Что такое критическая ишемия конечностей (КИК)?
Критическая ишемия конечностей (КИК) представляет собой наиболее тяжелое проявление заболевания периферических артерий (ЗПА), состояния, характеризующегося сужением артерий, снижающим приток крови к конечностям, чаще всего к ногам. Эта поздняя стадия ЗПА представляет собой серьезную проблему для здоровья из-за ее связи с сильной болью, незаживающими ранами и высоким риском ампутации конечностей, сердечно-сосудистых событий и смертности [1]. Понимание CLI имеет решающее значение как для медицинских работников, так и для общественности, хотя эта статья предназначена только для информационных целей и не является медицинской рекомендацией.
Определение критической ишемии конечностей
Согласно Межобщественному консенсусу по лечению заболеваний периферических артерий (TASC II), КИК клинически определяется наличием хронической ишемической боли в покое, изъязвлений или гангрены, которые могут быть связаны с артериальной окклюзионной болезнью [1]. Это нарушение периферической перфузии обычно представляет собой хронический процесс, развивающийся в течение месяцев или лет под влиянием возраста, предрасполагающих факторов и сердечно-сосудистых факторов риска, таких как курение, диабет, гипертония, дислипидемия, хроническое заболевание почек, гиперкоагуляционные состояния и гипергомоцистеинемия [1].
Диагноз КИК подтверждается данными объективного периферического обследования. К ним относятся лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,50, систолическое давление в пальцах ног ниже 30 мм рт. ст. или чрескожное давление кислорода (TcPO2) менее 30 мм рт. ст. при наличии ишемической боли в покое или незаживающих ран [1]. Важно отметить, что у некоторых пациентов, особенно с диабетом и периферической нейропатией, симптомы могут отсутствовать из-за снижения восприятия боли. В таких случаях КИК диагностируют на основании наличия изъязвлений или незаживающих ран в сочетании с артериальной окклюзионной болезнью [1].
Патофизиология КИ
CLI обычно возникает в результате мультисегментарного ЗПА, что приводит к значительному нарушению кровотока в периферических тканях. В определенных сценариях снижение сердечного выброса может усугубить периферическую перфузию у пациентов с КИНК. Снижение поступления кислорода и питательных веществ в периферические ткани может привести к хромоте или болям в покое, хотя, как уже упоминалось, этот классический симптом может быть уменьшен или отсутствовать у больных диабетом с нейропатией. У пациентов с диабетом CLI часто наблюдаются поражения дистальных артерий, особенно с поражением сосудов ниже колена (BTK), причем начальные признаки часто проявляются в виде изъязвлений, некроза или гангрены [1].
Диагностические подходы для CLI
Обнаружение PAD и CLI включает в себя многоэтапный диагностический процесс. Комплексный подход начинается с выявления сердечно-сосудистых факторов риска и оценки периферической пульсации (бедренной, подколенной, тыльной мышцы стопы и задней большеберцовой артерии), хотя наличие пульсации не исключает полностью потенциальную ишемию [1].
Первоначальная диагностическая оценка включает обследования первого уровня, такие как ЛПИ, пальцево-плечевой индекс (ТБИ), TcPO2 и цветное ультразвуковое исследование (УЗИ). ЛПИ ниже 0,9 указывает на снижение периферического кровотока, а значения ниже 0,4 указывают на тяжелую ишемию. И наоборот, ЛПИ более 1,3 может указывать на артериальную кальцификацию, которая может маскировать ЗПА. Нормальные значения ЛПИ колеблются от 0,9 до 1,3 [1]. ЧМТ менее 0,50 в сочетании с клиническими данными указывает на КИНК [1]. TcPO2 особенно полезен для оценки потенциала заживления ран у пациентов с диабетом и язвами стоп. При этом пациентам с язвами стопы часто рекомендуется реваскуляризация, а TcPO2 ниже 30 мм рт. ст. для облегчения заживления [1].
Обследования второго уровня, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ), служат золотым стандартом для выявления поражений артерий. Эти методы визуализации дают подробное описание стенозов или обструкций, помогая сосудистым хирургам или интервенционным радиологам планировать процедуры реваскуляризации [1]. Однако МРТ противопоказана пациентам с кардиостимуляторами, некоторыми металлическими имплантатами или клаустрофобией, а также пациентам со скоростью клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин из-за риска нефрогенного системного фиброза [1]. КТ, хотя и обеспечивает четкую оценку периферической артериальной системы, несет в себе риск контраст-индуцированной нефропатии у пациентов с тяжелым хроническим заболеванием почек из-за использования йодсодержащих контрастных веществ. У пациентов высокого риска с нарушением функции почек углекислый газ (CO2) может использоваться в качестве безопасного альтернативного контрастного вещества [1].
Общие принципы управления через интерфейс командной строки
Основными целями лечения КИНК являются облегчение боли, ускорение заживления ран, улучшение функций пациента, предотвращение ампутации конечностей и снижение смертности. Реваскуляризация нижних конечностей обычно является лечением первой линии для соответствующих пациентов с КИНК. В некоторых сложных случаях пациентам с множественными сопутствующими заболеваниями или низкой вероятностью успешной реваскуляризации может потребоваться первичная ампутация. В то же время медицинские вмешательства необходимы для облегчения боли, контроля сердечно-сосудистых факторов риска и оптимизации гликемического контроля [1].
Важные соображения (не медицинские советы)
Лечение критической ишемии конечностей включает устранение основных факторов риска. Настоятельно рекомендуется отказаться от курения, чтобы смягчить прогрессирование ЗПА, снизить риск ампутации и улучшить общие сердечно-сосудистые исходы [1]. Лечение дислипидемии, часто с использованием статинов для снижения уровня холестерина ЛПНП, имеет решающее значение для снижения сердечно-сосудистых событий [1]. Контроль артериальной гипертензии с целевыми значениями артериального давления также имеет жизненно важное значение, с особым вниманием к пациентам с диабетом [1]. Для людей с диабетом строгий гликемический контроль важен для уменьшения микро- и макрососудистых осложнений и прогрессирования ЗПА [1]. Антиагрегантная терапия, такая как аспирин или клопидогрель, показана для вторичной профилактики у пациентов с ЗПА и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями [1].
Необходимо еще раз подчеркнуть, что информация, представленная здесь, предназначена только для образовательных целей и не должна интерпретироваться как медицинский совет. Пациентам с симптомами КИК следует проконсультироваться с квалифицированным медицинским работником для диагностики и лечения.
Ссылки
[1] Уччоли Л., Мелони М., Иззо В., Джурато Л., Меролла С. и Гандини Р. (2018). Критическая ишемия конечностей: текущие проблемы и перспективы на будущее. *Сосудистое здоровье и управление рисками*, *14*, 63–74. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/)