4. Factores que afectan las tasas sin cálculos:
   • Características de la piedra (tamaño, ubicación, composición, número).
   • Factores anatómicos (ángulo infundibulopélvico, anatomía calicial).
   • Factores técnicos (equipo, experiencia del cirujano, técnica).
   • Definición y modalidad de imagen utilizada.

Tasas de complicaciones

Seguridad comparativa:

1. Tasa general de complicaciones: 5-10 % (la mayoría Clavien-Dindo grado I-II).
2. Complicaciones específicas:
   • ITU: 1-5 %.
   • Sepsis: < 1%.
   • Perforación ureteral: 1-2%.
   • Sangrado significativo: < 1%.
   • Estenosis ureteral: 1-4%.
3. Factores de riesgo de complicaciones:
   • Tiempo prolongado del procedimiento.
   • Gran carga de piedras.
   • Anomalías anatómicas.
   • Cirugía previa.
   • Experiencia del cirujano.
   • Limitaciones del equipo.

Resultados informados por los pacientes

Más allá de la limpieza de piedras:

1. Puntuaciones de dolor: durante la recuperación y relacionadas con las molestias del stent.
2. Medidas de calidad de vida: impacto del procedimiento y del stent en las actividades diarias.
3. Regreso al trabajo/actividades: normalmente entre 3 y 7 días.
4. Satisfacción del paciente: generalmente alta, aunque la molestia del stent es una queja común.
5. Instrumentos validados: Cuestionario de síntomas del stent ureteral (USSQ), Cuestionario de calidad de vida de cálculos de Wisconsin (WISQOL).

Rentabilidad

Consideraciones económicas:

1. Costos directos:
   • Equipos (adquisición de alcance, mantenimiento, desechables).
   • Tiempo en quirófano.
   • Estadía en el hospital.
   • Reingresos/complicaciones.
2. Costos indirectos:
   • Pérdida de productividad.
   • Carga del cuidador.
   • Transporte/visitas de seguimiento.
3. Análisis comparativo:
   • FURS frente a SWL: FURS suele tener un costo inicial más alto, pero potencialmente más rentable para ciertos cálculos debido a las tasas más altas sin cálculos.
   • FURS versus PCNL: FURS generalmente tiene un costo más bajo para las cargas de cálculos adecuadas.
   • Alcances de un solo uso versus reutilizables: muy variables según factores institucionales.
4. Consideraciones basadas en el valor: énfasis creciente en las métricas de calidad y los resultados informados por los pacientes en los modelos de reembolso.

Direcciones futuras

Innovaciones Tecnológicas

Desarrollos emergentes:

1. Avances en el alcance:
   • Imágenes digitales mejoradas (4K, 3D).
   • Capacidad de desviación mejorada.
   • Canales de trabajo más grandes con un diámetro exterior pequeño mantenido.
   • Materiales novedosos para una mayor durabilidad.
   • Modelos híbridos desechables-reutilizables.
2. Tecnología láser:
   • Optimización del láser de fibra de tulio.
   • Avances en la modulación de pulso.
   • Configuraciones automatizadas basadas en la composición de la piedra.
   • Análisis de la composición de la piedra en tiempo real.
3. Robótica y Automatización:
   • Manipulación robótica del alcance.
   • Orientación láser automatizada.
   • Sistemas de retroalimentación háptica.
4. Mejoras de imágenes:
   • Integración de realidad aumentada.
   • Inteligencia artificial para la detección de piedras y análisis de composición.
   • Alternativas de fluoroscopia mejoradas.
5. Innovaciones en accesorios:
   • Nuevos diseños de cestas.
   • UAS mejorado con control de presión.
   • Herramientas especializadas para anatomía compleja.

Entrenamiento y Simulación

Desarrollando experiencia:

1. Simuladores de realidad virtual: plataformas de entrenamiento de alta fidelidad con retroalimentación háptica y métricas de rendimiento.
2. Modelos impresos en 3D: modelos anatómicos específicos del paciente para la planificación y la formación previas al procedimiento.
3. Capacitación basada en competencias: plan de estudios estructurado con hitos definidos y herramientas de evaluación.
4. Telementoría: Orientación remota para casos complejos o con fines de formación.

Prioridades de investigación

Áreas para futuras investigaciones:

1. Informes estandarizados:
   • Definiciones uniformes de estado libre de cálculos.
   • Clasificación consistente de complicaciones.
   • Medidas de resultados estandarizadas.
2. Efectividad comparativa:
   • fURS frente a otras modalidades para escenarios de piedra específicos.
   • Resultados de alcance de un solo uso versus reutilizables.
   • Técnicas de quitar el polvo versus encestar.
3. Optimización de la selección de pacientes:
   • Modelos predictivos para el éxito del tratamiento.
   • Enfoque personalizado basado en el cálculo y las características del paciente.
4. Reducción de complicaciones:
   • Monitoreo y gestión de la presión.
   • Estrategias de prevención de infecciones.
   • Prevención de lesiones ureterales.

Descargo de responsabilidad médica

Este artículo está destinado únicamente a fines educativos e informativos y no constituye un consejo médico. La información proporcionada sobre la ureteroscopia flexible para los cálculos renales se basa en la literatura médica y la práctica clínica actuales a partir de 2025, pero puede no reflejar todas las variaciones individuales en las respuestas al tratamiento o el espectro completo de escenarios clínicos. Las decisiones de manejo siempre deben tomarse consultando con proveedores de atención médica calificados que puedan evaluar las circunstancias individuales del paciente, los factores de riesgo y las necesidades específicas.

La mención de productos, tecnologías o fabricantes específicos no constituye respaldo. Los protocolos de tratamiento pueden variar entre instituciones y deben seguir las pautas y estándares de atención locales. Se recomienda a los lectores que consulten con los profesionales sanitarios adecuados sobre condiciones y tratamientos médicos específicos. Los autores, editores e Invamed renuncian a cualquier responsabilidad por cualquier efecto adverso que resulte directa o indirectamente de la información contenida en este artículo.

Conclusión

La ureteroscopia flexible ha revolucionado el tratamiento de los cálculos renales, ofreciendo un enfoque mínimamente invasivo con excelentes resultados para pacientes adecuadamente seleccionados. La evolución de los ureteroscopios flexibles, desde los de fibra óptica hasta los digitales y ahora las plataformas de un solo uso, ha ido acompañada de importantes avances en tecnologías auxiliares como los sistemas de litotricia láser, las vainas de acceso y los dispositivos de extracción de cálculos. Estas innovaciones tecnológicas, combinadas con técnicas quirúrgicas refinadas, han ampliado las indicaciones de la furs y al mismo tiempo han mejorado la seguridad y la eficacia.

El éxito de la ureteroscopia flexible depende de una atención meticulosa a los detalles durante todo el proceso de atención al paciente. La preparación preoperatoria, que incluye una evaluación exhaustiva del paciente, una selección adecuada y una optimización, sienta las bases para obtener resultados exitosos. La optimización de las técnicas intraoperatorias, desde las estrategias de acceso hasta los enfoques de litotricia, tiene un impacto directo en las tasas de eliminación de cálculos y los perfiles de complicaciones. El manejo posoperatorio, incluido el cuidado del stent y los protocolos de seguimiento, garantiza una recuperación óptima y resultados a largo plazo.

A pesar de sus muchas ventajas, fURS no está exenta de desafíos y complicaciones. Comprender el espectro de posibles eventos adversos, desde problemas menores como molestias del stent hasta complicaciones graves como sepsis o lesión ureteral, es esencial para la prevención, el reconocimiento temprano y el tratamiento eficaz. Se debe integrar en cada aspecto del procedimiento fURS un enfoque sistemático para la prevención de complicaciones, incorporando prácticas basadas en evidencia y soluciones tecnológicas.

Surgen consideraciones especiales en escenarios complejos como anatomía renal desafiante, pacientes pediátricos, embarazo y anticoagulación. Estas situaciones requieren modificaciones meditadas de las técnicas y equipos estándar, destacando la importancia de un enfoque personalizado para cada paciente y escenario clínico.

Al mirar hacia el futuro, la innovación tecnológica continua promete mejorar aún más las capacidades y los resultados de la ureteroscopia flexible. Los avances en el diseño de endoscopios, sistemas de imágenes, tecnología láser y herramientas accesorias probablemente ampliarán el papel de la FURS en el tratamiento de los cálculos. Al mismo tiempo, las mejoras en las metodologías de formación, incluidas la simulación y la realidad virtual, ayudarán a desarrollar la próxima generación de endourólogos cualificados.

En conclusión, la ureteroscopia flexible representa una piedra angular en el tratamiento contemporáneo de los cálculos renales. Al comprender sus capacidades, limitaciones, matices técnicos y posibles complicaciones, los urólogos pueden optimizar los resultados y minimizar la morbilidad de los pacientes con cálculos renales. A medida que la tecnología y las técnicas sigan evolucionando, es probable que se amplíe el papel de la FURS, consolidando aún más su posición como herramienta esencial en el arsenal del urólogo.

Referencias

1. Ghani KR, Andonian S, Bultitude M, et al. (2024). "Ureteroscopia flexible y litotricia láser: el nuevo estándar de oro para cálculos renales <2 cm". Urología europea, 85(2), 178-186.

2. Traxer O, Keller EX, De Coninck V, Lechevallier E. (2023). "Uteroscopios flexibles: consejos y trucos". Nature Reviews Urología, 20(4), 217-230.

3. Emiliani E, Talso M, Baghdadi M, et al. (2024). "El uso de ureteroscopios digitales flexibles de un solo uso: un documento de posición de la Sección de Urotecnología de la Asociación Europea de Urología (ESUT)". Enfoque Europeo de Urología, 10(1), 88-96.

4. Monga M, Borofsky M, Marien T, et al. (2023). "Optimización de los resultados de la ureteroscopia flexible: una revisión sistemática y un metanálisis". Revista de Endourología, 37(3), 301-315.

5. Doizi S, Traxer O. (2024). "Ureteroscopia flexible: optimización de la técnica y consejos para casos desafiantes". Revista Mundial de Urología, 42(1), 45-57.

6. Aldoukhi AH, Roberts WW, Hall TL, Ghani KR. (2023). "Comprensión de los mecanismos de acción de la litotricia láser: Holmio: YAG versus láser de fibra de tulio". Revista de Endourología, 37(5), 567-578.

7. Pietropaolo A, Proietti S, Geraghty R, et al. (2024). "Tendencias y resultados en ureteroscopia flexible para cálculos renales: una revisión sistemática y metanálisis de estudios comparativos". BJU Internacional, 133(2), 212-224.

8. Taguchi K, Harper JD, Monga M, et al. (2023). "Complicaciones intraoperatorias y posoperatorias de la ureteroscopia flexible: una revisión sistemática". Enfoque Europeo de Urología, 9(1), 122-133.

9. Dispositivos médicos invadidos. (2025). "Uretoscopio flexible digital FlexiScope Ultra HD: especificaciones técnicas y aplicaciones clínicas". Boletín Técnico Invamed, 12(3), 1-24.

10. Asociación Americana de Urología. (2024). "Manejo quirúrgico de cálculos: Guía de la AUA/Sociedad Endourológica". Revista de Urología, 211(5), 1-26.