Comprensión de las posibles complicaciones de EVAR y TEVAR
La reparación endovascular de aneurismas (EVAR) y la reparación endovascular de aneurismas torácicos (TEVAR) han revolucionado el tratamiento de los aneurismas aórticos, ofreciendo alternativas menos invasivas a la reparación quirúrgica abierta tradicional. Si bien estos procedimientos han mejorado significativamente los resultados de los pacientes, no están exentos de posibles complicaciones. Una comprensión integral de estos riesgos es crucial tanto para los profesionales médicos como para los pacientes que estén considerando estas intervenciones. Este artículo tiene como objetivo proporcionar una descripción académica de las posibles complicaciones asociadas con EVAR y TEVAR, basándose en la literatura médica actual.
Complicaciones de la reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR)
TEVAR, utilizado principalmente para los aneurismas de la aorta torácica, ha demostrado una morbilidad y mortalidad tempranas reducidas en comparación con la reparación quirúrgica abierta. Sin embargo, a pesar de los continuos avances en las técnicas y dispositivos endovasculares, persisten ciertas complicaciones [1]. Las complicaciones clave incluyen:
Isquemia de la médula espinal (SCI)
La isquemia de la médula espinal sigue siendo una preocupación importante después de TEVAR, con incidencias reportadas que oscilan entre el 2% y el 10% [1]. La fisiopatología implica un suministro sanguíneo colateral inadecuado a la médula espinal, a menudo debido a una disminución del flujo sanguíneo o ateroembolia de las placas aórticas a través de arterias segmentarias. Los factores de riesgo incluyen una cobertura aórtica extensa (especialmente >200 mm), cobertura de la arteria subclavia izquierda (ASI) o de la arteria hipogástrica y una duración prolongada del procedimiento [1]. Las estrategias para mitigar el riesgo de LME incluyen mantener una presión arterial media (PAM) elevada, una cobertura prudente del injerto y drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR) [1].
Apoplejía
El accidente cerebrovascular es otra complicación importante de TEVAR, con incidencias reportadas entre 1,2% y 8,2% [1]. Si bien TEVAR evita el riesgo de embolia asociado con el pinzamiento aórtico, la manipulación del arco aórtico enfermo y los grandes vasos con alambres y catéteres puede provocar una embolización. Los factores de riesgo incluyen disecciones aórticas agudas, carga aterosclerótica significativa en el arco aórtico, hipertensión y enfermedad cerebrovascular preexistente [1]. La revascularización preoperatoria de LSA y el uso de injertos fenestrados se están explorando como medidas preventivas [1].
Endofugas
Endoleaks are defined as persistent blood flow and pressurization within the excluded aortic segment after endograft placement [1]. Aunque la incidencia ha disminuido con los dispositivos modernos, las endofugas siguen siendo una complicación común. Se clasifican en varios tipos, cada uno con distintos mecanismos y estrategias de gestión [1]:
- **Tipo I:** Fallo de sellado en los sitios de unión del injerto (proximal o distal). Se trata de fugas de alta presión con mayor riesgo de rotura y que normalmente requieren intervención [1].
- **Tipo II:** Flujo retrógrado hacia el espacio periinjerto a través de vasos colaterales. Este es el tipo más común y a menudo se trata con observación, pero se necesita intervención si el aneurisma se expande [1].
- **Tipo III:** Fallo del dispositivo debido a disfunción del componente o desgarros del tejido del injerto. También se trata de fugas de alta presión que requieren intervención [1].
- **Tipo IV:** Paso de la sangre a través de la porosidad del injerto. Este tipo se ha vuelto muy poco común con materiales de injerto avanzados [1].
- **Tipo V (endotensión):** Expansión continua del saco aneurismático sin fuga demostrable. El tratamiento a menudo implica observación o reparación abierta si la expansión persiste [1].
Colapso del endoinjerto
El colapso del endoinjerto es una complicación rara pero grave, a menudo asociada con el uso no indicado en la etiqueta en pacientes traumatizados o con un sobredimensionamiento excesivo del injerto [1]. Puede provocar una morbilidad y mortalidad significativas, lo que a menudo requiere una reintervención urgente [1].
Lesiones por acceso vascular y colocación del dispositivo
Estas complicaciones surgen de la inserción y manipulación de dispositivos, particularmente en pacientes con enfermedad vascular periférica o vasos tortuosos. Las complicaciones tempranas incluyen disección arterial, rotura de la arteria ilíaca, perforación arterial y tromboembolia distal [1]. Las complicaciones tardías pueden incluir isquemia de las extremidades inferiores [1].
Insuficiencia renal
La lesión renal aguda (IRA) es una complicación común después de TEVAR, con tasas de incidencia que varían ampliamente (1% a 34%) debido a diferentes definiciones [1]. Los factores de riesgo incluyen hipertensión preexistente e insuficiencia renal crónica, así como el uso de medios de contraste yodados durante el procedimiento [1].
Complicaciones de la reparación endovascular de un aneurisma (EVAR)
EVAR, utilizado principalmente para aneurismas aórticos abdominales, también se asocia con una variedad de complicaciones, algunas de las cuales se superponen con TEVAR, mientras que otras son específicas de la anatomía abdominal [2].
Endofugas
Al igual que TEVAR, las endofugas son la complicación más frecuente después de EVAR [2]. Los principios de clasificación y gestión son en gran medida los mismos que los descritos para TEVAR, siendo las endofugas de tipo II las más comunes [2].
Nefropatía por contraste
La nefropatía inducida por contraste, que conduce a insuficiencia renal aguda, ocurre en aproximadamente el 6,7 % de los casos de EVAR [2]. Esto se debe principalmente al uso de medio de contraste yodado durante el procedimiento. Las estrategias preventivas incluyen una hidratación preoperatoria adecuada y, en algunos casos, el uso de dióxido de carbono como agente de contraste alternativo [2].
Complicaciones isquémicas
Las complicaciones isquémicas inmediatamente después de la EVAR pueden deberse a la formación de coágulos o a la embolización en las ramas laterales de la aorta, o a la cobertura inadvertida de estas ramas con la endoprótesis cubierta [2]. Estos pueden incluir:
- **Isquemia colónica:** Ocurre en 1% a 3% de los casos, con una alta tasa de mortalidad. El mecanismo a menudo implica microémbolos de depósitos trombóticos o ateroma desprendido durante el despliegue del injerto [2].
- **Isquemia de la médula espinal:** Si bien es poco común después de una EVAR para aneurismas aórticos abdominales (incidencia del 0,21 %), puede ocurrir debido a una embolización ateromatosa y a la interrupción de la circulación colateral de las arterias lumbares e ilíacas internas [2].
- **Oclusión de la arteria renal:** La cobertura inadvertida de una o ambas arterias renales puede ocurrir en menos del 5% de los casos, lo que podría provocar disfunción renal [2].
Complicaciones quirúrgicas
Las complicaciones locales de la herida en el sitio de acceso a la ingle, como hematoma, infección o linfocele, ocurren entre el 1% y el 10% de los casos [2]. Las lesiones de las arterias de acceso, incluidas trombosis, disección o formación de pseudoaneurismas, pueden ocurrir hasta en un 3% de los procedimientos EVAR, a menudo relacionadas con los grandes sistemas de catéteres utilizados y con enfermedades vasculares preexistentes [2].
Conclusión
Tanto EVAR como TEVAR representan avances significativos en el tratamiento de los aneurismas aórticos y ofrecen opciones menos invasivas con mejores resultados tempranos. Sin embargo, una comprensión profunda de sus posibles complicaciones es esencial para un tratamiento eficaz del paciente. Estas complicaciones, que van desde endofugas y eventos isquémicos hasta lesiones en el sitio de acceso y disfunción renal, requieren una selección cuidadosa de los pacientes, una técnica de procedimiento meticulosa y una vigilancia posoperatoria atenta. La investigación continua y la innovación tecnológica tienen como objetivo minimizar aún más estos riesgos y mejorar la durabilidad y seguridad a largo plazo de la reparación endovascular de la aorta.
Referencias
[1] Chen, S. W., Lee, K. B., Napolitano, M. A., Murillo-Berlioz, A. E., Sattah, A. P., Sarin, S. y Trachiotis, G. (2020). Complicaciones y manejo de la reparación endovascular de la aorta torácica. *Aorta (Stamford)*, *8*(3), 49–58. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/)
[2] Maleux, G., Koolen, M. y Heye, S. (2009). Complicaciones después de la reparación endovascular de un aneurisma. *Seminarios de Radiología Intervencionista*, *26*(1), 3–9. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/)