¿Qué es la isquemia crítica de las extremidades (CLI)?
La isquemia crítica de las extremidades (CLI) representa la manifestación más grave de la enfermedad arterial periférica (EAP), una afección caracterizada por arterias estrechas que reducen el flujo sanguíneo a las extremidades, más comúnmente a las piernas. Esta etapa avanzada de la EAP es un problema de salud importante debido a su asociación con dolor intenso, heridas que no cicatrizan y un alto riesgo de amputación de extremidades, eventos cardiovasculares y mortalidad [1]. Comprender la CLI es crucial tanto para los profesionales de la salud como para el público en general, aunque este artículo tiene fines informativos únicamente y no constituye un consejo médico.
Definición de isquemia crítica de extremidades
Según el Consenso Intersociedad para el Manejo de la Enfermedad Arterial Periférica (TASC II), la CLI se define clínicamente por la presencia de dolor isquémico crónico en reposo, ulceración o gangrena que puede atribuirse a una enfermedad arterial oclusiva [1]. Este deterioro de la perfusión periférica suele ser un proceso crónico, que se desarrolla durante meses o años, influenciado por la edad, los factores predisponentes y los factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión, la dislipidemia, la enfermedad renal crónica, los estados de hipercoagulabilidad y la hiperhomocisteinemia [1].
El diagnóstico de CLI está respaldado por hallazgos objetivos del examen periférico. Estos incluyen un índice tobillo-brazo (ITB) inferior a 0,50, una presión sistólica en el dedo del pie inferior a 30 mmHg o una presión de oxígeno transcutáneo (TcPO2) inferior a 30 mmHg en presencia de dolor isquémico en reposo o heridas que no cicatrizan [1]. Es importante señalar que algunos pacientes, particularmente aquellos con diabetes y neuropatía periférica, pueden ser asintomáticos debido a la reducción de la percepción del dolor. En tales casos, la CLI se diagnostica en función de la presencia de ulceración o heridas que no cicatrizan junto con enfermedad arterial oclusiva [1].
Fisiopatología de la CLI
La CLI suele ser el resultado de una EAP multisegmentaria, lo que provoca un deterioro significativo del flujo sanguíneo en los tejidos periféricos. En ciertos escenarios, un gasto cardíaco comprometido puede exacerbar la perfusión periférica en pacientes con CLI. El suministro reducido de oxígeno y nutrientes a los tejidos periféricos puede provocar claudicación o dolor en reposo, aunque, como se mencionó, este síntoma clásico puede estar disminuido o ausente en individuos diabéticos con neuropatía. Los pacientes diabéticos con CLI con frecuencia presentan lesiones arteriales distales, que afectan específicamente a los vasos debajo de la rodilla (BTK), y los signos iniciales a menudo se presentan como ulceración, necrosis o gangrena [1].
Enfoques de diagnóstico para CLI
La detección de PAD y CLI implica un proceso de diagnóstico de varios pasos. Un enfoque integral comienza con la identificación de los factores de riesgo cardiovascular y la evaluación de los pulsos periféricos (femoral, poplíteo, dorsal del pie y arteria tibial posterior), aunque la presencia de pulsos no descarta por completo una posible isquemia [1].
Las evaluaciones de diagnóstico iniciales incluyen exámenes de primer nivel como ITB, índice dedo-brazo (TBI), TcPO2 y ecografía dúplex en color (EE. UU.). Un ITB inferior a 0,9 indica una reducción del flujo sanguíneo periférico, y valores inferiores a 0,4 indican isquemia grave. Por el contrario, un ITB superior a 1,3 puede sugerir calcificación arterial, que puede enmascarar la EAP. Los valores normales del ITB oscilan entre 0,9 y 1,3 [1]. Un TBI inferior a 0,50, combinado con hallazgos clínicos, es indicativo de CLI [1]. La TcPO2 es particularmente útil para evaluar el potencial de curación de heridas en pacientes diabéticos con úlceras en los pies; a menudo se recomienda la revascularización para aquellos con úlceras en los pies y una TcPO2 por debajo de 30 mmHg para facilitar la curación [1].
Los exámenes de segundo nivel, incluidas la resonancia magnética (MRI) y la tomografía computarizada (CT), sirven como estándares de oro para identificar lesiones arteriales. Estas técnicas de imagen proporcionan descripciones detalladas de estenosis u obstrucciones, guiando a los cirujanos vasculares o radiólogos intervencionistas en la planificación de procedimientos de revascularización [1]. Sin embargo, la resonancia magnética está contraindicada en pacientes con marcapasos, ciertos implantes metálicos o claustrofobia, y en aquellos con una tasa de filtración glomerular inferior a 30 ml/min debido al riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica [1]. La TC, si bien ofrece una evaluación clara del sistema arterial periférico, conlleva el riesgo de nefropatía inducida por contraste en pacientes con enfermedad renal crónica grave debido al uso de agentes de contraste yodados. En pacientes de alto riesgo con insuficiencia renal, el dióxido de carbono (CO2) se puede utilizar como agente de contraste alternativo seguro [1].
Principios generales de gestión de CLI
Los objetivos principales del tratamiento CLI son aliviar el dolor, promover la cicatrización de heridas, mejorar la función del paciente, prevenir la amputación de extremidades y reducir la mortalidad. La revascularización de las extremidades inferiores suele ser el tratamiento de primera línea para pacientes con CLI elegibles. En algunos casos complejos, los pacientes con múltiples comorbilidades o una baja probabilidad de revascularización exitosa pueden necesitar una amputación primaria. Al mismo tiempo, las intervenciones médicas son esenciales para el manejo del dolor, el control de los factores de riesgo cardiovascular y la optimización del control glucémico [1].
Consideraciones importantes (no consejos médicos)
El tratamiento de la isquemia crítica de las extremidades implica abordar los factores de riesgo subyacentes. Se recomienda encarecidamente dejar de fumar para mitigar la progresión de la EAP, reducir el riesgo de amputación y mejorar los resultados cardiovasculares generales [1]. El tratamiento de la dislipidemia, que a menudo incluye estatinas para reducir los niveles de LDL-C, es crucial para reducir los eventos cardiovasculares [1]. El control de la hipertensión, con valores objetivo de presión arterial, también es vital, con consideraciones específicas para los pacientes diabéticos [1]. Para las personas con diabetes, un control estricto de la glucemia es importante para reducir las complicaciones micro y macrovasculares y la progresión de la EAP [1]. La terapia antiplaquetaria, como la aspirina o el clopidogrel, está indicada para la prevención secundaria en pacientes con EAP y otras enfermedades cardiovasculares [1].
Es imperativo reiterar que la información proporcionada en este documento tiene fines educativos únicamente y no debe interpretarse como consejo médico. Los pacientes con síntomas de CLI deben consultar con un profesional de la salud calificado para diagnóstico y tratamiento.
Referencias
[1] Uccioli, L., Meloni, M., Izzo, V., Giurato, L., Merolla, S. y Gandini, R. (2018). Isquemia crítica de miembros: desafíos actuales y perspectivas de futuro. *Salud vascular y gestión de riesgos*, *14*, 63–74. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/)