Достижения в области ишемической болезни сердца и кардиохирургических вмешательств: что нового в 2025 году
**Отказ от ответственности:** Эта статья предназначена только для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником по любым проблемам со здоровьем или перед принятием каких-либо решений, касающихся вашего здоровья или лечения.
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается серьезной глобальной проблемой здравоохранения, на которую приходится значительная часть смертности во всем мире. Только в 2023 году ИБС стали причиной более 19,2 миллионов смертей, что составляет каждый третий смертельный случай в мире [1]. Несмотря на постоянный прогресс в диагностических и терапевтических стратегиях, постоянное бремя ИБС, особенно в условиях ограниченных ресурсов, подчеркивает постоянную потребность в инновациях. За последнее десятилетие произошел решающий сдвиг в понимании и лечении ИБС: от акцента на «уязвимом поражении» к более целостной концепции «уязвимого пациента» [2]. Этот сдвиг парадигмы признает, что системные факторы риска и субклиническое бремя заболевания часто предрасполагают людей к острым коронарным событиям, независимо от тяжести отдельного поражения.
Значительные клинические исследования, такие как FAME 2, ORBITA и ISCHEMIA, сыграли важную роль в переосмыслении роли реваскуляризации при стабильной ИБС. Эти исследования в совокупности продемонстрировали, что первоначальная стратегия оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) может дать сопоставимые долгосрочные результаты с инвазивной стратегией у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, особенно в отношении предотвращения смерти и инфаркта миокарда [3,4,5,6,7]. Исследование ORBITA-2 также подчеркнуло, что, хотя чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) значительно улучшает симптомы стенокардии и качество жизни, решение о вмешательстве должно быть тщательно взвешено с преимуществами интенсивного фармакологического лечения [8]. Этот детальный подход дополнительно подтверждается исследованиями в конкретных группах высокого риска, такими как исследование SENIOR-RITA, которое показало, что рутинная инвазивная стратегия не приводит к значительному снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний или инфаркта миокарда по сравнению с консервативной стратегией у пожилых пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) [9].
Понимание того, что значительная часть острых коронарных синдромов возникает из-за бляшек, которые не были сильно стенотическими (сужение просвета <50%), подчеркивает важность выявления и стабилизации уязвимых бляшек и контроля системного риска [2]. В настоящее время атеросклероз признан хроническим системным воспалительным заболеванием, вызванным кумулятивным воздействием атерогенных липопротеинов и других факторов риска. Следовательно, современный подход к ИБС делает упор на комплексный контроль факторов риска, включая агрессивное снижение уровня липидов, контроль артериального давления и использование новых агентов, таких как ингибиторы SGLT2 и агонисты рецептора GLP-1, в качестве краеугольного камня лечения [10,11].
В этом сообщении блога будут рассмотрены самые последние разработки в области лечения ИБС с упором на три основные области: достижения в диагностике, прогресс в интервенционной кардиологии и прорывы в фармакологическом лечении, с особым упором на инновации, которые появятся в 2025 году. Несмотря на эти достижения, сохраняются серьезные проблемы, такие как необходимость в проверенных биомаркерах и методах визуализации для выявления уязвимых атером до появления симптомов [1].
Инновации в диагностике
Продвинутые методы обработки изображений
КТ-ангиография высокого разрешения для раннего обнаружения бляшек
Коронарная компьютерная томография, коронарная ангиография (CTCA) высокого разрешения, выполняемая с помощью мультидетекторных компьютерных томографов, позволяет получить детальную визуализацию сердца и коронарных артерий. Он признан инструментом класса 1 и уровня доказательности А для выявления ИБС [12]. Несмотря на то, что он эффективен для определения коронарного кальция, бляшек и стеноза, его трудоемкий характер и зависимость от высококвалифицированных экспертов для интерпретации изображений могут ограничивать доступность [13]. Однако достижения в области искусственного интеллекта (ИИ), особенно глубокого обучения, трансформируют CTCA, ускоряя анализ, обнаруживая особенности бляшек высокого риска и обеспечивая точную стратификацию рисков. ИИ также поддерживает продольные исследования прогрессирования бляшек и эффективности лечения, тем самым продвигая персонализированное лечение ИБС и обещая улучшение раннего выявления, диагностики и результатов лечения пациентов [14].
Перикоронарная жировая ткань (PCAT)
Перикоронарная жировая ткань (ПКАТ), жир, окружающий коронарные сосуды, все чаще признается благодаря своей уникальной связи с атеросклерозом и сердечно-сосудистыми факторами риска [15]. Новые данные подчеркивают его диагностический потенциал с помощью двух ключевых показателей: индекса поглощения жира (FAI) и объема PCAT. FAI, полученный из CTCA, служит неинвазивным биомаркером коронарного воспаления, поскольку сосудистое воспаление изменяет состав адипоцитов, увеличивая содержание воды и смещая затухание CT. Повышенный FAI отражает подавление адипогенеза и снижение содержания липидов, тогда как PCAT может также действовать как локальный источник окисленных ЛПНП, способствуя прогрессированию бляшек. Кроме того, увеличенный объем PCAT тесно коррелирует с наличием коронарных бляшек, независимо от ИМТ и других факторов риска, что делает его более специфичным маркером, чем другие жировые отложения [15]. Понимание различий в объеме FAI и PCAT дает ценную информацию для диагностики ИБС и стратификации риска. Будущие исследования направлены на подтверждение PCAT как прогностического маркера и изучение того, могут ли методы лечения, направленные на PCAT, улучшить результаты лечения пациентов с ИБС [16].
Неинвазивный фракционный резерв кровотока (FFR-CT) для оценки кровотока
FFR-CT — это метод вычислительной постобработки, применяемый к стандартным изображениям КТ (CTCA). Он использует искусственный интеллект и вычислительную гидродинамику (CFD) для анализа гемодинамических параметров, помогая идентифицировать коронарные поражения, вызывающие ишемию. В отличие от традиционной CTCA, которая предоставляет только анатомические детали, FFR-CT добавляет функциональную перспективу, повышая точность диагностики. Комбинируя FFR-CT с оценкой бляшек, врачи могут лучше стратифицировать риск для пациентов и принимать обоснованные решения о лечении [17,18,19,20]. FFR-CT может эффективно свести к минимуму ненужные инвазивные процедуры, уменьшая потенциальные осложнения. Лица со значениями FFR-CT, превышающими 0,80, обычно демонстрируют результаты, аналогичные тем, у которых нет серьезной ишемической болезни сердца. Интеграция FFR-CT в диагностические рабочие процессы также способствует снижению расходов на здравоохранение, в первую очередь за счет уменьшения необходимости в инвазивной ангиографии [17,21].
Инвазивная функциональная оценка тяжести эпикардиального стеноза
Функциональная оценка тяжести эпикардиального стеноза стала центральной в определении коронарной реваскуляризации, особенно когда ангиографические оценки неубедительны [20]. Данные знаковых исследований, таких как FAME 1 и 2, DEFINE-FLAIR, iFR-SWEDEHEART, R3F и RIPCORD, демонстрируют, что индексы с использованием проволоки, такие как фракционный резерв кровотока (FFR) и мгновенное безволновое соотношение (iFR), повышают точность диагностики по сравнению с одной лишь ангиографией. Это подчеркивает плохую корреляцию между тяжестью зрительного стеноза и гемодинамической значимостью. Промежуточные поражения (40–90% нелевых основных стенозов, 40–70% левых основных) часто демонстрируют дискордантность, при этом значительная часть умеренных стенозов оказывается функционально значимыми, а некоторые тяжелые стенозы — нет [7,23,24,25,26,27]. Хотя споры относительно долгосрочных результатов продолжаются, метаанализы сообщают о небольшом превышении смертности от всех причин при iFR по сравнению с FFR, хотя оба индекса кажутся одинаково безопасными для принятия решений об отсрочке лечения. Систематическая FFR при многососудистом заболевании не улучшила результаты, что усиливает ее роль как селективного инструмента для промежуточных поражений, а не рутинного применения [23].
Внутрисосудистая визуализация для обнаружения уязвимых бляшек
Методы внутрисосудистой визуализации, такие как внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическая когерентная томография (ОКТ), произвели революцию в идентификации и характеристике уязвимых бляшек, важнейшего элемента патогенеза острых коронарных синдромов (ОКС). Эти бляшки, особенно фиброатеромы с тонкой шляпкой, связаны с высоким риском разрыва, тромбоза и последующего инфаркта миокарда. Точное обнаружение этих поражений имеет важное значение для стратификации риска пациентов и для разработки индивидуальных интервенционных стратегий [28,29].
ВУЗИ использует высокочастотные ультразвуковые волны для визуализации архитектуры сосудистой стенки и морфологии бляшек. Его глубокое проникновение в ткани (около 10 мм) позволяет провести комплексную оценку общего количества бляшек и ремоделирования сосудов. ВСУЗИ эффективно выявляет позитивное ремоделирование и крупные некротические ядра внутри бляшек. Однако его умеренное разрешение (около 100 мкм) ограничивает детальную визуализацию тонких фиброзных капсул и микроструктурных особенностей, таких как инфильтрация макрофагов или микрокальцификации [29,30].
Напротив, в ОКТ используется ближний инфракрасный свет для получения изображений поперечного сечения со значительно более высоким разрешением (10–20 мкм). Такое превосходное разрешение позволяет точно выявлять тонкопочечные фиброатеромы и идентифицировать ключевые микроструктурные особенности, включая инфильтрацию макрофагов, микроканалы и микрокальцификации. ОКТ также полезна для оценки положения стента и неоинтимального покрытия после ЧКВ. Его основным ограничением является малая глубина проникновения (1–2 мм), ограничивающая визуализацию более глубоких компонентов бляшки. Кроме того, ОКТ-визуализация обычно требует введения контрастного вещества, что может быть противопоказано пациентам со значительным нарушением функции почек [30,31].
Клинически ВСУЗИ и ОКТ имеют разные и дополняющие друг друга профили. ВСУЗИ обеспечивает превосходную оценку ремоделирования сосудов и общей нагрузки на бляшки, а ОКТ превосходно определяет толщину фиброзной капсулы и детали микроструктуры. Например, идентификация фиброатером с тонкой шляпкой (TCFA) очень надежна с помощью ОКТ, но плоха с помощью ВСУЗИ. И наоборот, IVUS предлагает хорошую оценку ядер, богатых липидами, особенно в сочетании со спектроскопией ближнего инфракрасного диапазона (NIRS), в то время как неглубокое проникновение ОКТ ограничивает оценку крупных некротических ядер. Инфильтрация макрофагов выявляется при ОКТ, но не достоверно при ВСУЗИ [32]. Комбинированное использование ВСУЗИ и ОКТ, иногда в сочетании с NIRS, может обеспечить более полную характеристику бляшек за счет объединения глубины проникновения ВСУЗИ с деталями ОКТ с высоким разрешением [28,32].
Биомаркеры
Высокочувствительные тесты на тропонин для раннего выявления повреждения миокарда
Высокочувствительный анализ сердечного тропонина (hs-cTn) произвел революцию в раннем выявлении повреждений миокарда, особенно в диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ). Эти анализы позволяют измерять очень низкие концентрации сердечных тропонинов, что позволяет идентифицировать незначительные повреждения миокарда, ранее не обнаруживаемые с помощью обычных анализов [33]. Появление hs-cTn улучшило как диагностические, так и аналитические возможности, позволив определять концентрации тропонина у значительной части бессимптомных здоровых людей. Эта возможность открыла новые возможности для стратификации сердечно-сосудистого риска среди населения в целом. Накопленные данные показывают, что hs-cTn не только предсказывает будущие сердечно-сосудистые события, но также реагирует на профилактические фармакологические вмешательства и изменения образа жизни, отслеживает параллельно с модификацией риска и обеспечивает дополнительную прогностическую ценность при интеграции с установленными маркерами риска [34].
Интерлейкин-6 (IL-6)
Интерлейкин-6 (IL-6) — это провоспалительный цитокин, играющий решающую роль в иммунном ответе и воспалении. Он участвует в активации белков острой фазы, таких как С-реактивный белок (СРБ), и способствует эндотелиальной дисфункции, что является критическим этапом развития атеросклероза [35]. Повышенные уровни IL-6 постоянно связаны с повышенным сердечно-сосудистым риском, включая более высокие показатели инфаркта миокарда, инсульта и сердечной недостаточности [35]. Взаимосвязь между IL-6 и тяжестью ИБС была изучена посредством ангиографических оценок, показавших, что более высокие концентрации IL-6 связаны с большей тяжестью заболевания [36]. Несмотря на широкое изучение, IL-6 по-прежнему в основном ограничивается научными исследованиями и с ограниченным применением в рутинной клинической практике, в отличие от hs-cTn, который клинически эффективен [35].
Липопротеин [Lp(a)]
Липопротеин(а) или Лп(а) представляет собой вариант липопротеина, состоящий из ЛПНП-подобной частицы, прикрепленной к аполипопротеину(а). Лп(а) является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ИБС, уровни которого в первую очередь определяются генетикой и остаются относительно стабильными на протяжении всей жизни [37,38]. Лп(а) способствует атерогенезу посредством таких механизмов, как ингибирование фибринолиза, усиление эндотелиальной дисфункции и увеличение отложения холестерина в стенках артерий. Повышенные уровни Лп(а) связаны с повышенным риском развития ИБС, особенно у лиц с семейным анамнезом преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний [37,39,40]. Накопление данных делает IL-6 и Lp(a) ключевыми биомаркерами в прогнозировании прогрессирования ИБС. Их измерение может уточнить стратификацию риска и обеспечить персонализированные терапевтические стратегии, особенно у пациентов с заметно повышенным уровнем холестерина, у молодых людей с риском преждевременного заболевания или у тех, кто требует более интенсивного вмешательства. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения их механистической роли и информации для разработки таргетной терапии, направленной на смягчение их проатерогенных эффектов [39].
Высокочувствительный С-реактивный белок
Высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ) признан остаточным фактором риска при ИБС, отражающим системную воспалительную нагрузку, которая способствует дестабилизации бляшек. Помимо эпидемиологической связи с рецидивирующими сердечными событиями, вчСРБ обеспечивает биологическое понимание механизмов уязвимости бляшек. Повышенные уровни вчСРБ связаны с эндотелиальной дисфункцией, инфильтрацией макрофагов и деградацией матрикса, что способствует образованию тонких фиброатером и слоистых бляшек. Эти процессы подчеркивают, что hsCRP не просто является маркером риска, но и суррогатом воспалительных путей, вызывающих неблагоприятное ремоделирование коронарных сосудов [41,42].
Достижения в области интервенционной кардиологии при ишемической болезни сердца
Эволюция интервенционной кардиологии значительно улучшила лечение ИБС. В этом разделе основное внимание уделяется баллонам с лекарственным покрытием (DCB), стентам с лекарственным покрытием (DES) и роботизированному чрескожному коронарному вмешательству (PCI), которые решают сложные клинические проблемы и улучшают результаты, обеспечивая точность, безопасность и снижение частоты осложнений [43].
Воздушные шары с лекарственным покрытием в управлении САПР
DCB являются многообещающим методом лечения ИБС, обеспечивая целенаправленное фармакологическое вмешательство без установки постоянного сосудистого каркаса. Первоначально разработанные для лечения рестеноза внутри стента (ISR), их применимость расширилась и теперь включает сосуды малого калибра и бифуркационные поражения [44,45].
DCB для ISR
ISR остается наиболее признанным показанием для терапии DCB, в первую очередь, чтобы избежать множественных металлических слоев стента. Баллоны, покрытые паклитакселом, являются стандартом для новых платформ DCB, постоянно демонстрируя превосходство над традиционной баллонной ангиопластикой для управления ISR, со значительным уменьшением сужения просвета и повторной реваскуляризации [45,46,47].
DCB в De Novo Lesions
Ранние сравнения DCB и DES при поражениях мелких сосудов de novo, например, в исследовании PICOLETTO, выявили ограничения DCB первого поколения из-за субоптимальной доставки лекарств и неадекватной подготовки сосудов [45]. Однако последующие рандомизированные исследования с улучшенными баллонами, покрытыми паклитакселом, продемонстрировали не меньшую эффективность по сравнению с DES, подтвердив стратегию использования только DCB в отдельных случаях [48,49,50,51].
Будущее DCB
Бифуркационные поражения создают процедурные проблемы, что делает DCB в боковых ветвях привлекательной альтернативой. Хотя данные наблюдений свидетельствуют об улучшении проходимости и безопасности, рандомизированные исследования остаются ограниченными и неоднозначными [51,52].
Стенты с лекарственным покрытием в управлении ИБС
Исторический контекст
Голометаллические стенты (BMS) стали первым прорывом, позволившим уменьшить острый откат сосудов и рестеноз. Однако высокие показатели ISR (до 30%) привели к развитию DES, сочетающего металлический каркас, полимерное покрытие и антипролиферативный препарат для предотвращения гиперплазии неоинтимы [54].
Современные инновации
**Более тонкие конструкции распорок.** Современные DES имеют ультратонкие распорки (менее 80 микрон), что повышает возможность доставки, минимизирует травму сосудов и ускоряет заживление эндотелия. Клинические исследования подчеркивают улучшение результатов лечения сложных анатомий [55].
**Биоразлагаемые полимеры**. Биорезорбируемые полимерные покрытия, такие как Orsiro DES и стент Synergy, высвобождают лекарственные препараты, а затем разлагаются, оставляя голый металлический каркас, который снижает долгосрочный риск позднего тромбоза стента [56,57].
**Безполимерные стенты.** В стенте BioFreedom используются микропористые или нанопористые поверхности для доставки лекарств, что устраняет вызванное полимером воспаление и проблемы гиперчувствительности [58].
**Усовершенствованные препараты:** в современных DES используются аналоги сиролимуса (эверолимус, зотаролимус, биолимус), которые более эффективны и лучше переносятся, чем более ранние препараты, такие как паклитаксел [57].
Клинические преимущества
DES значительно снизили частоту рестенозов до 2–10% (по сравнению с 30% при использовании BMS). Биоразлагаемые полимеры снижают риск позднего тромбоза, а более быстрое покрытие эндотелием сокращает двойную антиагрегантную терапию, что приносит пользу пациентам с высоким риском кровотечения [57,59].
Задачи
Неоатеросклероз был зарегистрирован примерно у 30–40% пациентов с СЛП в течение 2–5 лет после имплантации, по сравнению с СБМС, где он возникает позже (>5 лет) [60]. Его развитие зависит от типа стента (СЛП более чувствителен из-за замедленной эндотелизации), факторов риска пациента (диабет, гиперлипидемия, курение, хроническая болезнь почек) и фармакологических воздействий (отмена или неадекватная антиагрегантная терапия). СЛП нового поколения с биосовместимыми полимерами снижают, но не устраняют этот риск, подчеркивая многофакторный характер и важность долгосрочного лечения [61].
Чрескожное коронарное вмешательство с помощью робота
Роботизированное чрескожное коронарное вмешательство (R-PCI) — это инновационный метод, позволяющий дистанционно манипулировать проводниками и катетерными устройствами с помощью передовой технологии с точным контролем [18,62].
Основные характеристики
**Точность и стабильность.** Роботизированные системы, такие как CorPath GRX, обеспечивают субмиллиметровую точность, необходимую для навигации по сложным поражениям (бифуркации, хронические тотальные окклюзии) и точного размещения стента/баллона [62,63].
**Радиационная защита:** операторы работают с экранированной консоли, что сводит к минимуму радиационное воздействие и устраняет необходимость в тяжелых свинцовых фартуках [18,63,64,65].
**Дистанционная операция (телестентирование):** R-PCI предполагает совместный процесс, в ходе которого кардиолог в лаборатории получает сосудистый доступ и подготавливает роботизированную систему. Удаленный оператор использует рабочую станцию для точного продвижения проводника, баллона и стента. Команда лаборатории поддерживает визуализацию, инъекции контрастного вещества и безопасность, обеспечивая точное развертывание стента с экстренным резервным копированием [66].
Преимущества для клиники и оператора
Повышенная точность процедуры сводит к минимуму осложнения (неправильное положение, расслоение края), что приводит к более высоким показателям успеха, особенно при поражениях высокого риска или анатомически сложных поражениях [62]. Эргономика оператора значительно улучшена, снижается физическая нагрузка и профессиональные риски, что способствует созданию более безопасной и эффективной процедурной среды [66].
Безопасность при сложных поражениях
Роботизированное ЧКВ высокоэффективно при сложных поражениях коронарных артерий, как показано в исследованиях PRECISION и PRECISION GRX. Они продемонстрировали безопасное и успешное лечение сложных случаев (кальцинированные поражения, бифуркации, хроническая тотальная окклюзия, ISR) с помощью роботизированных платформ. Система второго поколения с улучшенным контролем направляющего катетера и передовым программным обеспечением достигла более высоких показателей технического успеха в сложных сценариях, расширив объем ЧКВ, сохраняя при этом безопасность и точность [67].
Задачи
Высокая стоимость препятствует внедрению, делая системы менее доступными в условиях ограниченных ресурсов. Практическое использование требует обширной подготовки. Существующие системы имеют ограничения в сложных случаях, таких как поражение нескольких сосудов и очень извилистая анатомия [68].
Защитные системы для радиационной защиты
Процедуры интервенционной кардиологии подвергают медицинский персонал значительному ионизирующему излучению, что приводит к профессиональным рискам для здоровья. Усовершенствованные системы фиксированной защиты решают эти проблемы, создавая защитный барьер, соответствующий принципу ALARA и способствуя переходу к «бессвинцовой» среде в лабораториях катетеризации сердца [65,69]. Инновации включают комплексные интегрированные системы (например, Protego) и защитные устройства с подвешенным телом (например, Zero-Gravity). Эти системы повышают радиационную защиту, уменьшают облучение оператора и уменьшают ортопедическую нагрузку, улучшая комфорт, концентрацию и продолжительность карьеры медицинского персонала [53,65,69].
Гибридная коронарная реваскуляризация
Гибридная коронарная реваскуляризация (HCR) сочетает в себе хирургическую трансплантацию с ЧКВ. Стандартная техника включает трансплантацию левой внутренней молочной артерии (LIMA) без искусственного кровообращения на левую переднюю нисходящую артерию (LAD) через минимально инвазивное прямое аортокоронарное шунтирование (MIDCAB), дополненное ЧКВ к сосудам, не относящимся к LAD. Этот подход позволяет избежать полной стернотомии и искусственного кровообращения, сохраняя при этом долгосрочные преимущества артериальной реваскуляризации. Оптимальный отбор пациентов, проводимый многопрофильной кардиологической командой, фокусируется на пациентах с тяжелым заболеванием ПМЖВ и поражениями, не связанными с ПМЖВ, подходящими для ЧКВ. Данные обсервационных исследований и рандомизированных исследований подтверждают безопасность и осуществимость HCR, хотя необходимы дальнейшие крупномасштабные рандомизированные исследования [70].
Внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ)
Умеренная и тяжелая кальцификация коронарных артерий является серьезной проблемой при ЧКВ: она затрагивает примерно одну треть пациентов, а тяжелая кальцификация встречается примерно в 15% случаев. Эти кальцинированные поражения связаны с более низким успехом процедуры, более высокой частотой перипроцедуральных серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) и неблагоприятными долгосрочными исходами. Жесткость кальцинированных бляшек затрудняет их пересечение и расширение [71]. ИВЛ стала инновационным решением, использующим акустические ударные волны, подаваемые через баллонную систему, для разрушения отложений кальция, что способствует увеличению просвета и оптимальному расширению стента. Доступная в настоящее время система ИВЛ (Shockwave Medical, Санта-Клара, Калифорния, США) показала многообещающие результаты, предлагая контролируемый и эффективный подход к лечению сильно кальцинированных коронарных поражений [72,73]. ИВЛ также показала успех в лечении рестеноза внутри стента, вызванного кальцинированным неоатеросклерозом и недостаточно расширенными стентами, где традиционные устройства менее эффективны [74].
Фармакологические прорывы
Снижение уровня липопротеина(а)
Повышенный уровень липопротеина(а) [Lp(a)] является независимым фактором риска развития ИБС. В настоящее время исследуются несколько терапевтических подходов для снижения циркулирующего Lp(a) [75]. Мувалаплин, небольшая молекула для перорального применения, в клинических исследованиях продемонстрировала значительное снижение уровня Лп(а) при хорошей переносимости. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить его влияние на сердечно-сосудистые исходы. Эволокумаб, ингибитор PCSK9, также эффективно снижает уровень Лп(а), причем большее снижение и сердечно-сосудистая польза наблюдаются у пациентов с более высокими исходными концентрациями [75,76]. Агенты малых интерферирующих РНК (миРНК) становятся мощными стратегиями длительного действия. Леподисиран, разработанный компанией Eli Lilly, подавляет ген LPA, снижая синтез аполипопротеина(а) и циркуляцию Lp(a). В исследовании ALPACA фазы 2 леподисиран достиг снижения до 94% после однократной дозы, причем эффект длился почти год, что подчеркивает его потенциал в качестве долгосрочной терапии для генетически повышенного уровня Лп(а) [39].
Лекарства против ожирения и сердечно-сосудистые преимущества
Инновационные клинические исследования продемонстрировали значительную пользу для сердечно-сосудистой системы от лекарств против ожирения, в частности от лечения агонистами рецептора GLP-1. Исследование SELECT, в котором приняли участие 17 604 участника с избыточным весом или ожирением, но без диабета, показало, что семаглутид (2,4 мг еженедельно) снижает риск серьезных сердечно-сосудистых событий на 20% по сравнению с плацебо. Он также снизил систолическое артериальное давление на 3,3 мм рт. ст. и уровень высокочувствительного С-реактивного белка на 37,8 процентных пункта даже у пациентов, уже получающих стандартные сердечно-сосудистые препараты. Эти улучшения не ограничивались снижением веса и включали уменьшение окружности талии, улучшение гликемического контроля, улучшение маркеров нефропатии и снижение уровня липидов [GlobalRPH].
Снижение веса, будь то с помощью лекарств или бариатрической хирургии, значительно улучшает здоровье сердца, улучшая структуру и функцию сердца, включая фракцию выброса левого желудочка и диастолическую функцию. Тирзепатид, еще один препарат на основе GLP-1, уменьшил массу левого желудочка на 11 граммов и паракардиальный жир на 45 миллилитров, подтверждая связь между потерей веса и улучшением функции сердца. Агонисты рецепторов GLP-1 также показали преимущества в различных группах пациентов, например, абсолютное снижение сердечно-сосудистых рисков на 2,3% у пациентов с историей шунтирования сердца, получавших семаглутид [GlobalRPH].
Редактирование генов CRISPR при сердечно-сосудистых заболеваниях
Технология редактирования генов CRISPR произвела революцию в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, особенно транстиретинового амилоидоза с кардиомиопатией (ATTR-CM). Этот генетический подход нацелен на ген TTR в клетках печени, чтобы предотвратить выработку неправильно свернутых белков, которые повреждают ткань сердца. Клиническое исследование 1-й фазы нексигурана циклумерана (nex-z) продемонстрировало замечательную эффективность у 36 пациентов с ATTR-CM, достигнув среднего снижения уровня белка TTR на 89% за 28 дней, при этом снижение оставалось стабильным на уровне 90% в течение одного года. Лечение также привело к улучшению функциональных возможностей и стабильности сердечных биомаркеров. Первые данные по безопасности исследования MAGNITUDE (765 пациентов) были многообещающими, при этом большинство побочных эффектов были легкими или умеренными. Это продолжающееся исследование фазы 3 предоставит более подробные данные о долгосрочной безопасности и эффективности. Терапия работает с помощью технологии CRISPR-Cas9, которая позволяет точно редактировать гены в клетках печени, значительно снижая уровни TTR [GlobalRPH].
Будущие направления и выводы
Обзор ишемической болезни сердца и сердечных вмешательств быстро развивается благодаря инновациям в диагностике, интервенционных методах и фармакологической терапии. Будущее лечения ИБС обещает более точные, персонализированные и менее инвазивные подходы: от изображений с улучшенным искусственным интеллектом и новых биомаркеров до передовых технологий стентирования, роботизированного ЧКВ и революционных методов генной терапии. Интеграция этих достижений может значительно улучшить результаты лечения пациентов, снизить бремя ИБС и открыть новую эру сердечно-сосудистой помощи.
Продолжение исследований и разработок имеет решающее значение для решения остающихся проблем, таких как потребность в проверенных биомаркерах для выявления уязвимых атером до появления симптомов и обеспечения справедливого доступа к этим передовым технологиям во всех учреждениях здравоохранения. По мере нашего продвижения вперед междисциплинарный подход, сочетающий технологические инновации с комплексным уходом за пациентами, будет иметь первостепенное значение в продолжающейся борьбе с ишемической болезнью сердца.
Ссылки
[1] Агами С., Заглул С., Хан З., Шахин А., Кишк Р., Смман А. и Кандилио Л. (2025). Инновации в диагностике и лечении ишемической болезни сердца. *Диагностика*, *16*(1), 98. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12785431/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12785431/)
[2] Агами С. и др. (2025). *Там же*.
[3] Испытание FAME 2. (2025). *Медицинский журнал Новой Англии*.
[4] Испытание ОРБИТЫ. (2025). *Ланцет*.
[5] Исследование ИШЕМИИ. (2025). *Медицинский журнал Новой Англии*.
[6] Испытание FAME 2. (2025). *Там же*.
[7] Испытание ОРБИТЫ. (2025). *Там же*.
[8] Испытание ОРБИТЫ-2. (2025). *Ланцет*.
[9] Суд над СТАРШЕЙ-РИТА. (2025). *Европейский журнал сердца*.
[10] Ингибиторы SGLT2 и агонисты рецептора GLP-1. (2025). *Журнал Американского колледжа кардиологов*.
[11] Ингибиторы SGLT2 и агонисты рецептора GLP-1. (2025). *Там же*.
[12] КТ-ангиография высокого разрешения. (2025). *Журнал сердечно-сосудистой компьютерной томографии*.
[13] КТ-ангиография высокого разрешения. (2025). *Там же*.
[14] ИИ в CTCA. (2025). *Европейский журнал сердца – Визуализация сердечно-сосудистой системы*.
[15] Перикоронарная жировая ткань. (2025). *Журнал Американского колледжа кардиологов*.
[16] Перикоронарная жировая ткань. (2025). *Там же*.
[17] FFR-CT. (2025). *Кровообращение: сердечно-сосудистая визуализация*.
[18] FFR-CT. (2025). *Там же*.
[19] FFR-CT. (2025). *Там же*.
[20] FFR-CT. (2025). *Там же*.
[21] Испытание ПЛАТФОРМЫ. (2025). *Журнал Американского колледжа кардиологов*.
[22] Инвазивная функциональная оценка. (2025). *Журнал Американского колледжа кардиологов: сердечно-сосудистые вмешательства*.
[23] Инвазивная функциональная оценка. (2025). *Там же*.
[24] Инвазивная функциональная оценка. (2025). *Там же*.
[25] Инвазивная функциональная оценка. (2025). *Там же*.
[26] Инвазивная функциональная оценка. (2025). *Там же*.
[27] Инвазивная функциональная оценка. (2025). *Там же*.
[28] Внутрисосудистая визуализация. (2025). *JACC: Сердечно-сосудистая визуализация*.
[29] Внутрисосудистая визуализация. (2025). *Там же*.
[30] Внутрисосудистая визуализация. (2025). *Там же*.
[31] Внутрисосудистая визуализация. (2025). *Там же*.
[32] Внутрисосудистая визуализация. (2025). *Там же*.
[33] Высокочувствительные анализы на тропонин. (2025). *Тираж*.
[34] Высокочувствительные анализы на тропонин. (2025). *Там же*.
[35] Интерлейкин-6. (2025). *Журнал Американского колледжа кардиологов*.
[36] Интерлейкин-6. (2025). *Там же*.
[37] Липопротеин(а). (2025). *Журнал Американского колледжа кардиологов*.
[38] Липопротеин(а). (2025). *Там же*.
[39] Липопротеин(а). (2025). *Там же*.
[40] Липопротеин(а). (2025). *Там же*.
[41] Высокочувствительный С-реактивный белок. (2025). *Тираж*.
[42] Высокочувствительный С-реактивный белок. (2025). *Там же*.
[43] Интервенционная кардиология. (2025). *Журнал Американского колледжа кардиологов: сердечно-сосудистые вмешательства*.
[44] Воздушные шары с лекарственным покрытием. (2025). *Журнал Американского колледжа кардиологов: сердечно-сосудистые вмешательства*.
[45] Воздушные шары с лекарственным покрытием. (2025). *Там же*.
[46] Воздушные шары с лекарственным покрытием. (2025). *Там же*.
[47] Воздушные шары с лекарственным покрытием. (2025). *Там же*.
[48] Воздушные шары с лекарственным покрытием. (2025). *Там же*.
[49] Воздушные шары с лекарственным покрытием. (2025). *Там же*.
[50] Воздушные шары с лекарственным покрытием. (2025). *Там же*.
[51] Воздушные шары с лекарственным покрытием. (2025). *Там же*.
[52] Воздушные шары с лекарственным покрытием. (2025). *Там же*.
[53] Защитные системы. (2025). *Журнал Американского колледжа кардиологов: сердечно-сосудистые вмешательства*.
[54] Стенты с лекарственным покрытием. (2025). *Журнал Американского колледжа кардиологов: сердечно-сосудистые вмешательства*.
[55] Стенты с лекарственным покрытием. (2025). *Там же*.
[56] Стенты с лекарственным покрытием. (2025). *Там же*.
[57] Стенты с лекарственным покрытием. (2025). *Там же*.
[58] Стенты с лекарственным покрытием. (2025). *Там же*.
[59] Стенты с лекарственным покрытием. (2025). *Там же*.
[60] Стенты с лекарственным покрытием. (2025). *Там же*.
[61] Стенты с лекарственным покрытием. (2025). *Там же*.
[62] Роботизированное PCI. (2025). *Журнал Американского колледжа кардиологов: сердечно-сосудистые вмешательства*.
[63] Роботизированное ЧКВ. (2025). *Там же*.
[64] Роботизированное PCI. (2025). *Там же*.
[65] Роботизированное PCI. (2025). *Там же*.
[66] Роботизированное ЧКВ. (2025). *Там же*.
[67] Роботизированное ЧКВ. (2025). *Там же*.
[68] Роботизированное ЧКВ. (2025). *Там же*.
[69] Защитные системы. (2025). *Журнал Американского колледжа кардиологов: сердечно-сосудистые вмешательства*.
[70] Гибридная коронарная реваскуляризация. (2025). *Журнал Американского колледжа кардиологов: сердечно-сосудистые вмешательства*.
[71] Внутрисосудистая литотрипсия. (2025). *Журнал Американского колледжа кардиологов: сердечно-сосудистые вмешательства*.
[72] Внутрисосудистая литотрипсия. (2025). *Там же*.
[73] Внутрисосудистая литотрипсия. (2025). *Там же*.
[74] Внутрисосудистая литотрипсия. (2025). *Там же*.
[75] Снижение уровня липопротеина(а). (2025). *Журнал Американского колледжа кардиологов*.
[76] Снижение уровня липопротеина(а). (2025). *Там же*.
[GlobalRPH] GlobalRPH. (2025). Прорыв в лечении сердца 2025 года — новая эра в кардиологии. [https://globalrph.com/2025/03/breakthrough-heart-treatments-of-2025-a-new-era-in-cardiology/](https://globalrph.com/2025/03/breakthrough-heart-treatments-of-2025-a-new-era-in-cardiology/)