Comprensione delle potenziali complicanze di EVAR e TEVAR
La riparazione endovascolare dell'aneurisma (EVAR) e la riparazione endovascolare dell'aneurisma toracico (TEVAR) hanno rivoluzionato il trattamento degli aneurismi aortici, offrendo alternative meno invasive alla tradizionale riparazione chirurgica a cielo aperto. Sebbene queste procedure abbiano migliorato significativamente i risultati dei pazienti, non sono prive di potenziali complicazioni. Una comprensione completa di questi rischi è fondamentale sia per i professionisti medici che per i pazienti che considerano questi interventi. Questo articolo mira a fornire una panoramica accademica delle potenziali complicanze associate a EVAR e TEVAR, attingendo alla letteratura medica attuale.
Complicanze della riparazione dell'aorta endovascolare toracica (TEVAR)
TEVAR, utilizzato principalmente per gli aneurismi dell'aorta toracica, ha dimostrato una ridotta morbilità e mortalità precoce rispetto alla riparazione chirurgica a cielo aperto. Tuttavia, nonostante i continui progressi nelle tecniche e nei dispositivi endovascolari, persistono alcune complicazioni [1]. Le complicazioni principali includono:
Ischemia del midollo spinale (SCI)
L'ischemia del midollo spinale rimane una preoccupazione significativa dopo TEVAR, con incidenze riportate che vanno dal 2% al 10% [1]. La fisiopatologia comporta un inadeguato apporto di sangue collaterale al midollo spinale, spesso dovuto alla diminuzione del flusso sanguigno o all'ateroembolia delle placche aortiche attraverso le arterie segmentali. I fattori di rischio includono un’ampia copertura aortica (soprattutto > 200 mm), la copertura dell’arteria succlavia sinistra (LSA) o dell’arteria ipogastrica e una durata prolungata della procedura [1]. Le strategie per mitigare il rischio di LM includono il mantenimento di una pressione arteriosa media (MAP) elevata, una copertura giudiziosa dell'innesto e il drenaggio del liquido cerebrospinale (CSF) [1].
Ictus
L'ictus è un'altra grave complicanza del TEVAR, con incidenze riportate comprese tra l'1,2% e l'8,2% [1]. Mentre TEVAR evita il rischio di embolia associato al clampaggio incrociato aortico, la manipolazione dell’arco aortico malato e dei grandi vasi con fili e cateteri può portare all’embolizzazione. I fattori di rischio includono dissezioni aortiche acute, significativo carico aterosclerotico nell’arco aortico, ipertensione e malattia cerebrovascolare preesistente [1]. La rivascolarizzazione preoperatoria dell'LSA e l'uso di innesti fenestrati vengono esplorati come misure preventive [1].
Endoleak
Gli endoleak sono definiti come flusso sanguigno persistente e pressurizzazione all'interno del segmento aortico escluso dopo il posizionamento dell'endoprotesi [1]. Sebbene l’incidenza sia diminuita con i dispositivi moderni, gli endoleak rimangono una complicanza comune. Sono classificati in diversi tipi, ciascuno con meccanismi e strategie di gestione distinti [1]:
- **Tipo I:** fallimento della sigillatura nei siti di attacco dell'innesto (prossimale o distale). Si tratta di perdite ad alta pressione con un rischio maggiore di rottura e in genere richiedono un intervento [1].
- **Tipo II:** Flusso retrogrado nello spazio periinnesto tramite vasi collaterali. Questo è il tipo più comune, spesso gestito con l'osservazione, ma è necessario un intervento se l'aneurisma si espande [1].
- **Tipo III:** Guasto del dispositivo dovuto a disfunzione dei componenti o lacerazioni del tessuto dell'innesto. Anche queste sono perdite ad alta pressione che richiedono un intervento [1].
- **Tipo IV:** Passaggio del sangue attraverso la porosità dell'innesto. Questo tipo è diventato molto raro con i materiali da innesto avanzati [1].
- **Tipo V (endotensione):** Espansione continua della sacca aneurismatica senza perdita dimostrabile. La gestione spesso comporta l'osservazione o la riparazione aperta se l'espansione persiste [1].
Crollo dell'endoprotesi
Il collasso dell'endoprotesi è una complicanza rara ma grave, spesso associata all'uso off-label in pazienti traumatizzati o all'eccessivo sovradimensionamento dell'innesto [1]. Può portare a morbilità e mortalità significative, spesso rendendo necessario un reintervento urgente [1].
Lesioni all'accesso vascolare e al rilascio di dispositivi
Queste complicazioni derivano dall'inserimento e dalla manipolazione dei dispositivi, in particolare nei pazienti con malattia vascolare periferica o vasi tortuosi. Le complicanze precoci comprendono la dissezione arteriosa, la rottura dell'arteria iliaca, la perforazione arteriosa e il tromboembolismo distale [1]. Le complicazioni tardive possono includere l'ischemia degli arti inferiori [1].
Insufficienza renale
Il danno renale acuto (AKI) è una complicanza comune dopo TEVAR, con tassi di incidenza che variano ampiamente (dall'1% al 34%) a causa delle diverse definizioni [1]. I fattori di rischio includono ipertensione preesistente e insufficienza renale cronica, nonché l'uso di mezzi di contrasto iodati durante la procedura [1].
Complicanze della riparazione dell'aneurisma endovascolare (EVAR)
L'EVAR, utilizzato principalmente per gli aneurismi dell'aorta addominale, è anche associato a una serie di complicanze, alcune delle quali si sovrappongono al TEVAR, mentre altre sono specifiche dell'anatomia addominale [2].
Endoleak
Similmente al TEVAR, gli endoleak sono la complicanza più frequente dopo l'EVAR [2]. I principi di classificazione e gestione sono in gran parte gli stessi descritti per TEVAR, con gli endoleak di tipo II che sono i più comuni [2].
Contrastare la nefropatia
La nefropatia da mezzo di contrasto, che porta a insufficienza renale acuta, si verifica in circa il 6,7% dei casi di EVAR [2]. Ciò è dovuto principalmente all'uso del mezzo di contrasto iodato durante la procedura. Le strategie preventive includono un'adeguata idratazione preoperatoria e, in alcuni casi, l'uso dell'anidride carbonica come agente di contrasto alternativo [2].
Complicanze ischemiche
Le complicazioni ischemiche immediatamente dopo l'EVAR possono derivare dalla formazione di coaguli o dall'embolizzazione nei rami laterali dell'aorta o dalla copertura involontaria di questi rami da parte dello stent-graft [2]. Questi possono includere:
- **Ischemia del colon:** si verifica nell'1%-3% dei casi, con un alto tasso di mortalità. Il meccanismo spesso coinvolge microemboli derivanti da depositi trombotici o ateroma dislocati durante il dispiegamento dell'innesto [2].
- **Ischemia del midollo spinale:** sebbene rara dopo EVAR per aneurismi dell'aorta addominale (incidenza dello 0,21%), può verificarsi a causa di embolizzazione ateromatosa e interruzione della circolazione collaterale dalle arterie lombari e iliache interne [2].
- **Occlusione dell'arteria renale:** la copertura involontaria di una o entrambe le arterie renali può verificarsi in meno del 5% dei casi, portando potenzialmente a disfunzione renale [2].
Complicanze chirurgiche
Complicanze locali della ferita nel sito di accesso all'inguine, come ematomi, infezioni o linfocele, si verificano nell'1%-10% dei casi [2]. Lesioni delle arterie di accesso, tra cui trombosi, dissezione o formazione di pseudoaneurismi, possono verificarsi fino al 3% delle procedure EVAR, spesso correlate ai grandi sistemi di cateteri utilizzati e a malattie vascolari preesistenti [2].
Conclusione
Sia EVAR che TEVAR rappresentano progressi significativi nel trattamento degli aneurismi aortici, offrendo opzioni meno invasive con risultati precoci migliorati. Tuttavia, una comprensione approfondita delle loro potenziali complicanze è essenziale per una gestione efficace del paziente. Queste complicanze, che vanno dagli endoleak agli eventi ischemici fino alle lesioni del sito di accesso e alla disfunzione renale, richiedono un'attenta selezione dei pazienti, una meticolosa tecnica procedurale e una vigile sorveglianza postoperatoria. La ricerca continua e l'innovazione tecnologica mirano a ridurre ulteriormente questi rischi e a migliorare la durata e la sicurezza a lungo termine della riparazione aortica endovascolare.
Riferimenti
[1] Chen, S. W., Lee, K. B., Napolitano, M. A., Murillo-Berlioz, A. E., Sattah, A. P., Sarin, S., & Trachiotis, G. (2020). Complicanze e gestione della riparazione aortica endovascolare toracica. *Aorta (Stamford)*, *8*(3), 49–58. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/)
[2] Maleux, G., Koolen, M., & Heye, S. (2009). Complicanze dopo la riparazione dell'aneurisma endovascolare. *Seminari di radiologia interventistica*, *26*(1), 3–9. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/)