Kritik Uzuv İskemi (CLI) Nedir?
Kritik Ekstremite İskemisi (CLI), periferik arter hastalığının (PAD) en şiddetli belirtisini temsil eder; bu durum, uzuvlara, çoğunlukla da bacaklara kan akışını azaltan arterlerin daralmasıyla karakterize edilir. PAH'ın bu ileri evresi, şiddetli ağrı, iyileşmeyen yaralar ve yüksek uzuv amputasyonu, kardiyovasküler olaylar ve mortalite riski ile ilişkisi nedeniyle önemli bir sağlık sorunudur [1]. CLI'yi anlamak hem sağlık çalışanları hem de toplum için hayati öneme sahiptir; ancak bu makale yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi tavsiye niteliğinde değildir.
Kritik Uzuv İskemisinin Tanımlanması
Periferik Arter Hastalığının Yönetimine İlişkin Toplumlar Arası Konsensus'a (TASC II) göre, CLI klinik olarak arteriyel tıkayıcı hastalığa atfedilebilen kronik iskemik istirahat ağrısı, ülserasyon veya kangren varlığıyla tanımlanır [1]. Periferik perfüzyondaki bu bozulma tipik olarak aylar veya yıllar içinde gelişen, yaş, predispozan faktörler ve sigara içme, diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, kronik böbrek hastalığı, hiper pıhtılaşma durumları ve hiperhomosisteinemi gibi kardiyovasküler risk faktörlerinden etkilenen kronik bir süreçtir [1].
KLİ tanısı objektif periferik muayene bulgularıyla da desteklenmektedir. Bunlar arasında ayak bileği-kol indeksinin (ABI) 0,50'den düşük olması, ayak parmağı sistolik basıncının 30 mmHg'nin altında olması veya iskemik istirahat ağrısı veya iyileşmeyen yaraların varlığında transkütanöz oksijen basıncının (TcPO2) 30 mmHg'nin altında olması yer alır [1]. Bazı hastaların, özellikle diyabet ve periferik nöropatisi olanların, ağrı algısının azalması nedeniyle asemptomatik olabileceğini unutmamak önemlidir. Bu tür vakalarda, arteriyel tıkayıcı hastalıkla birlikte ülserasyon veya iyileşmeyen yaraların varlığına dayanarak KLI tanısı konur [1].
CLI'nin patofizyolojisi
CLI tipik olarak çok segmentli PAD'den kaynaklanır ve periferik dokularda kan akışının önemli ölçüde bozulmasına yol açar. Belirli senaryolarda, bozulmuş kalp debisi CLI hastalarında periferik perfüzyonu şiddetlendirebilir. Periferik dokulara oksijen ve besin sağlanmasının azalması, klodikasyona veya dinlenme ağrısına yol açabilir, ancak daha önce de belirtildiği gibi, nöropatisi olan diyabetik bireylerde bu klasik semptom azalabilir veya hiç olmayabilir. Diyabetik CLI hastaları sıklıkla, özellikle diz altındaki damarları (BTK) içeren distal arteriyel lezyonlar sergiler ve başlangıç belirtileri sıklıkla ülserasyon, nekroz veya kangren olarak ortaya çıkar [1].
CLI için Teşhis Yaklaşımları
PAD ve CLI'nin tespiti çok adımlı bir teşhis sürecini içerir. Kapsamlı bir yaklaşım, kardiyovasküler risk faktörlerinin tanımlanması ve periferik nabızların (femoral, popliteal, dorsalis pedis ve posterior tibial arter) değerlendirilmesiyle başlar; ancak nabızların varlığı potansiyel iskemiyi tamamen dışlamaz [1].
İlk tanısal değerlendirmeler ABI, ayak-kol indeksi (TBI), TcPO2 ve ultrason (ABD) renkli dubleks gibi birinci düzey muayeneleri içerir. 0,9'un altındaki bir ABI, periferik kan akışının azaldığını gösterir; 0,4'ün altındaki değerler ise ciddi iskemi anlamına gelir. Tersine, 1,3'ten büyük bir ABI, PAH'ı maskeleyebilen arteriyel kalsifikasyonu işaret edebilir. Normal ABI değerleri 0,9 ila 1,3 arasında değişir [1]. Klinik bulgularla birlikte 0,50'den düşük bir TBI, CLI'nin göstergesidir [1]. TcPO2, ayak ülseri olan diyabetik hastalarda yara iyileşme potansiyelini değerlendirmek için özellikle yararlıdır; ayak ülseri olanlara revaskülarizasyon sıklıkla tavsiye edilir ve iyileşmeyi kolaylaştırmak için TcPO2 30 mmHg'nin altındadır [1].
Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve bilgisayarlı tomografiyi (BT) içeren ikinci düzey incelemeler, arteriyel lezyonların tanımlanmasında altın standartlar olarak hizmet eder. Bu görüntüleme teknikleri, darlık veya tıkanıklıkların ayrıntılı tanımını sağlayarak damar cerrahlarına veya girişimsel radyologlara revaskülarizasyon prosedürlerini planlamada yol gösterir [1]. Ancak kalp pili, bazı metal implantlar veya klostrofobisi olan hastalarda ve nefrojenik sistemik fibroz riski nedeniyle glomerüler filtrasyon hızı 30 mL/dk'nın altında olan hastalarda MR kontrendikedir (1). BT, periferik arter sisteminin net bir şekilde değerlendirilmesini sağlarken, ciddi kronik böbrek hastalığı olan hastalarda iyotlu kontrast madde kullanımına bağlı olarak kontrastın neden olduğu nefropati riskini taşır. Böbrek fonksiyon bozukluğu olan yüksek riskli hastalarda karbondioksit (CO2) güvenli bir alternatif kontrast maddesi olarak kullanılabilir [1].
CLI Yönetiminin Genel İlkeleri
CLI tedavisinin temel amaçları ağrıyı hafifletmek, yara iyileşmesini hızlandırmak, hasta fonksiyonunu iyileştirmek, uzuv amputasyonunu önlemek ve mortaliteyi azaltmaktır. Alt ekstremite revaskülarizasyonu tipik olarak uygun CLI hastaları için birinci basamak tedavidir. Bazı karmaşık vakalarda, birden fazla komorbiditesi olan veya başarılı revaskülarizasyon olasılığının düşük olduğu hastalar, birincil amputasyonu gerektirebilir. Aynı zamanda ağrı yönetimi, kardiyovasküler risk faktörlerinin kontrol edilmesi ve glisemik kontrolün optimize edilmesi için tıbbi müdahaleler gereklidir [1].
Önemli Hususlar (Tıbbi Tavsiye Değildir)
Kritik uzuv iskemisinin yönetimi, altta yatan risk faktörlerinin ele alınmasını içerir. PAH ilerlemesini azaltmak, amputasyon riskini azaltmak ve genel kardiyovasküler sonuçları iyileştirmek için sigaranın bırakılması şiddetle tavsiye edilir [1]. Genellikle LDL-C düzeylerini düşürmek için statinleri içeren dislipidemi yönetimi, kardiyovasküler olayların azaltılması açısından çok önemlidir [1]. Hedef kan basıncı değerleri ile hipertansiyon kontrolü de diyabetik hastalar için özel hususlarla birlikte hayati öneme sahiptir [1]. Diyabetli bireylerde sıkı glisemik kontrol, mikro ve makrovasküler komplikasyonları ve PAH ilerlemesini azaltmak açısından önemlidir [1]. Aspirin veya klopidogrel gibi antitrombosit tedavi, PAH ve diğer kardiyovasküler hastalıkları olan hastalarda ikincil korunma için endikedir [1].
Burada verilen bilgilerin yalnızca eğitim amaçlı olduğunu ve tıbbi tavsiye olarak yorumlanmaması gerektiğini tekrar vurgulamak gerekir. CLI semptomları olan hastaların tanı ve tedavi için kalifiye bir sağlık uzmanına başvurması gerekir.
Referanslar
[1] Uccioli, L., Meloni, M., Izzo, V., Giurato, L., Merolla, S. ve Gandini, R. (2018). Kritik uzuv iskemisi: mevcut zorluklar ve gelecekteki beklentiler. *Damar Sağlığı ve Risk Yönetimi*, *14*, 63–74. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/)