¿Qué es la neuromodulación sacra para la vejiga hiperactiva?
La vejiga hiperactiva (VH) es una afección común y, a menudo, angustiante, caracterizada por una necesidad repentina e imperiosa de orinar que es difícil de posponer, lo que a menudo provoca pérdida involuntaria de orina (incontinencia urgente), aumento de la frecuencia urinaria y nicturia (despertarse por la noche para orinar) [1]. Esta afección afecta significativamente la calidad de vida de millones de personas en todo el mundo y su prevalencia aumenta con la edad [1]. Si bien las terapias conservadoras y los medicamentos orales suelen ser la primera línea de tratamiento, un número sustancial de personas experimentan VHA refractaria, lo que significa que sus síntomas no responden adecuadamente a estos enfoques convencionales [1]. Para estos pacientes, la neuromodulación sacra (SNM) se ha convertido en una opción terapéutica valiosa y eficaz.
Entendiendo la vejiga hiperactiva
La Sociedad Internacional de Continencia define la VH como urgencia urinaria, generalmente acompañada de polaquiuria y nicturia, con o sin incontinencia de urgencia, en ausencia de infección del tracto urinario u otra patología obvia [2]. Las causas subyacentes de la VHA son complejas y pueden implicar anomalías en el sistema nervioso central, lo que provoca un desequilibrio en el control de la vejiga [1]. Generalmente se entiende que es el resultado de espasmos intermitentes de la musculatura del suelo pélvico y/o de la vejiga, o de problemas como contracciones fásicas del músculo liso del detrusor, activación de nervios aferentes sensoriales, transmisión excitatoria mejorada en el sistema nervioso central (SNC) o inhibición central reducida del SNC [1]. La carga económica de la VHA es sustancial, lo que pone de relieve la necesidad de estrategias de tratamiento eficaces [1].
El papel de la neuromodulación sacra
La neuromodulación sacra es una terapia quirúrgica mínimamente invasiva diseñada para restaurar la función normal de la vejiga mediante la modulación de las vías neuronales que controlan la vejiga, el intestino y el suelo pélvico [1]. El concepto de estimulación eléctrica para el control de la vejiga fue introducido por primera vez en 1988 por Tanagho y Schmidt, que implicaba la colocación de un implante de electrodo en el agujero sacro S3-S4 para proporcionar estimulación eléctrica crónica a los nervios sacros [12]. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aprobó SNM para el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia en 1997 y posteriormente para la retención urinaria y el síndrome de frecuencia-urgencia en 1999 [1].
Mecanismo de acción
A pesar de su uso generalizado y eficacia probada, el mecanismo de acción preciso del SNM aún no se comprende completamente [1]. Sin embargo, se han propuesto varias teorías. Se teoriza que la SNM modera el reflejo miccional normal estimulando la inhibición aferente somática del procesamiento sensorial de la vejiga dentro de la médula espinal [1]. La hipótesis más aceptada sugiere que el efecto se debe a la estimulación de fibras aferentes mielinizadas alfa y fibras C amielínicas en las raíces nerviosas pélvicas y pudendos S3 y S4, que influyen en el reflejo miccional [1]. SNM utiliza estimulación eléctrica esencialmente para recalibrar el marcapasos de la vejiga, que son los nervios sacros que inervan la musculatura del suelo pélvico y el tracto urinario inferior [1]. Otra teoría postula una entrada inhibidora directa a la vejiga, suprimiendo la hiperactividad de la vejiga y disminuyendo la espasticidad del suelo pélvico [1].
Eficacia y resultados
Numerosos estudios han demostrado la eficacia a corto y largo plazo de la SNM para los síntomas de VHA refractaria. En el caso de la incontinencia de urgencia, los estudios han demostrado mejoras significativas, y muchos pacientes experimentan una reducción de los síntomas del 50 % o más. Por ejemplo, un estudio informó una disminución en los episodios de incontinencia de una media de 8,8 por día a 2,3 por día en el seguimiento de 6 meses, junto con una reducción en el uso de toallas sanitarias [20]. Los estudios de seguimiento a largo plazo han corroborado estos hallazgos, observándose mejoras sostenidas incluso después de 5 años [21].
En cuanto a urgencia y frecuencia, SNM también ha mostrado beneficios considerables. Los pacientes a menudo experimentan una reducción significativa de las micciones diarias y un aumento en el volumen micción promedio. Por ejemplo, un estudio informó una disminución de una media de 17,7 micciones por día a 10,6 micciones por día después de 2 años, con el correspondiente aumento en el volumen miccional [11]. Estas mejoras se han observado en varias poblaciones de pacientes, incluidos aquellos con afecciones neurológicas subyacentes, lo que sugiere una amplia aplicabilidad de SNM [24].
Complicaciones y seguridad
Si bien la SNM es un tratamiento eficaz, no está exenta de posibles complicaciones. Los estudios indican una tasa de complicaciones de aproximadamente el 30% al 40% en los primeros 5 años, lo que a menudo requiere una intervención quirúrgica, como la revisión o extracción del dispositivo [1]. Los eventos adversos comunes incluyen dolor en el sitio del estimulador, dolor nuevo, sospecha de migración del cable, infección y descarga eléctrica transitoria [1]. El momento de estas complicaciones puede variar; el hematoma y la infección suelen ocurrir de forma aguda después de la cirugía, mientras que la migración del cable y el dolor relacionado con el modulador pueden manifestarse más tarde [1]. A pesar de estos riesgos, la SNM generalmente se considera segura y las investigaciones en curso tienen como objetivo identificar factores predictivos para obtener resultados exitosos y minimizar los eventos adversos [1].
Rentabilidad
El aspecto económico de SNM es una consideración importante debido al alto costo inicial de la cirugía y la implantación del dispositivo. Sin embargo, los estudios han explorado la rentabilidad a largo plazo de la SNM en comparación con otros tratamientos para la VH, como las inyecciones de toxina botulínica A y el tratamiento médico continuo. Si bien los costos iniciales de SNM pueden ser más altos, algunos análisis sugieren que puede ser más rentable a mediano y largo plazo debido a los beneficios sostenidos y la reducción de los gastos de tratamiento continuos [33] [34]. Por ejemplo, un estudio encontró que la SNM era rentable después de 3 años y más rentable que la toxina botulínica A a los 10 años, considerando tanto costos más bajos como mayor eficacia [33]. Estos hallazgos resaltan la importancia de considerar el impacto económico a largo plazo al evaluar las opciones de tratamiento para la VHA refractaria.
Conclusión
La neuromodulación sacra representa una opción terapéutica eficaz y bien establecida para las personas que padecen síntomas de vejiga hiperactiva refractaria. Al modular los nervios sacros, la SNM puede mejorar significativamente los síntomas de incontinencia urgente, frecuencia urinaria y urgencia, mejorando así la calidad de vida de los pacientes. Si bien existen complicaciones potenciales, los beneficios a largo plazo y la rentabilidad favorable en muchos casos hacen que la SNM sea una intervención valiosa para pacientes cuidadosamente seleccionados. La investigación continua sobre sus mecanismos, factores predictivos y resultados a largo plazo perfeccionará aún más su aplicación y optimizará la atención al paciente.
Referencias
[1] Sukhu, T., Kennelly, M. J. y Kurpad, R. (2016). Neuromodulación sacra en vejiga hiperactiva: una revisión y perspectivas actuales. *Investigaciones e informes en urología*, *8*, 193–199. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/) [2] Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M., Griffiths, D., Rosier, P., Ulmsten, U., ... & Wein, A. (2002). La estandarización de la terminología de la función del tracto urinario inferior: informe del Subcomité de Estandarización de la Sociedad Internacional de Continencia. *Neurourología y Urodinámica*, *21*(2), 167-178. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref2](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref2) [11] Siegel, SW, Catanzaro, F. y Rupel, E. (2005). Neuromodulación sacra para la incontinencia de urgencia intratable: ¿existen factores asociados con la curación? *Urología*, *66*(4), 746-750. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref11](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref11) [12] Tanagho, EA y Schmidt, RA (1988). Estimulación eléctrica en el manejo clínico de la vejiga neurogénica. *La Revista de Urología*, *140*(6), 1331-1339. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref12](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref12) [20] Latini, JM, Alipour, M. y Kreder, KJ (2006). Eficacia de la neuromodulación sacra para el tratamiento sintomático de la incontinencia urinaria de urgencia refractaria. *Urología*, *67*(3), 550-553. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref20](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref20) [21] van Kerrebroeck, P. E., van Voskuilen, A. C., Heesakkers, J. P., ... & Koldewijn, EL (2007). Resultados de la terapia de neuromodulación sacra para la disfunción de la micción urinaria: resultados de un estudio clínico prospectivo a nivel mundial. *The Journal of Urology*, *178*(5), 2029-2034. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref21](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref21) [24] Peters, K. M., Kandagatla, P., Killinger, K. A., Wolfert, C. y Boura, J. A. (2013). Resultados clínicos de la neuromodulación sacra en pacientes con afecciones neurológicas. *Urología*, *81*(4), 738-743. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref24](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref24) [33] Bertapelle, M. P., Vottero, M., Popolo, G. D., ... & Costantini, E. (2014). Neuromodulación sacra y toxina botulínica A para la vejiga hiperactiva idiopática refractaria: un análisis de costo-utilidad desde la perspectiva del sistema de salud italiano. *Revista Mundial de Urología*, *33*(8), 1109-1117. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref33](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref33) [34] Arlandis, S., Castro, D., Errando, C., ... & Salinas, J. (2011). Rentabilidad de la neuromodulación sacra en comparación con la neurotoxina botulínica a o el tratamiento médico continuo en la vejiga hiperactiva refractaria. *Valor en Salud*, *14*(2), 219-228. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref34](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref34)