Una guía para la reparación de disección y aneurisma aórtico para profesionales de la salud

Una guía para la reparación de disección y aneurisma aórtico para profesionales sanitarios

Yo. Introducción

La aorta, la arteria más grande del cuerpo, desempeña un papel fundamental en la circulación de sangre oxigenada desde el corazón al resto del cuerpo. Su integridad es primordial para mantener la salud cardiovascular. Las afecciones que afectan a la aorta, como los aneurismas y las disecciones aórticas, representan importantes desafíos médicos que exigen una comprensión sofisticada y un enfoque multidisciplinario por parte de los profesionales de la salud. Un **aneurisma aórtico** se caracteriza por una dilatación o abultamiento localizado de la aorta, a menudo debido al debilitamiento de la pared arterial. Por el contrario, una **disección aórtica** es un evento más agudo y potencialmente mortal en el que un desgarro en la capa interna de la aorta permite que la sangre fluya entre las capas, obligándolas a separarse. Ambas afecciones, si no se tratan, pueden provocar resultados catastróficos, como rotura, hemorragia y mala perfusión de órganos.

Esta guía completa está meticulosamente elaborada para profesionales de la salud y ofrece una exploración en profundidad del aneurisma aórtico y la reparación de la disección. Profundiza en las últimas modalidades de diagnóstico, estrategias de manejo médico y técnicas avanzadas de reparación quirúrgica y endovascular, basándose en pautas clínicas contemporáneas y prácticas basadas en evidencia. La información presentada aquí tiene como objetivo mejorar la base de conocimientos de los médicos, cirujanos y profesionales de la salud afines involucrados en la atención de pacientes con patologías aórticas, fomentando así mejores resultados para los pacientes. Si bien este artículo proporciona información extensa, es fundamental enfatizar que está destinado únicamente a fines informativos y **no constituye un consejo médico**. Los profesionales de la salud siempre deben consultar las pautas oficiales, ejercer su juicio clínico y considerar las circunstancias individuales de los pacientes para obtener la atención adecuada. INVAMED, como fabricante de dispositivos médicos, proporciona este contenido para apoyar a la comunidad médica y no ofrece asesoramiento médico.

II. Comprender los aneurismas y las disecciones aórticas

A. Definiciones y clasificaciones

Comprender las definiciones y clasificaciones precisas de las patologías aórticas es fundamental para un diagnóstico preciso y un tratamiento eficaz. **La dilatación aórtica** generalmente se define como un diámetro aórtico de ≥4,0 cm. El riesgo de disección aórtica aumenta significativamente cuando el diámetro aórtico alcanza ≥4,5 cm [1]. Para tener en cuenta la variabilidad individual de cada paciente, a menudo se emplean diámetros aórticos normalizados, basados en la altura del paciente, el área de superficie corporal o una relación entre el área aórtica y la altura de la sección transversal, particularmente cuando se definen umbrales quirúrgicos para pacientes que son más bajos o más altos que el promedio [1].

**Los síndromes aórticos agudos (SAA)** abarcan un espectro de afecciones críticas, que incluyen disección aórtica, hematoma intramural y úlcera aórtica penetrante. Estas condiciones requieren reconocimiento e intervención inmediata debido a sus altas tasas de mortalidad [1].

**Las disecciones aórticas** se clasifican principalmente según dos sistemas de clasificación ampliamente aceptados:

• **Clasificación DeBakey**: este sistema clasifica las disecciones según su extensión anatómica:
• **Tipo I**: se origina en la aorta ascendente y se extiende hasta el arco y la aorta descendente.
• **Tipo II**: limitado a la aorta ascendente.
• **Tipo IIIa**: limitado a la aorta descendente.
• **Tipo IIIb**: se origina en la aorta descendente y se extiende hasta las ramas distales.

• **Clasificación de Stanford**: este sistema simplifica la clasificación según la afectación de la aorta ascendente:
• **Tipo A**: afecta a la aorta ascendente, independientemente del sitio del desgarro primario de la íntima.
• **Tipo B**: no afecta a la aorta ascendente; el desgarro suele localizarse en la aorta descendente.

En el contexto del injerto endovascular, las **endofugas** son una consideración crítica, ya que representan un flujo sanguíneo persistente hacia el saco del aneurisma fuera del endoinjerto. Se clasifican en varios tipos [1]:

• **Tipo Ia**: endofuga en el sitio de inserción proximal, que ocurre en la zona de sellado cerca del origen del aneurisma.
• **Tipo Ib**: endofuga en el sitio de inserción distal, que ocurre en la zona de sellado cerca de la terminación del aneurisma.
• **Tipo II**: relleno del saco del aneurisma a través de ramas de la aorta, como las arterias lumbar o mesentérica inferior.
• **Tipo III**: defecto del injerto o desalineación de los componentes, incluidos desgarros de la tela o desconexiones entre los componentes del injerto.
• **Tipo IV**: fuga en la pared del injerto, a menudo debido a la porosidad del material del injerto.
• **Tipo V**: endotensión, caracterizada por una expansión continua del saco del aneurisma sin una fuga identificable, a menudo atribuida a la transmisión persistente de presión a través del injerto hasta el saco del aneurisma.

B. Etiología y factores de riesgo

El desarrollo de aneurismas y disecciones aórticas es multifactorial e implica una interacción compleja de predisposiciones genéticas, procesos degenerativos y factores de riesgo adquiridos. Los factores etiológicos y de riesgo clave incluyen:

• **Predisposición genética**: varios trastornos hereditarios del tejido conectivo aumentan significativamente el riesgo de patologías aórticas. Estos incluyen el síndrome de Marfan, el síndrome de Loeys-Dietz, el síndrome de Turner y el síndrome vascular de Ehlers-Danlos. Los pacientes con estas afecciones a menudo presentan dilatación o disección aórtica a edades más tempranas y pueden requerir una vigilancia más agresiva y una intervención más temprana [1].
• **Aterosclerosis**: esta es una causa subyacente común, particularmente para los aneurismas aórticos abdominales. El endurecimiento y estrechamiento de las arterias debido a la acumulación de placa puede debilitar la pared aórtica, haciéndola susceptible a la dilatación.
• **Hipertensión**: la presión arterial alta crónica no controlada ejerce una presión excesiva sobre la pared aórtica, lo que acelera los cambios degenerativos y aumenta el riesgo de formación y disección de aneurismas.
• **Fumar**: el consumo de tabaco es un potente factor de riesgo que contribuye a la aterosclerosis y debilita directamente la pared aórtica a través de la degradación enzimática y la inflamación.
• **Factores relacionados con la edad y el sexo**: la incidencia de aneurismas aórticos generalmente aumenta con la edad. Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia por aneurismas aórticos abdominales, mientras que las mujeres con aortopatía enfrentan riesgos específicos durante el embarazo [1].

Estos factores, individualmente o en combinación, contribuyen al debilitamiento y degeneración de la pared aórtica, predisponiendo a los individuos al desarrollo de aneurismas y disecciones. Una comprensión profunda de estos factores de riesgo es esencial para la identificación temprana, la estratificación del riesgo y las estrategias preventivas en la práctica clínica.

III. Enfoques de diagnóstico e imágenes

El diagnóstico preciso y oportuno es primordial en el tratamiento de los aneurismas y disecciones aórticas. Se emplean una variedad de modalidades de imágenes, cada una de las cuales ofrece ventajas únicas para visualizar la patología aórtica, evaluar su extensión y monitorear su progresión. La coherencia en la medición y la vigilancia diligente son fundamentales para un tratamiento eficaz del paciente [1].

A. Modalidades de imagen

• **Ecocardiografía transtorácica (ETT)**: la ETT es una técnica de imagen no invasiva y fácilmente disponible que se utiliza a menudo para la evaluación inicial y el seguimiento de la raíz aórtica y los diámetros de la aorta ascendente. Las mediciones generalmente se capturan durante el final de la diástole, desde el borde anterior de la pared anterior hasta el borde anterior de la pared posterior [1].
• **Tomografía computarizada (TC) con activación de ECG**: la angiografía por TC es una piedra angular en el diagnóstico y vigilancia de las enfermedades aórticas, ya que proporciona información anatómica detallada. Para obtener dimensiones precisas de la raíz aórtica y de la aorta ascendente, las mediciones deben tomarse desde el borde interno hasta el borde interno, utilizando activación electrocardiográfica (ECG) para minimizar los artefactos de movimiento causados ​​por la pulsación cardíaca [1]. La TC de tórax sincronizada es la modalidad de imagen de primera línea para evaluar el síndrome aórtico agudo.
• **Imágenes por resonancia magnética (MRI) con activación de ECG**: la MRI ofrece un excelente contraste de los tejidos blandos y no implica radiación ionizante, lo que la hace adecuada para la vigilancia a largo plazo, especialmente en pacientes más jóvenes o aquellos que requieren imágenes repetidas. Al igual que la TC, la activación del ECG es crucial para realizar mediciones precisas de la raíz aórtica y las dimensiones de la aorta ascendente [1].
• **Ultrasonido abdominal**: esta es una herramienta de detección no invasiva y rentable. Se recomienda la ecografía abdominal para detectar el aneurisma de la aorta abdominal (AAA) en todos los hombres y mujeres de 65 años o más que tengan antecedentes de tabaquismo o que tengan familiares de primer grado diagnosticados con AAA [1].

B. Medición y Vigilancia

Para garantizar la reproducibilidad y facilitar un seguimiento preciso de la progresión de la enfermedad aórtica, son esenciales técnicas de medición consistentes. Las dimensiones de la raíz aórtica, por ejemplo, deben medirse varias veces de seno a seno para obtener el diámetro máximo [1]. Los médicos también deben esforzarse por reducir la exposición a la radiación ionizante de los pacientes sometidos a imágenes de vigilancia, optando por modalidades no ionizantes como la resonancia magnética o la ecografía cuando sea apropiado [1].

La vigilancia por imágenes tanto para el aneurisma de la aorta torácica (TAA) como para el aneurisma de la aorta abdominal (AAA) se realiza en función de los diámetros de la aorta y su tasa de crecimiento. Las imágenes de seguimiento periódicas permiten la detección oportuna de cambios significativos que pueden requerir intervención, evitando así eventos catastróficos como ruptura o disección [1].

IV. Estrategias de gestión médica

El tratamiento médico desempeña un papel crucial en la mitigación de la progresión de la enfermedad aórtica, la prevención de complicaciones y la estabilización de los pacientes, especialmente en entornos agudos. Las intervenciones farmacológicas y las consideraciones específicas del paciente son fundamentales para estas estrategias [1].

A. Intervenciones farmacológicas

• **Betabloqueantes y bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)**: estos medicamentos son piedras angulares en el tratamiento de la hipertensión asociada con aneurismas de la aorta torácica. Los betabloqueantes reducen la frecuencia cardíaca y la contractilidad del miocardio, disminuyendo así el estrés de la pared aórtica. Los BRA, al bloquear el receptor de angiotensina II, también contribuyen al control de la presión arterial y pueden tener efectos beneficiosos sobre la integridad de la pared aórtica, particularmente en pacientes con ciertas aortopatías genéticas [1].
• **Aspirina y estatinas en dosis bajas**: para pacientes con aneurismas aórticos torácicos o abdominales ateroscleróticos, la terapia con estatinas y aspirina en dosis bajas se considera razonable. La aspirina ayuda a prevenir eventos trombóticos, mientras que las estatinas contribuyen al control de los lípidos y pueden tener efectos pleiotrópicos que estabilizan las placas ateroscleróticas y reducen la inflamación dentro de la pared aórtica [1].
• **Dejar de fumar**: Fumar es un importante factor de riesgo modificable tanto para la formación como para la progresión de aneurismas. Se recomiendan encarecidamente programas integrales para dejar de fumar para todos los pacientes con aneurismas aórticos para reducir el riesgo de eventos adversos [1].
• **Betabloqueantes y vasodilatadores intravenosos (IV) para los síndromes aórticos agudos**: en el contexto agudo de disección aórtica u otros síndromes aórticos agudos, el control inmediato y agresivo de la presión arterial es fundamental. Los betabloqueantes intravenosos son los agentes de primera línea para reducir la frecuencia cardíaca y la presión arterial, disminuyendo así la tensión de corte en la pared aórtica. Los vasodilatadores intravenosos se pueden utilizar como agentes de segunda línea, pero sólo después de que se haya logrado un bloqueo beta adecuado para prevenir la taquicardia refleja [1].

B. Consideraciones específicas del paciente

• **Manejo de los trastornos del tejido conectivo**: los pacientes con trastornos hereditarios del tejido conectivo como el síndrome de Marfan, el síndrome de Loeys-Dietz y el síndrome de Turner requieren un tratamiento médico especializado. Esto a menudo incluye el uso temprano y agresivo de betabloqueantes o BRA para retardar la dilatación aórtica. Las imágenes de vigilancia regulares y de por vida también son cruciales, ya que los umbrales quirúrgicos suelen ser más bajos que para los aneurismas esporádicos [1].
• **Embarazo en pacientes con aortopatía**: el embarazo presenta desafíos únicos para las mujeres con aortopatía debido a cambios fisiológicos significativos que aumentan el riesgo de disección aórtica, particularmente en el tercer trimestre y el período posparto temprano. El tratamiento requiere un enfoque de equipo multidisciplinario que incluya cardiólogos, cirujanos cardíacos, obstetras y genetistas. Las imágenes de vigilancia aórtica están indicadas durante el embarazo y varias semanas después del parto. El asesoramiento previo al embarazo y la evaluación de riesgos son esenciales, y se recomiendan imágenes más frecuentes para aquellas personas con dilatación aórtica, válvula aórtica bicúspide, coartación aórtica o hipertensión [1].

V. Técnicas quirúrgicas y de reparación endovascular

Las intervenciones quirúrgicas y endovasculares son tratamientos definitivos para los aneurismas y disecciones aórticas, cuyo objetivo es prevenir la rotura, restaurar el flujo sanguíneo normal y preservar la función de los órganos. La elección de la técnica y el momento de la intervención se guían por umbrales específicos y características del paciente [1].

A. Umbrales e indicaciones quirúrgicas

La intervención quirúrgica generalmente se recomienda cuando el riesgo de ruptura o disección supera los riesgos del procedimiento. Estos umbrales varían según el tipo de patología aórtica, las comorbilidades del paciente y los factores genéticos [1]:

• **Aneurismas de la raíz aórtica y de la aorta ascendente relacionados con la válvula aórtica esporádica y bicúspide**: el umbral apropiado para la intervención quirúrgica es generalmente ≥5,5 cm en la mayoría de los centros. En centros experimentados con un equipo aórtico multidisciplinario, este umbral puede reducirse a ≥5,0 cm [1].
• **Crecimiento rápido**: se debe considerar la intervención quirúrgica para aneurismas que exhiben un crecimiento rápido, definido como una tasa de ≥0,3 cm/año durante dos años consecutivos, o ≥0,5 cm/año en un año y ≥0,3 cm en otro año para pacientes con enfermedad aórtica torácica hereditaria o válvula aórtica bicúspide [1].
• **Enfermedad aórtica torácica hereditaria y síndrome de Marfan**: para pacientes asintomáticos con estas afecciones, los umbrales apropiados para la intervención quirúrgica son ≥5,0 cm en la mayoría de los centros y potencialmente ≥4,5 cm con un alto riesgo de disección aórtica en centros experimentados con un equipo aórtico multidisciplinario. Las indicaciones para una cirugía más temprana incluyen crecimiento rápido (≥0,3 cm/año), antecedentes familiares de disección, deseo de embarazo, insuficiencia valvular grave y preferencia del paciente [1].
• **Síndrome de Loeys-Dietz**: el umbral para la intervención quirúrgica es altamente individualizado, dependiendo de la variante genética, el diámetro de la aorta, la tasa de crecimiento, la edad, el sexo y los antecedentes familiares. Se puede recomendar la cirugía en diámetros aórticos más pequeños para las variantes TGFBR1 y TGFBR2, especialmente cuando se asocia con características de alto riesgo como sexo femenino, tamaño corporal pequeño, características extraaórticas graves, antecedentes familiares y tasa de crecimiento aórtico rápido [1].
• **Síndrome de Turner**: para pacientes asintomáticos de 15 años o más con síndrome de Turner y con riesgo de disección aórtica, el umbral para la intervención quirúrgica es >2,5 cm/m² [1].
• **Aneurismas toracoabdominales descendentes**: el umbral para la intervención quirúrgica suele ser ≥6 cm [1].
• **Aneurismas aórticos abdominales (AAA)**: el umbral para la intervención quirúrgica es ≥5,5 cm para hombres y ≥5,0 cm para mujeres [1].
• **Cirugía profiláctica basada en el índice de tamaño aórtico**: la cirugía profiláctica se considera razonable cuando el área transversal máxima (cm²) de la raíz aórtica o la aorta ascendente, dividida por la altura (m), es ≥10 cm²/m [1].

B. Reparación quirúrgica abierta

La reparación quirúrgica abierta sigue siendo una opción de tratamiento vital, particularmente para patologías aórticas complejas o cuando los abordajes endovasculares no son factibles. Se trata de un abordaje quirúrgico directo para reemplazar o reparar el segmento aórtico afectado. Las indicaciones para la intervención quirúrgica abierta incluyen aneurismas de la raíz aórtica, la aorta ascendente y el arco aórtico [1].

• **Reparación de emergencia para disecciones aórticas agudas tipo A**: Las disecciones aórticas agudas tipo A, que involucran la aorta ascendente, constituyen una emergencia quirúrgica. Se recomienda la reparación quirúrgica abierta de urgencia, que a menudo implica la suspensión o el reemplazo de la válvula aórtica, según el grado de afectación de la raíz aórtica. Esto tiene como objetivo prevenir la rotura, el taponamiento cardíaco y la mala perfusión de órganos vitales [1].

C. Reparación endovascular (EVAR/TEVAR)

La reparación endovascular, incluida la reparación endovascular de aneurisma (EVAR) para aneurismas abdominales y la reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) para aneurismas torácicos, ofrece una alternativa menos invasiva a la cirugía abierta. Esta técnica implica desplegar una endoprótesis dentro de la aorta para excluir el aneurisma o sellar el colgajo de disección. Si la anatomía de los pacientes con aneurismas de la aorta descendente torácica y de la aorta abdominal es favorable, se prefiere la reparación endovascular a la reparación quirúrgica abierta [1].

• **Stent endovascular para disecciones aórticas tipo B agudas complicadas**: los pacientes con disecciones aórticas tipo B agudas y no complicadas (que no afectan a la aorta ascendente) generalmente reciben tratamiento médico. Sin embargo, si surgen complicaciones, como rotura, oclusión de una rama arterial, mala perfusión, extensión retrógrada del colgajo de disección, agrandamiento progresivo de la aorta, hipertensión no controlada o dolor intratable, se puede considerar la colocación de un stent endovascular y, a menudo, se prefiere a la reparación quirúrgica si la anatomía es favorable [1].
• **Consideraciones para lesión aórtica traumática cerrada**: en casos de lesión aórtica traumática cerrada que afecta la región descendente o abdominal, la elección entre reparación abierta o endovascular depende del estado clínico del paciente, los recursos hospitalarios disponibles y la experiencia del médico [1].

VI. Enfoque multidisciplinario y toma de decisiones compartida

La complejidad de las enfermedades aórticas requiere un enfoque altamente colaborativo y centrado en el paciente. El establecimiento de **equipos aórticos multidisciplinarios** se reconoce cada vez más como una mejor práctica para optimizar la atención al paciente. Estos equipos suelen estar formados por cirujanos cardiovasculares, cardiólogos intervencionistas, radiólogos, genetistas, anestesiólogos y otros especialistas que evalúan colectivamente casos complejos, formulan planes de tratamiento individualizados y brindan atención integral [1]. Este enfoque integrado garantiza que se consideren todos los aspectos de la condición del paciente, desde el diagnóstico y el tratamiento hasta la vigilancia y rehabilitación a largo plazo.

**La toma de decisiones compartida** es otro componente crítico del tratamiento moderno de la enfermedad aórtica. Dada la naturaleza a menudo grave de las patologías aórticas y las importantes implicaciones de las diversas opciones de tratamiento, es imperativo que los profesionales de la salud involucren a los pacientes en discusiones significativas sobre su condición, alternativas de tratamiento, riesgos y beneficios potenciales, y valores y preferencias personales. Este proceso colaborativo permite a los pacientes tomar decisiones informadas que se alineen con sus circunstancias y objetivos individuales, fomentando la confianza y mejorando la adherencia a los planes de tratamiento [1].

VII. Conclusión

Los aneurismas y disecciones aórticas representan un desafío formidable en la medicina cardiovascular, que exige una comprensión profunda y un enfoque sofisticado por parte de los profesionales de la salud. Esta guía ha recorrido el intrincado panorama de estas afecciones, desde sus definiciones y clasificaciones fundamentales hasta los matices del diagnóstico por imágenes, el tratamiento médico y las técnicas avanzadas de reparación quirúrgica y endovascular. La evolución continua de las herramientas de diagnóstico y las intervenciones terapéuticas subraya la importancia de la educación continua y el cumplimiento de las directrices clínicas contemporáneas.

El énfasis en un enfoque de equipo multidisciplinario y la toma de decisiones compartida resalta el cambio hacia la atención centrada en el paciente, reconociendo que los resultados óptimos se logran a través de la colaboración entre especialistas y la participación activa del paciente. A medida que avance la ciencia médica, también lo hará nuestra capacidad para diagnosticar, tratar y controlar las enfermedades aórticas de manera más efectiva, mejorando en última instancia las vidas de innumerables personas afectadas por estas complejas afecciones.

VIII. Referencias

• [1] Hussain, K. y Huerter, M. (2024). Directrices ACC/AHA para la enfermedad aórtica. Estadísticas de perlas. Centro Nacional de Información Biotecnológica. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK606128/](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK606128/)

IX. Descargo de responsabilidad

Este artículo tiene fines informativos únicamente y no constituye un consejo médico. Los profesionales sanitarios siempre deben consultar las directrices oficiales y el criterio clínico para la atención al paciente. INVAMED no brinda asesoramiento médico.