Comprensión de las indicaciones de la trombólisis sistémica en la embolia pulmonar
La embolia pulmonar (EP) representa un desafío cardiovascular importante, caracterizado por la obstrucción de las arterias pulmonares por trombos, típicamente originados en trombosis venosas profundas. La presentación clínica de la EP es muy variable y abarca desde casos asintomáticos hasta colapso hemodinámico potencialmente mortal. El tratamiento eficaz depende de una estratificación precisa del riesgo, que guía las decisiones terapéuticas, incluido el uso potencial de la trombólisis sistémica [1].
Clasificación de la embolia pulmonar
La EP se clasifica en términos generales en tres categorías según la estabilidad hemodinámica del paciente y el riesgo de resultados adversos:
- **EP masiva (de alto riesgo):** Definida por hipotensión sostenida (presión arterial sistólica < 90 mm Hg durante >15 minutos), la presencia de shock o bradicardia profunda persistente. Los pacientes de esta categoría tienen un alto riesgo de mortalidad temprana [1, 2].
- **EP submasiva (riesgo intermedio):** Caracterizada por disfunción ventricular derecha (DVR) y/o necrosis miocárdica (indicada por biomarcadores elevados como troponina o péptido natriurético tipo B) en ausencia de hipotensión persistente o shock. Estos pacientes tienen un riesgo elevado de sufrir resultados adversos en comparación con la EP de bajo riesgo [1, 2].
- **EP de bajo riesgo:** Pacientes que están hemodinámicamente estables y no presentan signos de RVD o necrosis miocárdica [1].
Enfoque de tratamiento general para la embolia pulmonar
La piedra angular del tratamiento de la EP para todos los niveles de riesgo es la anticoagulación, cuyo objetivo es prevenir una mayor formación de coágulos y reducir el riesgo de recurrencia. El tratamiento farmacológico inicial suele incluir heparina no fraccionada intravenosa, heparina subcutánea de bajo peso molecular o fondaparinux. Después de la estabilización, los pacientes generalmente pasan a recibir antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales específicos para el tratamiento a largo plazo [1].
Mecanismo de trombólisis sistémica
Los agentes trombolíticos sistémicos actúan convirtiendo el plasminógeno nativo en plasmina, una enzima que hidroliza la fibrina dentro de los trombos, lo que lleva a la lisis del coágulo. Los agentes más utilizados incluyen estreptoquinasa, uroquinasa y alteplasa. Los agentes específicos de fibrina más nuevos, como la tenecteplasa y la reteplasa, si bien están aprobados para los síndromes coronarios agudos, también se han evaluado en la EP aguda debido a sus vidas medias más largas y sus capacidades de administración en bolo [1].
Indicaciones de trombólisis sistémica en EP masiva
Para los pacientes que presentan EP masiva (de alto riesgo), la trombólisis sistémica es una opción de tratamiento fundamental. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y del Colegio Americano de Médicos del Tórax (CHEST) recomiendan firmemente la trombólisis sistémica para estos pacientes, siempre que no existan contraindicaciones absolutas. El objetivo principal en la EP masiva es restaurar rápidamente el flujo sanguíneo pulmonar, aliviar la tensión ventricular derecha y mejorar la estabilidad hemodinámica, reduciendo así la mortalidad [1, 3].
Los trombolíticos son más eficaces cuando se administran dentro de las 48 horas posteriores a la aparición de los síntomas, aunque aún se pueden observar beneficios hasta 14 días. En los casos en que los pacientes con EP masiva permanecen hipotensos a pesar del tratamiento trombolítico inicial, o si la trombólisis está contraindicada, se puede considerar la trombectomía mecánica o la embolectomía quirúrgica como estrategias de reperfusión alternativas [1].
El papel de la trombólisis sistémica en la EP submasiva
El uso de trombólisis sistémica en la EP submasiva (riesgo intermedio) es más controvertido y requiere una evaluación cuidadosa de la relación riesgo-beneficio. Si bien la trombólisis puede conducir a una rápida mejora de la presión de la arteria pulmonar, la disfunción del ventrículo derecho y la hemodinámica general, también conlleva un riesgo significativo de hemorragia grave, incluida la hemorragia intracraneal [2, 4].
Los ensayos controlados aleatorios, como el ensayo PEITHO, han demostrado que, si bien la trombólisis sistémica en la EP de riesgo intermedio puede reducir la incidencia de descompensación hemodinámica, no reduce significativamente la mortalidad por todas las causas a los 7 o 30 días. Además, estos ensayos informan consistentemente tasas más altas de hemorragia grave en el grupo de trombólisis [2, 4].
En consecuencia, las directrices actuales generalmente no recomiendan el uso rutinario de trombólisis sistémica para todos los pacientes con EP de riesgo intermedio. En cambio, se recomienda un enfoque altamente individualizado, considerando factores como la edad del paciente (el riesgo de hemorragia aumenta con la edad, especialmente a partir de los 75 años), el perfil de riesgo de hemorragia y la gravedad de la disfunción del ventrículo derecho. En casos de deterioro clínico en pacientes con EP de riesgo intermedio-alto, se recomienda la terapia de reperfusión de rescate, que puede incluir trombólisis sistémica, trombólisis dirigida por catéter o embolectomía quirúrgica [2].
Algunas estrategias potenciales para mitigar los riesgos de hemorragia en la EP submasiva incluyen trombólisis en dosis reducidas o el uso de intervenciones con catéter, que pueden administrar agentes trombolíticos directamente al coágulo, reduciendo potencialmente la exposición sistémica y las complicaciones asociadas [2].
Contraindicaciones de la trombólisis sistémica
Dados los riesgos inherentes, en particular el sangrado, es fundamental realizar una evaluación exhaustiva de las contraindicaciones antes de administrar la trombólisis sistémica. Las contraindicaciones suelen clasificarse como absolutas o relativas:
**Contraindicaciones absolutas** [1]:
- Sangrado activo e incontrolable
- Hemorragia intracraneal previa
- Enfermedad intracraneal estructural conocida (p. ej., malformación arteriovenosa, tumor)
- Accidente cerebrovascular isquémico en los últimos tres meses
- Cirugía cerebral o de columna reciente
- Traumatismo craneoencefálico reciente con fractura o lesión cerebral
- Diátesis hemorrágica
**Contraindicaciones relativas** [1]:
- Presión arterial sistólica > 180 mm Hg o presión arterial diastólica > 100 mm Hg
- Sangrado reciente (p. ej., gastrointestinal o genitourinario)
- Cirugía mayor reciente o procedimiento invasivo
- Actus isquémico hace más de tres meses
- Anticoagulación con INR elevado
- Reanimación cardiopulmonar traumática
- Pericarditis o líquido pericárdico
- Retinopatía diabética
- Embarazo
- Edad > 75 años
- Bajo peso corporal (< 60 kg)
- Género femenino
- Etnia afroamericana
Es fundamental que los médicos sopesen estas contraindicaciones frente a los posibles beneficios de la trombólisis caso por caso, especialmente en situaciones que ponen en peligro la vida donde los beneficios pueden superar incluso las contraindicaciones relativas [1].
Conclusión
La trombólisis sistémica sigue siendo una opción terapéutica vital para pacientes con embolia pulmonar masiva (de alto riesgo), donde sus beneficios para restaurar rápidamente la estabilidad hemodinámica y reducir la mortalidad generalmente superan los riesgos. Para la EP submasiva (riesgo intermedio), la decisión de administrar trombólisis sistémica tiene más matices y requiere una selección cuidadosa de los pacientes y una evaluación exhaustiva de los riesgos de hemorragia individuales versus los beneficios potenciales. El panorama cambiante del tratamiento de la EP continúa explorando estrategias para optimizar los resultados y al mismo tiempo minimizar las complicaciones, incluido el desarrollo de regímenes de dosis reducidas e intervenciones avanzadas basadas en catéteres. Esta información es sólo para fines académicos y no debe considerarse consejo médico.
Referencias
[1] Martin, C., Sobolewski, K., Bridgeman, P. y Boutsikaris, D. (2016). Trombólisis sistémica para la embolia pulmonar: una revisión. *P & T: una revista revisada por pares para la gestión de formularios*, *41*(12), 770–775. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5132419/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5132419/) [2] Balakrishna, A. M., Reddi, V., Belford, P. M., Alvarez, M., Jaber, W. A., Zhao, D. X., & Vallabhajosyula, S. (2022). Embolia pulmonar de riesgo intermedio: una revisión del diagnóstico, estratificación y manejo del riesgo contemporáneo. *Medicina (Kaunas, Lituania)*, *58*(9), 1186. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9504600/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9504600/) [3] Guía AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN para la evaluación y tratamiento de la embolia pulmonar aguda en adultos. (2026). *Circulación*. [https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.00000000000001415) [4] Rozenbaum, Z. (2024). Revisión de la trombólisis sistémica en la embolia pulmonar aguda. *JACC: Anticipos*, *3*(5). [https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacadv.2024.100923](https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacadv.2024.100923)