Directives fondées sur des données probantes pour le traitement de la gestion des hémorroïdes et des fistules
Présentation
Les maladies hémorroïdaires et les fistules anales sont des affections ano-rectales courantes qui ont un impact significatif sur la qualité de vie des patients. Une prise en charge efficace repose sur des approches fondées sur des données probantes qui tiennent compte de la gravité des symptômes, des préférences des patients ainsi que des risques et avantages potentiels de diverses interventions. Cet article fournit un aperçu complet des lignes directrices actuelles fondées sur des preuves pour le diagnostic et le traitement des hémorroïdes et des fistules anales, ciblant à la fois les patients en quête d'informations et les professionnels de santé souhaitant optimiser les soins aux patients. Ce contenu est destiné à des fins informatives uniquement et ne constitue pas un avis médical. Consultez toujours un professionnel de la santé qualifié pour le diagnostic et le traitement de tout problème de santé.
Comprendre les hémorroïdes
Les hémorroïdes sont des structures vasculaires du canal anal qui jouent un rôle dans la continence. Ils sont classés comme internes ou externes en fonction de leur position par rapport à la ligne dentée. Les hémorroïdes symptomatiques sont un problème répandu, avec divers facteurs contribuant à leur développement, notamment la constipation, les efforts prolongés et les habitudes intestinales anormales [1]. Un diagnostic précis implique généralement une anamnèse détaillée et un examen physique, y compris une inspection visuelle et un toucher rectal, et parfois une anoscopie [1]. Il est crucial de différencier les hémorroïdes d'autres affections colorectales plus graves, telles que le cancer colorectal, en particulier chez certains patients pouvant nécessiter une évaluation endoscopique complète du côlon [1].
Gestion fondée sur des données probantes des hémorroïdes
Gestion conservatrice
**Les modifications alimentaires et comportementales** sont considérées comme les principaux traitements de première intention pour la maladie hémorroïdaire symptomatique [1]. Il est fortement recommandé d’augmenter l’apport en fibres et en liquides pour réduire les symptômes tels que les saignements et le prolapsus léger à modéré. Une revue Cochrane de sept essais contrôlés randomisés (ECR) a démontré une réduction de 53 % des symptômes persistants et une réduction significative des saignements avec l'apport en fibres [1]. Il est également conseillé aux patients d'éviter de faire des efforts et de limiter le temps passé sur les toilettes, car ces comportements sont associés à des taux plus élevés d'hémorroïdes symptomatiques [1].
**La thérapie médicale**, bien qu'hétérogène, offre un soulagement symptomatique avec un minimum de dommages. Les phlébotoniques, une classe de médicaments dérivés d'extraits de plantes ou de composés synthétiques, ont montré des effets bénéfiques sur le prurit, les saignements, les écoulements et l'amélioration globale des symptômes [1]. On pense que ces agents renforcent les parois des vaisseaux sanguins, augmentent le tonus veineux et normalisent la perméabilité capillaire [1].
Procédures basées sur le bureau
Pour les patients présentant des hémorroïdes symptomatiques de grade I ou II et certaines hémorroïdes de grade III réfractaires au traitement conservateur, les **procédures en cabinet** sont efficaces. **La ligature par élastique (RBL)** est considérée comme le traitement en cabinet le plus efficace. Elle consiste à poser un élastique pour étrangler la colonne hémorroïdaire, entraînant une nécrose et une fixation de la muqueuse. Bien que la RBL puisse causer plus de douleur que d’autres procédures en cabinet, elle est nettement plus efficace que la sclérothérapie et la coagulation infrarouge (IRC) en termes de réponse au traitement et de taux de récidive [1]. Les complications, bien que rares, peuvent inclure une septicémie périnéale et des saignements [1].
**La sclérothérapie par injection** consiste à injecter des agents sclérosants dans le tissu hémorroïdaire, provoquant une inflammation, une fibrose et une fixation. La solution de phénol dans l’huile est un agent couramment utilisé. Des études ont montré des taux élevés de résolution des saignements dans les hémorroïdes de grade I et de résolution du prolapsus dans les hémorroïdes de grade II. Les taux de récidive varient et des douleurs et des saignements post-opératoires peuvent survenir [1].
**La coagulation infrarouge (IRC)** utilise l'énergie infrarouge pour induire la nécrose et la fixation du tissu hémorroïdaire. Bien qu'efficace contre les saignements et les prolapsus, en particulier dans les hémorroïdes de grade I et II, il peut être moins efficace pour les hémorroïdes de grade III. L'IRC provoque généralement moins de douleur que le RBL, mais l'efficacité et les taux de récidive sont comparables [1].
Interventions chirurgicales
**L'hémorroïdectomie excisionnelle (EH)** est généralement proposée aux patients présentant des hémorroïdes externes ou des hémorroïdes internes et externes symptomatiques combinées (grade III à IV) [1]. Il s’agit d’une approche efficace pour ceux qui échouent ou ne sont pas candidats aux procédures en cabinet. L'EH ouverte et fermée peut être réalisée, l'approche fermée étant souvent associée à une diminution de la douleur postopératoire et à une cicatrisation plus rapide des plaies [1]. Les complications graves sont rares mais peuvent inclure une hémorragie post-opératoire et une rétention urinaire aiguë [1].
**La ligature de l'artère hémorroïde guidée par Doppler (HAL)** est une option pour les hémorroïdes internes. Cette procédure consiste à ligaturer les artères hémorroïdaires, ce qui entraîne potentiellement moins de douleur que l'EH, mais elle peut avoir des taux de récidive plus élevés [1]. HAL peut être associé à la mucopexie pour les hémorroïdes prolapsus. Les études montrent des résultats favorables à court terme et de faibles taux de complications, bien que les taux de récidive puissent varier [1].
**L'hémorroïdopexie par agrafes (SH)** n'est généralement pas recommandée comme traitement chirurgical de première intention en raison de son efficacité marginale et de son profil de risque significatif [1]. Bien qu'il puisse offrir une douleur réduite et une récupération plus rapide au départ par rapport à l'EH, le SH est associé à des taux de récidive significativement plus élevés et à une plus grande probabilité de nécessiter des procédures opératoires supplémentaires [1]. Les complications uniques incluent les fistules rectovaginales et les saignements et sténoses des lignes d'agrafes [1].
Comprendre les fistules anales
Les fistules anales sont des voies épithélialisées reliant la peau périanale au canal anal, résultant souvent d'une glande anale obstruée et d'une infection chronique consécutive à un abcès ano-rectal [2]. Ils sont classés en fonction de leur relation avec les sphincters anaux internes et externes (par exemple, classification de Parks) et peuvent être simples ou complexes [2]. Les fistules complexes impliquent une plus grande partie du sphincter externe, sont suprasphinctériennes, extrasphinctériennes ou en forme de fer à cheval, ou sont associées à des affections telles qu'une maladie inflammatoire de l'intestin (MII), une radiothérapie ou une tumeur maligne [2]. Les fistules rectovaginales (FVR) sont un type spécifique de fistule reliant le rectum et le vagin, résultant souvent d'une blessure obstétricale, de la maladie de Crohn ou de complications chirurgicales [2].
Gestion fondée sur des données probantes des fistules anales
Évaluation initiale et drainage
Une incision et un drainage rapides constituent le traitement standard des abcès ano-rectaux [2]. Pour les fistules, une évaluation approfondie est cruciale, impliquant souvent des techniques d'imagerie comme l'IRM ou l'échographie endoanale pour cartographier le trajet de la fistule et identifier les abcès associés [2].
Approches chirurgicales pour les fistules simples
Pour les fistules anales simples, la **fistulotomie** est souvent le traitement le plus efficace, impliquant l'ouverture du trajet de la fistule pour lui permettre de guérir de l'intérieur vers l'extérieur [2]. Cette procédure est généralement réservée aux fistules qui n'impliquent pas une partie significative du muscle sphincter afin de minimiser le risque d'incontinence [2].
Prise en charge des fistules complexes
Les fistules complexes nécessitent des approches plus nuancées pour préserver la fonction du sphincter et prévenir les récidives. Les options incluent le **placement de séton**, où un fil est passé à travers le trajet de la fistule pour favoriser le drainage et la guérison progressive, ou pour préparer une réparation définitive ultérieure [2].
**Les lambeaux d'avancement** (endorectaux ou anocutanés) sont des techniques chirurgicales utilisées pour recouvrir l'ouverture interne de la fistule après le débridement du tractus [2]. The **Ligation of Intersphincteric Fistula Tract (LIFT) procedure** is another sphincter-sparing technique that involves ligating and excising the fistula tract in the intersphincteric space [2]. Les lambeaux d'avancement et LIFT ont montré des taux de réussite variables dans la guérison des fistules complexes tout en visant à préserver la continence [2].
Fistules associées à la maladie de Crohn
Les fistules chez les patients atteints de la maladie de Crohn présentent des défis uniques et nécessitent souvent une approche multidisciplinaire impliquant une prise en charge médicale et chirurgicale [2]. Les **thérapies biologiques**, telles que l'infliximab et l'adalimumab, sont les piliers de la prise en charge médicale de la maladie de Crohn fistulisée, souvent associées à des sétons drainants [2]. Les fistules asymptomatiques chez les patients de Crohn ne nécessitent généralement pas d'intervention chirurgicale [2]. Pour les fistules anales symptomatiques, simples et basses chez des patients de Crohn soigneusement sélectionnés, une fistulotomie à ciel ouvert peut être envisagée, bien que la préservation du sphincter soit primordiale [2]. En cas de symptômes incontrôlés de la maladie de Crohn fistulisée complexe, une dérivation fécale ou une proctectomie peuvent être nécessaires [2]. L'administration locale de **cellules souches mésenchymateuses (CSM)** est un traitement émergent et efficace pour certains patients atteints de fistules ano-rectales réfractaires dans la maladie de Crohn [2].
Conclusion
La prise en charge des hémorroïdes et des fistules anales a considérablement évolué, avec un accent croissant sur les lignes directrices fondées sur des données probantes pour optimiser les résultats pour les patients. Des mesures conservatrices et procédures en cabinet pour les hémorroïdes aux stratégies chirurgicales et médicales complexes pour les fistules, une approche sur mesure est essentielle. La recherche et les progrès continus, tels que l'utilisation de thérapies biologiques et de cellules souches pour les fistules associées à la maladie de Crohn, continuent d'affiner les paradigmes de traitement. Les professionnels de la santé doivent se tenir au courant de ces directives pour fournir les soins les plus efficaces et les plus centrés sur le patient.
Avis de non-responsabilité
Cet article de blog est uniquement destiné à des fins d'information et ne fournit pas de conseils médicaux. Les informations contenues dans ce document ne doivent pas être utilisées comme substitut à un avis médical professionnel, à un diagnostic ou à un traitement. Demandez toujours l’avis de votre médecin ou d’un autre professionnel de la santé qualifié pour toute question que vous pourriez avoir concernant un problème de santé. Ne négligez jamais l’avis d’un médecin professionnel et ne tardez jamais à le demander à cause de quelque chose que vous avez lu dans cet article. INVAMED n'approuve aucun traitement ou procédure spécifique mentionné. Les résultats individuels peuvent varier.
Références
[1] Gestion des hémorroïdes (2024) | Boîte à outils ASCRS - Ressources GRATUITES. URL : https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851101/all/Management_of_Hemorrhoids__2024_ [2] Prise en charge des abcès ano-rectaux, des fistules en ano et des fistules recto-vaginales (2022) | Boîte à outils ASCRS - Ressources GRATUITES. URL : https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851069/all/Management_of_Anorectal_Abscess__Fistula_in_Ano__and_Rectovaginal_Fistula__2022_