视频辅助肛瘘治疗 (VAAFT)：设备、技术和患者选择

导言

肛瘘的治疗仍然是结直肠外科的一大挑战，需要在根除瘘道和保留肛门括约肌功能之间取得微妙的平衡。瘘管切开术等传统手术方法通常治愈率较高，但存在失禁的风险，尤其是对于涉及大部分括约肌的复杂瘘管。因此，许多保留括约肌的技术应运而生，每种技术都有自己的优势和局限性。

视频辅助肛瘘治疗（VAAFT）由梅内罗公司于2006年推出，是一种利用内窥镜可视化治疗肛瘘的新型微创方法。该技术采用专门的瘘管镜，可直接观察从内口到外口的整个瘘管道，包括任何继发道或脓腔。VAAFT 手术包括两个不同的阶段：诊断阶段（瘘管镜检查），用于绘制瘘管解剖图；治疗阶段，用于堵塞瘘道并关闭内口。

VAAFT 的关键创新之处在于它能够直接放大观察瘘管道的内部结构，而传统技术仅靠探查或成像是无法做到这一点的。这样就能精确识别内部开口，准确绘制复杂的解剖图，在可视状态下对瘘管内壁进行有针对性的清创，并在可控状态下关闭内部开口。VAAFT 完全在瘘道内操作，避免了大范围的外部剥离，从而最大限度地减少了组织创伤，保护了括约肌的完整性，并有利于更快地康复。

自推出以来，VAAFT 作为治疗各种类型肛瘘（包括复杂和复发性病例）的一种括约肌保留方案，在全球范围内受到越来越多的关注和采用。该技术在诊断准确性、针对性治疗和微创方面具有潜在优势。然而，它需要专门的设备、特殊的培训和对患者的精心选择，才能达到最佳效果。文献中报道的成功率不尽相同，这凸显了了解技术的细微差别和影响疗效因素的重要性。

这篇全面的综述对 VAAFT 手术进行了详细的研究，内容包括专业设备、手术技巧、患者选择标准、临床结果、优势、局限性和未来发展方向。通过综合现有证据和实践见解，本文旨在让临床医生全面了解这种创新的内窥镜肛瘘治疗方法。

医疗免责声明:本文仅供参考和教育之用。它不能替代专业医疗建议、诊断或治疗。所提供的信息不得用于诊断或治疗健康问题或疾病。Invamed作为医疗设备制造商，提供这些内容是为了加深对医疗技术的理解。如对医疗条件或治疗有任何疑问，请务必咨询合格的医疗保健提供商。

VAAFT 的原则和原理

核心理念

1. 内窥镜可视化:直接放大查看整个瘘管道。
2. 诊断准确性:精确绘制主通道和次级通道图，确定内部开口。
3. 靶向治疗:直接在视觉下对病变组织进行治疗。
4. 微创:通过现有瘘管开口进入，外部剥离最小。
5. 括约肌保护:避免括约肌分裂。
6. 两阶段方法:不同的诊断（瘘管镜检查）和治疗阶段。

采用内窥镜方法的理由

1. 传统方法的局限性:盲目探查、依赖间接成像（核磁共振成像、胃肠造影）、可能遗漏管路或内部开口识别不准确。
2. 加深对解剖学的理解:直接观察克服了外部检查和探查的局限性。
3. 精确治疗:可有针对性地破坏上皮内膜和肉芽组织。
4. 减少组织创伤:避免大的外部切口和括约肌间或肛门峡部的广泛解剖。
5. 减轻疼痛和加快康复的潜力:与传统皮瓣手术或瘘管切开术相比，对组织的破坏最小。
6. 对复杂案件的适用性:能够在视野范围内浏览和治疗分支道或蛀牙。

作用机制

1. 诊断阶段（瘘管镜检查）:
   • 准确识别内部开口。
   • 绘制主通道图。
   • 检测和探查继发性管道或脓腔。
   • 评估肠道内壁特征。
2. 治疗阶段（通道消融与闭合）:
   • 使用专用刷子进行机械清道。
   • 使用通过瘘管镜的电极对管道内壁进行热消融。
   • 上皮细胞和肉芽组织遭到破坏。
   • 刺激纤维化和道内愈合。
   • 用缝合线或订书机将内口缝合。
   • 防止肠腔再次感染。

与其他技术的比较

1. 与瘘管切开术:VAAFT 保留括约肌；瘘管切开术分割括约肌。
2. 对阵 Seton Placement:VAAFT 的目标是彻底关闭；Seton 提供引流/渐进分流。
3. 与前进挡板:VAAFT 避免创建外部皮瓣；皮瓣涉及更广泛的剥离。
4. 对比 LIFT 程序:VAAFT 在腔内起作用；LIFT 涉及括约肌间剥离。
5. 对瘘管塞/胶水:VAAFT 会主动破坏管道内壁；而塞子/胶水则依靠被动闭塞/支架。
6. 与 FiLaC（激光闭合）的比较:两者都使用腔内能量；VAAFT 使用电烧/刷洗，FiLaC 使用激光能量。VAAFT 在消融过程中提供连续可视化。

设备和仪器

梅内罗瘘管镜套装

1. 瘘管镜:硬质内窥镜（外径通常为 3.3 毫米或 4.8 毫米），带有斜目镜（如 30 度）和集成工作通道（1.2-1.8 毫米）。
2. 光学系统:高分辨率光学系统，可提供清晰的视觉效果。
3. 光源:连接标准内窥镜光源（氙灯或 LED）。
4. 灌溉渠:用生理盐水或甘氨酸溶液持续冲洗，以清晰观察和扩张管道。
5. 工作频道:允许仪器（电极、刷子、镊子）通过。
6. 摄像系统:连接标准内窥镜摄影头和视频监视器。

专用仪器

1. 单极电极:柔性电极穿过工作通道，用于对管道内壁进行热消融。
2. 瘘管刷:圆柱形刷子穿过工作通道，用于机械清道。
3. 抓钳:用于清除碎屑或组织碎片的小镊子（可选）。
4. 导线/探针:最初用于引导管道，方便瘘管镜插入。
5. 外用牵引器/窥镜:用于观察和进入内部开口（如帕克斯牵引器）。

辅助设备

1. 电外科单元（ESU）:标准 ESU 为单极电极提供凝固电流。
2. 灌溉系统:用于持续冲洗的液体泵或压力袋（通常为生理盐水或 1.5% 甘氨酸）。
3. 视频塔:监视器、光源、摄像机控制装置、记录装置。
4. 缝合材料:用于内口缝合的可吸收或不可吸收缝线（如 2-0 或 3-0 Vicryl、PDS、Prolene）。
5. 订书机（可选）:线形或圆形订书机，用于特定情况下的内部开口缝合。
6. 标准肛门直肠托盘:探针、牵引器、纱布等。

设置和准备

1. 设备检查:确保所有组件（瘘管镜、光源、摄像头、ESU、冲洗器）正常工作。
2. 消毒:对可重复使用的部件进行适当消毒。
3. 灌溉液:配制生理盐水或甘氨酸溶液。
4. 电极连接:将电极连接至 ESU，设置适当的凝血设置（通常为 20-40W）。
5. 视频系统设置:连接相机和光源，调整显示器设置。
6. 病人定位:平卧或俯卧千刀位。
7. 麻醉:通常需要全身、区域或深度镇静。

手术技术：逐步进行

第 1 阶段：诊断性瘘管镜检查

1. 麻醉下检查（EUA）:确认外部和内部开口位置，评估周围组织。
2. 管道插管:将瘘管镜轻轻插入外部开口，可能会在导丝或探针上方。
3. 灌溉启动:开始持续冲洗，以扩张肠道并清除残渣。
4. 推进和可视化:在直视下将瘘管镜沿主通道缓慢推进。
5. 解剖图:确定主通道的走向、与括约肌的关系（间接评估）以及任何分支点。
6. 二级地块勘探:系统探查已发现的次要通道或空腔。
7. 内部开口标识:推进显微镜，直到从通道内看到内部开口。确认其与齿状线的相对位置。
8. 韧带评估:观察管道内壁的性质（肉芽组织、上皮化、碎屑）。
9. 文件:记录研究结果，可使用视频或图像。

第 2 阶段：治疗干预

1. 机械清创:通过工作通道引入瘘管刷。彻底刷洗整个瘘管内壁（主瘘管和次瘘管），清除肉芽组织、碎屑和上皮细胞。必要时可重复进行。
2. 热消融:通过工作通道引入单极电极。
   • 从靠近内部开口处开始，在缓慢收回瘘管镜的同时，有条不紊地向管壁施加凝固电流。
   • 以组织均匀变白为目标，表明热破坏。
   • 确保 360 度全方位治疗。
   • 以同样的方法处理所有已识别的二级通道和蛀牙。
   • 保持持续灌溉，以冷却组织并清除烟雾/碎片。
   • 避免使用过多能量，以防造成深度热损伤。
3. 清除杂物:使用灌洗器和可能的抓钳清除烧焦的组织和碎屑。
4. 内部开口闭合:这是关键的一步。
   • 缝合:使用肛门牵引器暴露肛门，用缝合线（可吸收或不可吸收）缝合确定的内口。缝合方法包括八字形缝合或粘膜下简单间断缝合。
   • 订书机封口:在特定情况下（如内口宽大、解剖结构良好），可使用线性或圆形订书机切除并缝合内口。
   • 推进瓣（可选）:在复杂或复发病例中，可使用粘膜或全厚推进瓣加强闭合（尽管这与纯粹的 VAAFT 有所不同）。
5. 对外开放管理:外部开口通常是敞开的，或只是松散地近似敞开，以便排出任何残留液体或渗出物。
6. 最终检查:确保止血并确认内部开口关闭。

技术要点和陷阱

1. 灌溉管理:保持足够的流量以便观察，但要避免压力过大，以免碎片进入组织。
2. 轻柔操作:避免强行推进范围，以防产生错误通道。
3. 系统探索:确保查明并治疗所有的道和龋齿。
4. 受控消融:避免过激的热能应用；以表层破坏为目标。
5. 内部开口闭合:安全闭合是防止再次感染和复发的首要条件。
6. 次级地区:彻底治疗次要通道是成功的关键。
7. 学习曲线:认识到需要具体的培训和经验（估计 15-20 例）。
8. 陷阱--错过内部开口:未能正确识别真正的内部开口导致故障。
9. 陷阱 - 不完全消融:留下可存活的上皮残余会导致复发。
10. 陷阱 - 过度激进的消融:可能会造成过度疤痕或对邻近结构造成损害。

患者选择标准

理想候选人

1. 瘘管类型:主要适用于复杂性肛瘘，尤其是禁忌瘘管切开术的高位经括约肌型、括约肌上型或括约肌外型肛瘘。
2. 地块特征:明确的通道，包括有次级分支或小空腔的通道，可通过内窥镜进行导航。
3. 复发性瘘管:适用于既往括约肌保护尝试（如塞子、LIFT、皮瓣）失败的患者。
4. 患者因素:优先考虑保留括约肌的患者、已有失禁问题的患者或寻求微创方案的患者。
5. 基础疾病:在炎症控制良好的情况下，可考虑用于部分克罗恩病患者。

相对禁忌症

1. 极短或浅层韧带:瘘管切开术可能更简单有效。
2. 极度狭窄或曲折的路段:使用硬质瘘管镜导航困难。
3. 大面积脓腔:可能需要初始引流和延迟 VAAFT。
4. 活动性败血症:手术应推迟到感染得到控制后进行（如在套管引流后）。
5. 严重肛门狭窄:难以进入内部开口。
6. 组织质量差:例如，放射后变化、严重疤痕。

绝对禁忌症

1. 肛门恶性肿瘤:需要肿瘤治疗。
2. 无法识别内部开口:VAAFT 依靠可视化和关闭内部源。
3. 病人不适合麻醉.

术前评估摘要

• 全面的临床评估（病史、检查、肛门镜检查）。
• 通常建议进行影像学检查（核磁共振成像或 EUS），尤其是复杂或复发病例，以指导术中探查。
• 尿失禁基线评估。
• 评估和优化潜在病症（如克罗恩病防治）。
• 在知情同意书中讨论成功率、风险、替代方案和进一步手术的潜在需求。

临床结果和证据

成功率和治愈率

1. 报告的成功率:在文献中差异很大，不同系列从 60% 到超过 90%。
2. 元分析结果:总成功率通常在 70% 到 80% 之间。
3. 影响成功的因素:外科医生经验、患者选择（复杂瘘管与简单瘘管）、潜在疾病（克罗恩病与隐性腺瘤）、技术变化（如内口闭合方法）。
4. 治愈时间:通常在 4-12 周内完全愈合。
5. 复发:大多数复发发生在最初的 6-12 个月内。据报道，复发率在 10% 和 30% 之间。

功能性成果

1. 失禁保护:据报道效果极佳，对括约肌功能的影响极小。术后尿失禁的发生率通常很低（<2-3%），通常与术前存在的问题或其他因素有关，而非 VAAFT 手术本身。
2. 疼痛:与侵入性较强的手术相比，术后疼痛一般较轻。
3. 恢复:患者通常会在几天到一周内恢复正常活动。
4. 患者满意度:由于微创、低痛和保留括约肌，一般都很高。

并发症

1. 术中:出血（通常较轻）、产生假通道（罕见）、难以通过通道。
2. 术后早期:疼痛（通常较轻）、出血、暂时性引流/排出（常见）、尿潴留（罕见）、感染/脓肿形成（不常见，<5%）。
3. 术后晚期:瘘管复发/持续存在（最常见的并发症），延迟愈合。
4. 严重并发症:极为罕见，但理论上的风险包括深部热损伤或穿孔（如果技术不当）。

与其他技术的比较

• VAAFT 与 LIFT:一些研究表明成功率相似（约 70-80%），但 VAAFT 可为复杂管路提供更好的可视性。在某些情况下，LIFT 可能在技术上更简单。
• VAAFT 与前进挡板:皮瓣治疗复杂瘘管的成功率可能略高，但手术范围更大，发病率/对排便的影响也可能更高。
• VAAFT 与瘘管塞/胶水的对比:VAAFT 的成功率通常较高。
• VAAFT 对 FiLaC:直接比较有限。两者都是基于能量的微创技术。成功率似乎相当，但 VAAFT 可在消融过程中直接观察。
• 需要高质量的 RCT:需要进行更多的比较研究，以确定 VAAFT 与其他括约肌保留技术的相对位置。

优势与局限

VAAFT 的优势

1. 微创:避免大的外部伤口和广泛的解剖。
2. 括约肌保护:设计用于保护括约肌，将尿失禁风险降至最低。
3. 直接可视化:可精确绘制复杂的解剖结构图并进行有针对性的治疗。
4. 诊断能力:可识别之前遗漏的通道或内部开口。
5. 术后疼痛轻微:一般耐受性良好，不适感极小。
6. 快速恢复:快速恢复正常活动。
7. 重复性:如果出现故障，可以重复使用，而不会严重影响未来的选择。
8. 适用性:适用于复杂和复发性瘘管，其他方案可能效果有限或失败。

局限性和缺点

1. 专用设备:需要投资购买瘘管镜和相关器械。
2. 学习曲线:需要专门的培训和经验才能掌握。
3. 不同的成功率:结果可能不一致，受到各种因素的影响。
4. 不适用于所有瘘管:对于非常狭窄、迂曲或短的瘘管有局限性；对于简单的瘘管不太理想，因为瘘管切开术是安全的。
5. 内部开口闭合:成功与否在很大程度上取决于能否安全地关闭内部开口，而这可能是一项挑战。
6. 费用:与瘘管切开术或套管置入术等较简单的技术相比，手术成本较高，因为需要设备，而且最初的手术时间可能较长。
7. 有限的长期数据:虽然应用越来越广泛，但长期（>5-10 年）的结果数据仍在不断积累。

未来发展方向

技术改进

1. 改进的光学系统:分辨率更高、视野更广、灵活的瘘管镜。
2. 先进能源:将不同的能量模式（如激光、射频）与可视化相结合。
3. 机器人辅助:在处理复杂案件时，有可能提高灵巧性和精确度。
4. 综合成像:将瘘管镜检查与实时超声波或其他成像技术相结合。
5. 一次性组件:开发具有成本效益的一次性使用瘘管镜或器械。

程序改进

1. 优化消融技术:能源设置和应用方法标准化。
2. 增强型内开口闭合:开发新型缝合技术或装置。
3. 综合疗法:将 VAAFT 与应用于视觉的生物制剂（如干细胞、生长因子）相结合。
4. 标准化程序:技术和患者选择共识指南。

研究需求

1. 比较试验:将 VAAFT 与其他括约肌保留技术（LIFT、Flap、FiLaC）进行比较的高质量 RCT。
2. 长期跟踪:随访时间超过 5 年的研究。
3. 预测因素:确定可预测成功的患者和瘘管特征。
4. 成本效益分析:评估与其他治疗方法相比的经济价值。
5. 学习曲线研究:确定最佳训练途径。

结论

视频辅助肛瘘治疗（VAAFT）是微创、保留括约肌的肛瘘治疗方法的重大进步。通过内窥镜直接观察瘘道，VAAFT 可以进行准确诊断，精确绘制复杂的解剖图，并进行有针对性的治疗干预。该技术包括细致的瘘管镜检查，然后对瘘道内壁进行机械和热消融，并牢牢闭合内口。

VAAFT 的主要优点包括微创、极好的括约肌保留潜力、术后疼痛轻、恢复快。对于复杂瘘管（如高位跨括约肌瘘）和传统瘘管切开术禁忌症或之前修复失败的复发病例，VAAFT 尤为重要。报告的成功率普遍较高，在荟萃分析中从 70% 到 80% 不等，但也存在差异。

然而，VAAFT 需要专门的设备和独特的学习曲线。成功与否取决于对患者的精心选择、细致的技术（尤其是安全的内口闭合）和外科医生的经验。它可能不是所有瘘管类型的最佳选择，尤其是非常简单或浅表的瘘管。

与许多创新手术技术一样，要全面确定 VAAFT 在肛瘘治疗算法中的作用，还需要进一步的研究，包括高质量的比较试验和长期随访研究。技术改进和程序完善可能会进一步提高治疗效果。尽管如此，VAAFT 目前仍是结直肠外科医生的重要工具，它为具有挑战性的肛瘘病例提供了一种独特的诊断和治疗方法，同时优先考虑保护患者的连续性和生活质量。

医疗免责声明:本信息仅供参考，不能替代专业医疗建议。有关诊断和治疗，请咨询合格的医疗保健提供商。Invamed 提供此内容的目的是提供有关医疗技术的信息。