Che cos'è l'ischemia critica degli arti (CLI)?
L'ischemia critica degli arti (CLI) rappresenta la manifestazione più grave della malattia delle arterie periferiche (PAD), una condizione caratterizzata da arterie ristrette che riducono il flusso sanguigno agli arti, più comunemente alle gambe. Questo stadio avanzato della PAD rappresenta un significativo problema di salute a causa della sua associazione con dolore intenso, ferite che non guariscono e un alto rischio di amputazione degli arti, eventi cardiovascolari e mortalità [1]. Comprendere la CLI è fondamentale sia per gli operatori sanitari che per il pubblico, sebbene questo articolo abbia solo scopo informativo e non costituisca un consiglio medico.
Definizione di ischemia critica degli arti
Secondo l'Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), la CLI è clinicamente definita dalla presenza di dolore ischemico cronico a riposo, ulcerazione o cancrena che può essere attribuita alla malattia occlusiva arteriosa [1]. Questa compromissione della perfusione periferica è tipicamente un processo cronico, che si sviluppa nel corso di mesi o anni, influenzato dall'età, da fattori predisponenti e da fattori di rischio cardiovascolare come fumo, diabete, ipertensione, dislipidemia, malattia renale cronica, stati di ipercoagulabilità e iperomocisteinemia [1].
La diagnosi di CLI è ulteriormente supportata dai risultati oggettivi dell'esame periferico. Questi includono un indice caviglia-braccio (ABI) inferiore a 0,50, una pressione sistolica dell’alluce inferiore a 30 mmHg o una pressione transcutanea dell’ossigeno (TcPO2) inferiore a 30 mmHg in presenza di dolore ischemico a riposo o ferite che non guariscono [1]. È importante notare che alcuni pazienti, in particolare quelli con diabete e neuropatia periferica, possono essere asintomatici a causa della ridotta percezione del dolore. In questi casi, la CLI viene diagnosticata in base alla presenza di ulcerazioni o ferite che non guariscono insieme alla malattia occlusiva arteriosa [1].
Fisiopatologia della CLI
La CLI deriva tipicamente da una PAD multisegmentale, che porta a un flusso sanguigno significativamente compromesso nei tessuti periferici. In alcuni scenari, una gittata cardiaca compromessa può esacerbare la perfusione periferica nei pazienti con CLI. Il ridotto apporto di ossigeno e sostanze nutritive ai tessuti periferici può portare a claudicatio o dolore a riposo, sebbene, come accennato, questo sintomo classico possa essere ridotto o assente nei soggetti diabetici con neuropatia. I pazienti diabetici con CLI presentano frequentemente lesioni arteriose distali, che coinvolgono in particolare i vasi sotto il ginocchio (BTK), con segni iniziali che spesso si presentano come ulcerazione, necrosi o cancrena [1].
Approcci diagnostici per CLI
Il rilevamento di PAD e CLI comporta un processo diagnostico in più fasi. Un approccio completo inizia con l'identificazione dei fattori di rischio cardiovascolare e la valutazione dei polsi periferici (femorale, poplitea, dorsale del piede e arteria tibiale posteriore), sebbene la presenza di polsi non escluda del tutto una potenziale ischemia [1].
Le valutazioni diagnostiche iniziali includono esami di primo livello come ABI, indice alluce-braccio (TBI), TcPO2 ed ecografia duplex a colori (US). Un ABI inferiore a 0,9 indica un flusso sanguigno periferico ridotto, con valori inferiori a 0,4 indicano un'ischemia grave. Al contrario, un ABI maggiore di 1,3 può suggerire una calcificazione arteriosa, che può mascherare la PAD. I valori ABI normali vanno da 0,9 a 1,3 [1]. Un TBI inferiore a 0,50, combinato con i risultati clinici, è indicativo di CLI [1]. Il TcPO2 è particolarmente utile per valutare il potenziale di guarigione delle ferite nei pazienti diabetici con ulcere del piede, con la rivascolarizzazione spesso raccomandata per quelli con ulcere del piede e TcPO2 inferiore a 30 mmHg per facilitare la guarigione [1].
Gli esami di secondo livello, tra cui la risonanza magnetica (MRI) e la tomografia computerizzata (CT), fungono da standard di riferimento per l'identificazione delle lesioni arteriose. Queste tecniche di imaging forniscono descrizioni dettagliate di stenosi o ostruzioni, guidando i chirurghi vascolari o i radiologi interventisti nella pianificazione delle procedure di rivascolarizzazione [1]. Tuttavia, la risonanza magnetica è controindicata nei pazienti con pacemaker, alcuni impianti metallici o claustrofobia e in quelli con una velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 30 ml/min a causa del rischio di fibrosi sistemica nefrogenica [1]. La TC, pur offrendo una chiara valutazione del sistema arterioso periferico, comporta il rischio di nefropatia da mezzo di contrasto nei pazienti con grave malattia renale cronica dovuta all'uso di agenti di contrasto iodati. Nei pazienti ad alto rischio con funzionalità renale compromessa, l'anidride carbonica (CO2) può essere utilizzata come agente di contrasto alternativo sicuro [1].
Principi generali di gestione CLI
Gli obiettivi primari del trattamento CLI sono alleviare il dolore, promuovere la guarigione delle ferite, migliorare la funzionalità del paziente, prevenire l'amputazione degli arti e ridurre la mortalità. La rivascolarizzazione degli arti inferiori è in genere il trattamento di prima linea per i pazienti CLI idonei. In alcuni casi complessi, i pazienti con comorbilità multiple o con una bassa probabilità di successo della rivascolarizzazione possono necessitare di un’amputazione primaria. Allo stesso tempo, gli interventi medici sono essenziali per la gestione del dolore, il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare e l'ottimizzazione del controllo glicemico [1].
Considerazioni importanti (non consigli medici)
La gestione dell'ischemia critica degli arti implica la gestione dei fattori di rischio sottostanti. Si consiglia vivamente di smettere di fumare per mitigare la progressione della PAD, ridurre il rischio di amputazione e migliorare gli esiti cardiovascolari complessivi [1]. La gestione della dislipidemia, che spesso coinvolge le statine per abbassare i livelli di LDL-C, è fondamentale per ridurre gli eventi cardiovascolari [1]. Anche il controllo dell’ipertensione, con valori target di pressione arteriosa, è vitale, con considerazioni specifiche per i pazienti diabetici [1]. Per i soggetti con diabete, uno stretto controllo glicemico è importante per ridurre le complicanze micro e macrovascolari e la progressione della PAD [1]. La terapia antipiastrinica, come l'aspirina o il clopidogrel, è indicata per la prevenzione secondaria nei pazienti con PAD e altre malattie cardiovascolari [1].
È fondamentale ribadire che le informazioni fornite nel presente documento sono esclusivamente a scopo didattico e non devono essere interpretate come un consiglio medico. I pazienti con sintomi di CLI devono consultare un operatore sanitario qualificato per la diagnosi e il trattamento.
Riferimenti
[1] Uccioli, L., Meloni, M., Izzo, V., Giurato, L., Merolla, S., & Gandini, R. (2018). Ischemia critica degli arti: sfide attuali e prospettive future. *Salute vascolare e gestione dei rischi*, *14*, 63–74. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/)