Was ist kritische Extremitätenischämie (CLI)?
Die kritische Extremitätenischämie (CLI) stellt die schwerste Manifestation einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) dar, einer Erkrankung, die durch verengte Arterien gekennzeichnet ist, die den Blutfluss zu den Gliedmaßen, am häufigsten den Beinen, verringern. Dieses fortgeschrittene Stadium der pAVK stellt ein erhebliches Gesundheitsrisiko dar, da es mit starken Schmerzen, nicht heilenden Wunden und einem hohen Risiko für Gliedmaßenamputationen, kardiovaskulären Ereignissen und Mortalität einhergeht [1]. Das Verständnis von CLI ist sowohl für medizinisches Fachpersonal als auch für die Öffentlichkeit von entscheidender Bedeutung. Dieser Artikel dient jedoch nur zu Informationszwecken und stellt keine medizinische Beratung dar.
Definition kritischer Extremitätenischämie
Gemäß dem Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) wird CLI klinisch durch das Vorhandensein chronischer ischämischer Ruheschmerzen, Ulzerationen oder Gangrän definiert, die auf eine arterielle Verschlusskrankheit zurückzuführen sind [1]. Diese Beeinträchtigung der peripheren Durchblutung ist typischerweise ein chronischer Prozess, der sich über Monate oder Jahre entwickelt und vom Alter, prädisponierenden Faktoren und kardiovaskulären Risikofaktoren wie Rauchen, Diabetes, Bluthochdruck, Dyslipidämie, chronischer Nierenerkrankung, hyperkoagulierbaren Zuständen und Hyperhomocysteinämie beeinflusst wird [1].
Die Diagnose einer CLI wird durch objektive periphere Untersuchungsergebnisse weiter gestützt. Dazu gehören ein Knöchel-Arm-Index (ABI) von weniger als 0,50, ein systolischer Zehendruck unter 30 mmHg oder ein transkutaner Sauerstoffdruck (TcPO2) von weniger als 30 mmHg bei ischämischen Ruheschmerzen oder nicht heilenden Wunden [1]. Es ist wichtig zu beachten, dass einige Patienten, insbesondere solche mit Diabetes und peripherer Neuropathie, aufgrund einer verminderten Schmerzwahrnehmung asymptomatisch sein können. In solchen Fällen wird CLI aufgrund des Vorliegens von Geschwüren oder nicht heilenden Wunden in Verbindung mit einer arteriellen Verschlusskrankheit diagnostiziert [1].
Pathophysiologie der CLI
CLI resultiert typischerweise aus einer multisegmentalen pAVK, die zu einer erheblichen Beeinträchtigung des Blutflusses in peripheren Geweben führt. In bestimmten Szenarien kann eine beeinträchtigte Herzleistung die periphere Perfusion bei CLI-Patienten verschlimmern. Die verminderte Versorgung des peripheren Gewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen kann zu Claudicatio oder Ruheschmerzen führen, obwohl dieses klassische Symptom, wie bereits erwähnt, bei Diabetikern mit Neuropathie vermindert sein oder fehlen kann. Diabetische CLI-Patienten weisen häufig distale arterielle Läsionen auf, insbesondere an Gefäßen unterhalb des Knies (BTK), wobei die ersten Anzeichen häufig Ulzerationen, Nekrosen oder Gangrän darstellen [1].
Diagnoseansätze für CLI
Die Erkennung von PAD und CLI umfasst einen mehrstufigen Diagnoseprozess. Ein umfassender Ansatz beginnt mit der Identifizierung kardiovaskulärer Risikofaktoren und der Bewertung peripherer Pulse (femorale, popliteale, dorsalis pedis und hintere Tibialarterie), obwohl das Vorhandensein von Pulsen eine mögliche Ischämie nicht vollständig ausschließt [1].
Zu den ersten diagnostischen Bewertungen gehören Untersuchungen der ersten Stufe wie ABI, Zehen-Arm-Index (TBI), TcPO2 und Ultraschall (US)-Farbduplex. Ein ABI unter 0,9 weist auf eine verminderte periphere Durchblutung hin, Werte unter 0,4 auf eine schwere Ischämie. Umgekehrt kann ein ABI von mehr als 1,3 auf eine Arterienverkalkung hinweisen, die eine pAVK verschleiern kann. Normale ABI-Werte liegen zwischen 0,9 und 1,3 [1]. Ein TBI von weniger als 0,50 weist in Kombination mit klinischen Befunden auf eine CLI hin [1]. TcPO2 ist besonders nützlich für die Beurteilung des Wundheilungspotenzials bei Diabetikern mit Fußgeschwüren. Bei Patienten mit Fußgeschwüren und einem TcPO2 unter 30 mmHg wird häufig eine Revaskularisierung empfohlen, um die Heilung zu erleichtern [1].
Untersuchungen der zweiten Ebene, einschließlich Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT), dienen als Goldstandard für die Identifizierung arterieller Läsionen. Diese bildgebenden Verfahren liefern detaillierte Beschreibungen von Stenosen oder Obstruktionen und unterstützen Gefäßchirurgen oder interventionelle Radiologen bei der Planung von Revaskularisierungsverfahren [1]. Allerdings ist die MRT bei Patienten mit Herzschrittmachern, bestimmten Metallimplantaten oder Klaustrophobie sowie bei Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate unter 30 ml/min aufgrund des Risikos einer nephrogenen systemischen Fibrose kontraindiziert [1]. Die CT bietet zwar eine klare Beurteilung des peripheren Arteriensystems, birgt jedoch das Risiko einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie bei Patienten mit schwerer chronischer Nierenerkrankung aufgrund der Verwendung jodhaltiger Kontrastmittel. Bei Hochrisikopatienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kann Kohlendioxid (CO2) als sicheres alternatives Kontrastmittel eingesetzt werden [1].
Allgemeine Grundsätze des CLI-Managements
Die Hauptziele der CLI-Behandlung bestehen darin, Schmerzen zu lindern, die Wundheilung zu fördern, die Funktion des Patienten zu verbessern, Gliedmaßenamputationen zu verhindern und die Sterblichkeit zu senken. Die Revaskularisation der unteren Extremitäten ist typischerweise die Erstlinienbehandlung für geeignete CLI-Patienten. In einigen komplexen Fällen kann bei Patienten mit mehreren Komorbiditäten oder einer geringen Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Revaskularisierung eine primäre Amputation erforderlich sein. Gleichzeitig sind medizinische Eingriffe für die Schmerzbehandlung, die Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren und die Optimierung der Blutzuckerkontrolle von entscheidender Bedeutung [1].
Wichtige Überlegungen (keine medizinische Beratung)
Um eine kritische Gliedmaßenischämie zu bewältigen, müssen die zugrunde liegenden Risikofaktoren angegangen werden. Es wird dringend empfohlen, mit dem Rauchen aufzuhören, um das Fortschreiten der pAVK abzumildern, das Amputationsrisiko zu verringern und die kardiovaskulären Gesamtergebnisse zu verbessern [1]. Die Behandlung einer Dyslipidämie, bei der häufig Statine zur Senkung des LDL-C-Spiegels eingesetzt werden, ist für die Reduzierung kardiovaskulärer Ereignisse von entscheidender Bedeutung [1]. Die Kontrolle des Bluthochdrucks mit Zielblutdruckwerten ist ebenfalls von entscheidender Bedeutung, wobei besondere Überlegungen für Diabetiker zu berücksichtigen sind [1]. Für Personen mit Diabetes ist eine strenge Blutzuckerkontrolle wichtig, um mikro- und makrovaskuläre Komplikationen und das Fortschreiten der pAVK zu reduzieren [1]. Eine Thrombozytenaggregationshemmung wie Aspirin oder Clopidogrel ist zur Sekundärprävention bei Patienten mit pAVK und anderen Herz-Kreislauf-Erkrankungen indiziert [1].
Es muss unbedingt wiederholt werden, dass die hier bereitgestellten Informationen nur zu Bildungszwecken dienen und nicht als medizinischer Rat interpretiert werden sollten. Patienten mit CLI-Symptomen sollten sich zur Diagnose und Behandlung an einen qualifizierten Arzt wenden.
Referenzen
[1] Uccioli, L., Meloni, M., Izzo, V., Giurato, L., Merolla, S. & Gandini, R. (2018). Kritische Extremitätenischämie: aktuelle Herausforderungen und Zukunftsaussichten. *Gefäßgesundheit und Risikomanagement*, *14*, 63–74. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/)