Mögliche Komplikationen von EVAR und TEVAR verstehen
Die endovaskuläre Aneurysma-Reparatur (EVAR) und die thorakale endovaskuläre Aneurysma-Reparatur (TEVAR) haben die Behandlung von Aortenaneurysmen revolutioniert und bieten weniger invasive Alternativen zur herkömmlichen offenen chirurgischen Reparatur. Obwohl diese Verfahren die Patientenergebnisse erheblich verbessert haben, sind sie nicht ohne potenzielle Komplikationen. Ein umfassendes Verständnis dieser Risiken ist sowohl für medizinisches Fachpersonal als auch für Patienten, die diese Eingriffe in Betracht ziehen, von entscheidender Bedeutung. Ziel dieses Artikels ist es, einen wissenschaftlichen Überblick über die möglichen Komplikationen im Zusammenhang mit EVAR und TEVAR zu geben und sich dabei auf die aktuelle medizinische Literatur zu stützen.
Komplikationen der thorakalen endovaskulären Aortenreparatur (TEVAR)
TEVAR, das hauptsächlich bei thorakalen Aortenaneurysmen eingesetzt wird, hat im Vergleich zur offenen chirurgischen Reparatur eine geringere frühe Morbidität und Mortalität gezeigt. Trotz kontinuierlicher Fortschritte bei endovaskulären Techniken und Geräten bestehen jedoch weiterhin bestimmte Komplikationen [1]. Zu den wichtigsten Komplikationen gehören:
Rückenmarksischämie (SCI)
Ischämie des Rückenmarks bleibt nach TEVAR ein großes Problem, wobei die gemeldeten Inzidenzen zwischen 2 % und 10 % liegen [1]. Die Pathophysiologie beinhaltet eine unzureichende kollaterale Blutversorgung des Rückenmarks, häufig aufgrund einer verminderten Durchblutung oder einer Atheroembolie von Aortenplaques über Segmentarterien. Zu den Risikofaktoren gehören eine ausgedehnte Abdeckung der Aorta (insbesondere > 200 mm), eine Abdeckung der linken Arteria subclavia (LSA) oder der Arteria hypogastricia sowie eine längere Eingriffsdauer [1]. Zu den Strategien zur Minderung des SCI-Risikos gehören die Aufrechterhaltung eines erhöhten mittleren arteriellen Drucks (MAP), eine vernünftige Transplantatabdeckung und die Drainage von Liquor cerebrospinalis (CSF) [1].
Schlaganfall
Schlaganfall ist eine weitere Hauptkomplikation von TEVAR, mit gemeldeten Inzidenzen zwischen 1,2 % und 8,2 % [1]. Während TEVAR das mit einer Aortenkreuzklemmung verbundene Embolierisiko vermeidet, kann die Manipulation des erkrankten Aortenbogens und der großen Gefäße mit Drähten und Kathetern zu einer Embolisierung führen. Zu den Risikofaktoren zählen akute Aortendissektionen, eine erhebliche atherosklerotische Belastung des Aortenbogens, Bluthochdruck und vorbestehende zerebrovaskuläre Erkrankungen [1]. Die präoperative LSA-Revaskularisierung und die Verwendung von gefensterten Transplantaten werden als vorbeugende Maßnahmen untersucht [1].
Endolecks
Endoleckagen werden als anhaltender Blutfluss und Druckanstieg innerhalb des ausgeschlossenen Aortensegments nach der Platzierung eines Endotransplantats definiert [1]. Obwohl die Inzidenz mit modernen Geräten zurückgegangen ist, bleiben Endoleckagen eine häufige Komplikation. Sie werden in mehrere Typen eingeteilt, jeder mit unterschiedlichen Mechanismen und Managementstrategien [1]:
- **Typ I:** Versiegelungsfehler an den Transplantatbefestigungsstellen (proximal oder distal). Hierbei handelt es sich um Hochdrucklecks mit einem höheren Bruchrisiko, die in der Regel einen Eingriff erfordern [1].
- **Typ II:** Retrograder Fluss in den Perigraftraum über Kollateralgefäße. Dies ist der häufigste Typ, der oft durch Beobachtung behandelt wird, aber ein Eingreifen ist erforderlich, wenn sich das Aneurysma ausdehnt [1].
- **Typ III:** Geräteausfall aufgrund einer Funktionsstörung von Komponenten oder Rissen im Transplantatgewebe. Auch hierbei handelt es sich um Hochdruckleckagen, die ein Eingreifen erfordern [1].
- **Typ IV:** Blutdurchgang durch die Porosität des Transplantats. Dieser Typ ist bei modernen Transplantatmaterialien sehr selten geworden [1].
- **Typ V (Endotension):** Fortgesetzte Ausdehnung des Aneurysmasacks ohne nachweisbare Leckage. Das Management beinhaltet häufig Beobachtung oder offene Reparatur, wenn die Expansion anhält [1].
Endotransplantatkollaps
Der Endotransplantatkollaps ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation, die häufig mit der Off-Label-Anwendung bei Traumapatienten oder einer übermäßigen Transplantatüberdimensionierung verbunden ist [1]. Dies kann zu erheblicher Morbidität und Mortalität führen und erfordert häufig einen erneuten Eingriff [1].
Gefäßzugangs- und Geräteeinführungsverletzungen
Diese Komplikationen entstehen durch das Einführen und Manipulieren von Geräten, insbesondere bei Patienten mit peripheren Gefäßerkrankungen oder gewundenen Gefäßen. Zu den frühen Komplikationen gehören eine Arteriendissektion, ein Bruch der Beckenarterie, eine Arterienperforation und distale Thromboembolien [1]. Zu den Spätkomplikationen kann eine Ischämie der unteren Extremitäten gehören [1].
Nierenversagen
Akute Nierenschädigung (AKI) ist eine häufige Komplikation nach TEVAR, wobei die Inzidenzraten aufgrund unterschiedlicher Definitionen stark variieren (1 % bis 34 %) [1]. Zu den Risikofaktoren zählen vorbestehender Bluthochdruck und chronisches Nierenversagen sowie die Verwendung jodhaltiger Kontrastmittel während des Eingriffs [1].
Komplikationen der endovaskulären Aneurysma-Reparatur (EVAR)
EVAR, das hauptsächlich bei Bauchaortenaneurysmen eingesetzt wird, ist auch mit einer Reihe von Komplikationen verbunden, von denen sich einige mit TEVAR überschneiden, während andere spezifisch für die Bauchanatomie sind [2].
Endolecks
Ähnlich wie bei TEVAR sind Endoleaks die häufigste Komplikation nach EVAR [2]. Die Klassifizierungs- und Managementprinzipien sind weitgehend dieselben wie für TEVAR beschrieben, wobei Endoleaks vom Typ II am häufigsten vorkommen [2].
Kontrastnephropathie
Eine kontrastmittelinduzierte Nephropathie, die zu akutem Nierenversagen führt, tritt in etwa 6,7 % der EVAR-Fälle auf [2]. Dies ist vor allem auf die Verwendung von jodhaltigem Kontrastmittel während des Eingriffs zurückzuführen. Zu den präventiven Strategien gehören eine ausreichende präoperative Flüssigkeitszufuhr und in einigen Fällen die Verwendung von Kohlendioxid als alternatives Kontrastmittel [2].
Ischämische Komplikationen
Ischämische Komplikationen unmittelbar nach EVAR können durch Gerinnselbildung oder Embolisierung in Aortenseitenzweigen oder durch eine versehentliche Abdeckung dieser Zweige durch den Stentgraft entstehen [2]. Dazu können gehören:
- **Kolonische Ischämie:** Tritt in 1 % bis 3 % der Fälle auf und weist eine hohe Sterblichkeitsrate auf. Der Mechanismus beinhaltet häufig Mikroembolien aus thrombotischen Ablagerungen oder Atheromen, die sich während der Transplantateinführung lösen [2].
- **Ischämie des Rückenmarks:** Obwohl sie nach EVAR bei abdominalen Aortenaneurysmen selten ist (0,21 % Inzidenz), kann sie aufgrund einer atheromatösen Embolisation und einer Unterbrechung der Kollateralzirkulation aus den Lenden- und inneren Beckenarterien auftreten [2].
- **Verschluss der Nierenarterie:** In weniger als 5 % der Fälle kann es zu einer versehentlichen Abdeckung einer oder beider Nierenarterien kommen, was möglicherweise zu einer Nierenfunktionsstörung führt [2].
Chirurgische Komplikationen
Lokale Wundkomplikationen an der Leistenzugangsstelle, wie Hämatome, Infektionen oder Lymphozele, treten in 1–10 % der Fälle auf [2]. Verletzungen der Zugangsarterie, einschließlich Thrombose, Dissektion oder Bildung von Pseudoaneurysmen, können bei bis zu 3 % der EVAR-Eingriffe auftreten, häufig im Zusammenhang mit den verwendeten großen Kathetersystemen und einer bereits bestehenden Gefäßerkrankung [2].
Schlussfolgerung
Sowohl EVAR als auch TEVAR stellen bedeutende Fortschritte bei der Behandlung von Aortenaneurysmen dar und bieten weniger invasive Optionen mit verbesserten frühen Ergebnissen. Für ein effektives Patientenmanagement ist jedoch ein gründliches Verständnis ihrer potenziellen Komplikationen unerlässlich. Diese Komplikationen, die von Endoleckagen und ischämischen Ereignissen bis hin zu Verletzungen an der Zugangsstelle und Nierenfunktionsstörungen reichen, erfordern eine sorgfältige Patientenauswahl, sorgfältige Verfahrenstechnik und eine sorgfältige postoperative Überwachung. Kontinuierliche Forschung und technologische Innovation zielen darauf ab, diese Risiken weiter zu minimieren und die langfristige Haltbarkeit und Sicherheit der endovaskulären Aortenreparatur zu verbessern.
Referenzen
[1] Chen, S. W., Lee, K. B., Napolitano, M. A., Murillo-Berlioz, A. E., Sattah, A. P., Sarin, S. & Trachiotis, G. (2020). Komplikationen und Management der thorakalen endovaskulären Aortenreparatur. *Aorta (Stamford)*, *8*(3), 49–58. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/)
[2] Maleux, G., Koolen, M. & Heye, S. (2009). Komplikationen nach endovaskulärer Aneurysma-Reparatur. *Seminare in Interventioneller Radiologie*, *26*(1), 3–9. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/)