Was ist eine perkutane Nephrolithotomie (PCNL) bei großen Nierensteinen?
Die perkutane Nephrolithotomie (PCNL) stellt ein hochwirksames und minimalinvasives chirurgisches Verfahren dar, das hauptsächlich zur Entfernung großer oder komplexer Nierensteine eingesetzt wird, die für andere, weniger invasive Behandlungen wie extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) oder Ureteroskopie nicht geeignet sind [1, 2]. Dieser wissenschaftliche Überblick befasst sich mit den Feinheiten der PCNL, ihren Indikationen, Verfahrensschritten, Vorteilen und potenziellen Risiken und bietet ein umfassendes Verständnis dieses wichtigen urologischen Eingriffs.
Große Nierensteine verstehen
Nierensteine oder Nierensteine sind feste Ansammlungen, die aus Kristallen im Urin entstehen. Während viele kleine Steine spontan verschwinden oder mit nicht-invasiven Methoden behandelt werden können, stellen große Nierensteine, die typischerweise einen Durchmesser von mehr als 2 Zentimetern haben, oder solche mit komplexen Strukturen wie Hirschhornsteinen, die einen erheblichen Teil des Sammelsystems der Niere füllen, erhebliche Herausforderungen dar [2, 3]. Diese größeren Steine können zu starken Schmerzen, wiederkehrenden Harnwegsinfektionen, einer Behinderung des Urinflusses und fortschreitenden Nierenschäden führen, wenn sie nicht behandelt werden. In solchen Szenarien erweist sich PCNL als Goldstandard-Behandlungsoption.
Indikationen für PCNL
PCNL ist speziell für eine Reihe anspruchsvoller Nierensteindarstellungen indiziert, einschließlich, aber nicht beschränkt auf [2, 4]:
- **Große Nierensteine**: Steine mit einem Durchmesser von mehr als 2 cm.
- **Hirschhornsteine**: Komplexe Steine, die sich in das Nierensammelsystem verzweigen.
- **Steine, die gegen andere Behandlungen resistent sind**: Fälle, in denen ESWL oder Ureteroskopie fehlgeschlagen sind oder als ungeeignet erachtet werden.
- **Steine in anatomisch abnormalen Nieren**: Zum Beispiel solche mit Hufeisennieren oder Kelchdivertikeln.
- **Obstruktive Steine**: Steine, die eine erhebliche Verstopfung der Harnwege verursachen.
Das PCNL-Verfahren: Eine Schritt-für-Schritt-Übersicht
Der PCNL-Eingriff wird typischerweise unter Vollnarkose durchgeführt und umfasst mehrere wichtige Phasen [5, 6]:
1. **Patientenlagerung**: Der Patient wird normalerweise in Bauchlage (mit dem Gesicht nach unten) oder gelegentlich auf dem Rücken (mit dem Gesicht nach oben) gelagert, abhängig von der Präferenz des Chirurgen und der Lage des Steins. Diese Positionierung ermöglicht einen optimalen Zugang zur Niere. 2. **Zystoskopie und Platzierung des Ureterkatheters**: Ein Zystoskop wird in die Blase eingeführt und ein kleiner Katheter in den Harnleiter bis zur Niere vorgeschoben. Dieser Katheter trägt dazu bei, das Sammelsystem mit Kontrastmittel zu trüben und so die Visualisierung beim Zugang zu erleichtern. 3. **Nierenzugang**: Unter Durchleuchtungs- oder Ultraschallkontrolle wird ein kleiner Einschnitt (typischerweise weniger als 1 cm) in der Flanke (Seite des Rückens) vorgenommen. Anschließend wird eine Nadel vorsichtig in das Sammelsystem der Niere eingeführt, insbesondere in den Kelch, der den Stein enthält. 4. **Trakt-Dilatation**: Sobald der Zugang bestätigt ist, wird ein Führungsdraht durch die Nadel geführt und der Trakt mit speziellen Dilatatoren schrittweise erweitert, um einen Arbeitskanal zu schaffen. Dieser Kanal ist groß genug, um ein Nephroskop aufzunehmen. 5. **Nephroskopie und Steinfragmentierung**: Ein Nephroskop, ein starres oder flexibles Teleskop, wird durch den Arbeitskanal in die Niere eingeführt. Der Stein wird sichtbar gemacht und verschiedene Energiequellen wie Ultraschall-, Pneumatik- oder Laser-Lithotripter werden verwendet, um den Stein in kleinere Stücke zu fragmentieren. 6. **Steinentfernung**: Die fragmentierten Steinstücke werden dann mit Greifern oder durch Absaugen durch das Nephroskop entfernt. 7. **Drainage und Stentplatzierung**: Nach erfolgreicher Steinentfernung kann ein Nephrostomieschlauch in der Niere belassen werden, um den Urin abzuleiten und mögliche sekundäre Eingriffe zu ermöglichen. In einigen Fällen kann auch ein Harnleiterstent eingesetzt werden, um den ordnungsgemäßen Urinfluss von der Niere zur Blase sicherzustellen.
Vorteile von PCNL
PCNL bietet mehrere wesentliche Vorteile, insbesondere bei großen und komplexen Nierensteinen [1, 7]:
- **Hohe Steinfreiheitsraten**: PCNL verfügt über die höchsten Steinfreiheitsraten unter allen Nierensteinbehandlungen für große Steine.
- **Minimalinvasiv**: Obwohl es sich um einen chirurgischen Eingriff handelt, gilt er im Vergleich zur herkömmlichen offenen Operation, die einen kleinen Einschnitt erfordert, als minimalinvasiv.
- **Wirksam bei komplexen Steinen**: Es ist besonders wirksam bei Hirschhornsteinen und anderen komplexen Steinbelastungen.
- **Direkte Visualisierung**: Das Nephroskop ermöglicht eine direkte Visualisierung des Steins und der Anatomie der Niere und erleichtert so die präzise Fragmentierung und Entfernung.
Risiken und mögliche Komplikationen
Obwohl PCNL im Allgemeinen sicher und wirksam ist, birgt es wie jeder chirurgische Eingriff potenzielle Risiken und Komplikationen [8, 9]:
- **Blutungen**: Leichte Blutungen kommen häufig vor, aber in einem kleinen Prozentsatz der Fälle kann es zu erheblichen Blutungen kommen, die eine Bluttransfusion oder Embolisation erfordern.
- **Infektion**: Harnwegsinfektionen, Fieber und Sepsis sind möglich, insbesondere bei Patienten mit bereits bestehenden Infektionen.
- **Organverletzung**: Obwohl selten, kann es beim Zugang zu Verletzungen benachbarter Organe wie Dickdarm, Pleura oder Milz kommen.
- **Urinverlust**: Vorübergehender Urinverlust an der Nephrostomiestelle.
- **Reststeinfragmente**: Es können kleine Fragmente zurückbleiben, die möglicherweise weitere Eingriffe erfordern.
- **Beeinträchtigung der Nierenfunktion**: Es kann zu einer vorübergehenden Verschlechterung der Nierenfunktion kommen.
Schlussfolgerung
Die perkutane Nephrolithotomie ist ein Eckpfeiler bei der Behandlung großer und komplexer Nierensteine und bietet hervorragende steinfreie Raten bei einem minimalinvasiven Ansatz. Obwohl sie mit potenziellen Risiken verbunden sind, sind diese im Allgemeinen beherrschbar und die Vorteile überwiegen bei entsprechend ausgewählten Patienten häufig die Nachteile. Kontinuierliche Fortschritte bei chirurgischen Techniken und Instrumenten verbessern weiterhin die Sicherheit und Wirksamkeit von PCNL und festigen seine Rolle als wichtige Behandlungsmethode in der modernen Urologie.
Referenzen
[1] Cleveland Clinic. Perkutane Nephrolithotomie: Verfahren, Risiken & .... https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/17349-percutaneous-nephrolithotomy [2] Mayo Clinic. Perkutane Nephrolithotomie. https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/percutaneous-nephrolithotomy/about/pac-20385051 [3] Hopkins Medicine. Perkutane Nephrolithotomie (PCNL). https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/percutaneous-nephrolithonomy-pcnl [4] Pacific Northwest Urology. Perkutane Nephrolithotomie – Bellingham, WA. https://www.pacificnorthwesturology.com/services/percutaneous-nephrolithotomy [5] BackTable Urology. Schritte und Techniken des PCNL-Chirurgieverfahrens. https://www.backtable.com/shows/urology/articles/pcnl-procedure-surgery-techniques [6] United Urology. Eine Schritt-für-Schritt-Ansicht des Verfahrens. https://www.unitedurology.com/conditions-treatments/general-urology/understanding-kidney-stones/treatment-options-for-large-kidney-stones/percutaneous-nephrolithotomy-pcnl-/a-step-by-step-look-at-the-procedure/ [7] IU Health. Perkutane Nephrolithotomie | Was Sie erwartet. https://iuhealth.org/find-medical-services/percutaneous-nephrolithotomy [8] Keystone-Urologiespezialisten. PCNL – Keystone-Urologiespezialisten. https://keystoneurology.com/services/procedures/pcnl/ [9] ForeRiver Urology. Perkutane Nephrolithotomie (PCNL) bei Nierensteinen. https://www.foreriverurology.com/kidney-stones/percutaneous-nephrolithotomy-pcnl/