外周动脉疾病的膝下介入治疗：技术、挑战和结果

膝下（BTK）介入是外周动脉疾病血管内治疗领域最具挑战性的前沿领域之一。这些手术以腘动脉、胫动脉和腓动脉远端为目标，其特点是血管直径小、病变弥漫、钙化严重、介入选择有限。尽管存在这些挑战，但 BTK 干预术在危重肢体缺血的治疗中已变得越来越重要，尤其是在经常出现腘下动脉疾病的糖尿病患者中。本综合指南探讨了膝下介入治疗的独特方面，包括解剖学考虑因素、技术方法、器械选择、临床结果以及这一血管内治疗专业领域的新兴技术。

解剖学考虑因素和疾病模式

胫骨血管解剖

了解远端血管床：

胫前动脉:
起源于胫骨-腓骨干
向前方穿过骨间膜
沿腿部前外侧延伸
继续作为足背动脉
主要供应足背
胫后动脉:
腘绳肌较大的末端分支
在后部深腔的后内侧下降
穿过内踝后方
分为内侧和外侧足底动脉
主要供应足底
腓动脉:
源自胫骨-腓骨干
沿腓骨内侧下降
提供多个肌肉分支
与胫前和胫后动脉相通
通常在糖尿病患者中保留
趾弓解剖:
由足背动脉和足底外侧动脉形成
约有 70% 人完成
解剖学上的重大变化
对组织灌注至关重要
血管重建的重要终点

疾病分布模式

不同人群的特征模式：

糖尿病模式:
偏爱胫骨血管
踏板血管相对疏通
严重钙化
长段闭塞
多层次疾病
非糖尿病模式:
更近的疾病
较短的区段参与
减少钙化
病灶较多
更好的抵押
解剖学挑战:
血管直径 2-3 毫米
广泛的抵押
解剖变异
曲折的路线
参与分叉

患者选择和术前评估

干预指征

适当选择病人：

临床情景:
严重肢体缺血（静息痛、组织缺损）
溃疡不愈合
坏疽组织可挽救
严重生活方式限制性跛行（部分病例）
远端分流的准备工作
血液动力学标准:
踝部压力 <50 mmHg
脚趾压力 <30 mmHg
TcPO2 <30 mmHg
平线脉搏量记录
单相波形
解剖学方面的考虑:
足部靶血管通畅
容器直径
病变长度
钙化负担
流出状态

术前成像

全面评估：

双相超声波检查:
无创初步评估
血管通畅性评估
流量特性
受钙化限制
取决于操作员
CT 血管造影:
卓越的空间分辨率
多平面重建能力
钙可视化
对比度和辐射考虑因素
钙化严重时有限
磁共振血管造影:
无辐射
受钙化影响较小
远端血管的空间分辨率有限
禁忌症（心脏起搏器、肾功能障碍）
高估狭窄程度
数字减影血管造影:
规划的黄金标准
多种预测必不可少
络脉延迟成像
选择性注射
考虑在肾功能不全时进行二氧化碳血管造影术

血管小体概念

有针对性的血管再造方法：

血管小体领地:
胫骨前部：脚背
胫骨后：足底和足跟
腓肠肌：外侧脚踝和脚跟
每个终端分支机构的特定区域
领土之间的重叠区
直接血管再造与间接血管再造:
直接：对供应伤口区域的动脉进行血管再造
间接：非血管组织血管再造
考虑抵押网络
关于结果差异的辩论
技术可行性考虑
临床应用:
伤口位置评估
选择目标船只
兼顾技术可行性
考虑抵押网络
与 WIfI 分类整合

技术方法和程序考虑因素

访问策略

到达远端血管的多种选择：

股总动脉胫前通路:
传统方法
更好的推动性和扭矩性
肥胖病人的挑战
学习曲线较长
闭合装置注意事项
腘绳肌逆行入路:
俯卧位或侧卧位
用于冲洗 SFA 闭塞
更短的目标病变距离
腘绳肌损伤风险
压缩方面的挑战
踏板通道:
脚背或胫骨后入路
超声引导必不可少
小型无护套系统
有助于逆行穿越
仅限于特定场景
经皮逆行入路:
越来越多地使用
4Fr 或更小的鞘
超声引导穿刺
补充前向方法
SAFARI 技术（动脉内膜下牙线与抗逆行介入术）

穿越战略

导航复杂闭塞：

腔内技术:
亲水导线升级
支持导管的使用
带头导管
专用交叉导线
扁平支撑导管
内膜下方法:
受控解剖
重返考虑因素
用于 BTK 的专用重返设备有限
钢丝圈技术
平行线技术
逆行穿越:
通过踏板血管
电线外部化
会合技术
通过抵押
出入口的管理

球囊血管成形术技术

BTK 干预的支柱：

传统血管成形术:
合适的尺寸（一般为 2-3 毫米）
充气时间长（3 分钟以上）
顺序充气
低矮型系统
长时间充气解剖
特色气球:
给气球计分
切割气球
聚焦气球
超高压球囊
适用于特定病变类型
涂药气球:
作用机制
可用平台
BTK 干预措施的证据
成本因素
当前的争议

支架植入的注意事项

作用有限，但在不断发展：

保释支架适应症:
限流夹层
弹性反冲
残余狭窄 >30%
突然关闭
穿孔处理
支架平台:
裸金属支架
药物洗脱支架
自膨胀式与气球膨胀式
专用 BTK 设计
尺寸考虑因素
技术考虑因素:
精确定位
避免关节间隙
覆盖解剖出入口
尽量减少重叠
保留抵押品

BTK 干预中的粥样斑块切除术

清除严重钙化的血管

设备选项:
眼眶动脉瘤切除术
旋转动脉粥样硬化切除术
定向粥样硬化切除术
激光粥样斑块切除术
特定机制的应用
技术考虑因素:
容器尺寸
运行长度
栓塞保护
辅助治疗
钙负担评估
证据基础:
有限的随机数据
观察研究
成本因素
学习曲线
并发症管理

专业技术

应对具体挑战：

慢性全闭塞装置:
专用交叉导线
支撑导管
重返社会工具
特殊设备
技术优化
钙改性:
岩体成形术
专科动脉粥样硬化切除术
高压气球
扫描/切割技术
为最终治疗做准备

临床结果和证据基础

技术成功指标

界定程序成就：

血管造影终点:
<30% 残余狭窄
无血流受限夹层
流向脚下的直线
改善灌注
靶病变通畅
血液动力学改善:
脉冲恢复
改善 ABI（效用有限）
脚趾压力增加
改善 TcPO2
皮肤灌注压增加
技术成功率:
80-95% 现代系列
较低，有钙化
减少长时间闭塞
取决于操作员的经验
因技术而异

临床结果

以病人为中心的结果：

伤口愈合:
60-80% 1 年时
愈合时间（通常为 3-6 个月）
影响愈合的因素
复发率
需要辅助疗法
肢体抢救:
80-90% 1 年时
预测失败的因素
必要时截肢的程度
功能性成果
对生活质量的影响
病程率:
40-60% 1 年后的初次通畅率
1 年后二次通畅 60-80%
再狭窄模式
再干预频率
监控协议

证据基础

目前有关 BTK 干预措施的数据：

主要临床试验:
BASIL试验（有限的BTK特异性数据）
DEBATE-BTK（药物涂层球囊）
IN.PACT DEEP（警示性 DCB 结果）
ACHILLES（西罗莫司支架）
YUKON-BTK（药物洗脱支架）
元分析结果:
异质结果
高质量证据有限
特定技术成果
患者选择的重要性
需要标准化报告
指导原则建议:
血管内治疗是大多数急性心肌梗死的首选方法
考虑患者因素
个性化决策
多学科团队的参与
认识到证据的局限性

并发症和处理

手术并发症

认可和管理：

访问网站的复杂性:
血肿
假性动脉瘤
动静脉瘘
血管闭塞
管理方法
与血管有关的并发症:
解剖（管理策略）
穿孔（球囊填塞、有盖支架）
栓塞（抽吸、溶栓）
急性血栓形成（溶栓、重新开颅）
血管痉挛（血管扩张剂）
全身并发症:
造影剂肾病
辐射照射
过敏反应
心血管事件
预防战略

术后管理

优化成果：

药物疗法:
抗血小板疗法
他汀类药物治疗
抗血栓形成的考虑因素
双重抗血小板疗法的持续时间
风险因素调整
伤口护理协调:
多学科方法
卸载战略
感染管理
先进的伤口疗法
后续协议
监控协议:
临床评估频率
无创检测方法
双工超声标准
干预触发器
长期监测

特别考虑因素和未来方向

糖尿病患者

糖尿病的独特挑战：

疾病模式差异:
偏爱胫骨血管
严重钙化
弥漫性疾病
微血管功能障碍
抵押品受损
技术改造:
钙修正策略
考虑踏板拱形
血管生物体导向方法
积极去纤毛
专门的穿越技术
成果考虑因素:
伤口愈合是首要目标
与糖尿病足护理相结合
感染管理
再干预频率
截肢预防重点

终末期肾病

具有挑战性的合并症：

具体挑战:
广泛钙化
伤口愈合不良
增加感染风险
对比度考虑因素
加速再狭窄
管理调整:
二氧化碳血管造影
谨慎的对比度管理
相对于透析的时间
强调预防感染
修改预期

新兴技术

未来发展方向：

给药创新:
新一代药物涂层球囊
新型药物洗脱支架
生物可吸收支架
定向输送系统
组合方法
专用 BTK 设备:
专门设计的支架平台
扁平式输送系统
专用穿越工具
钙改性技术
栓塞保护
生物方法:
细胞疗法
生长因子的应用
基因治疗
综合方法
加速伤口愈合

医疗免责声明

重要通知:本信息仅用于教育目的，不构成医疗建议。外周动脉疾病的膝下介入治疗是一种专门的手术，只能由在血管内技术方面接受过适当培训并具备相关专业知识的合格医护人员实施。所讨论的方法只能在适当的医疗监督下实施。个人治疗决定应基于患者的具体因素、当前的临床指南和医生的判断。如果您已被诊断出患有外周动脉疾病，或正在经历腿部疼痛、伤口不愈合或足部变色等症状，请咨询专业医护人员，以获得适当的评估和治疗建议。本文不能替代专业医疗建议、诊断或治疗。

结论

膝下介入治疗是外周动脉疾病血管内治疗手段中具有技术挑战性但日益重要的组成部分，尤其是在肢体严重缺血的情况下。尽管小血管直径、弥漫性疾病和严重钙化带来了解剖和技术上的挑战，但现代方法和不断发展的技术为以前面临有限选择的患者提供了更多治疗选择。虽然这些介入治疗的主要目标仍然是挽救肢体而非长期通畅，但持续的技术创新不断提高了技术成功率和临床效果。整合了血管内科专家、伤口护理专家、足病医生和其他医护人员的多学科方法为成功挽救肢体和提高髂下动脉疾病患者的生活质量提供了最佳机会。