EVAR ve TEVAR'ın Potansiyel Komplikasyonlarını Anlamak
Endovasküler Anevrizma Onarımı (EVAR) ve Torasik Endovasküler Anevrizma Onarımı (TEVAR), geleneksel açık cerrahi onarıma daha az invazif alternatifler sunarak aort anevrizmalarının tedavisinde devrim yarattı. Bu prosedürler hasta sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirmiş olsa da, potansiyel komplikasyonları da vardır. Bu risklerin kapsamlı bir şekilde anlaşılması hem tıp uzmanları hem de bu müdahaleleri düşünen hastalar için çok önemlidir. Bu makale, mevcut tıbbi literatürden yararlanarak EVAR ve TEVAR ile ilişkili potansiyel komplikasyonlara ilişkin akademik bir genel bakış sunmayı amaçlamaktadır.
Torasik Endovasküler Aort Onarımının (TEVAR) Komplikasyonları
Temel olarak torasik aort anevrizmalarında kullanılan TEVAR, açık cerrahi onarımla karşılaştırıldığında erken morbidite ve mortalitenin azaldığını göstermiştir. Ancak endovasküler teknikler ve cihazlardaki sürekli ilerlemelere rağmen bazı komplikasyonlar devam etmektedir [1]. Temel komplikasyonlar şunları içerir:
Omurilik İskemi (SCI)
Omurilik iskemisi, TEVAR'dan sonra önemli bir endişe kaynağı olmaya devam etmektedir ve rapor edilen insidanslar %2 ile %10 arasında değişmektedir [1]. Patofizyoloji, sıklıkla kan akışının azalması veya segmental arterler yoluyla aort plaklarından kaynaklanan ateroembolizm nedeniyle omuriliğe yetersiz kollateral kan sağlanmasını içerir. Risk faktörleri arasında geniş aort kapsamı (özellikle >200 mm), sol subklavyen arter (LSA) veya hipogastrik arterin kapsanması ve uzamış işlem süresi yer almaktadır [1]. SCI riskini azaltmaya yönelik stratejiler arasında yüksek ortalama arteriyel basıncın (MAP) sürdürülmesi, makul greft kapsamı ve beyin omurilik sıvısı (BOS) drenajı yer alır [1].
İnme
İnme, TEVAR'ın bir diğer önemli komplikasyonudur ve bildirilen insidanslar %1,2 ila %8,2 arasındadır [1]. TEVAR, aortik kros klemplemeyle ilişkili emboli riskini önlerken, hastalıklı aortik arkın ve büyük damarların teller ve kateterlerle manipülasyonu embolizasyona yol açabilir. Risk faktörleri arasında akut aort diseksiyonları, aortik arkta belirgin aterosklerotik yük, hipertansiyon ve önceden var olan serebrovasküler hastalık yer alır [1]. Preoperatif LSA revaskülarizasyonu ve fenestre edilmiş greftlerin kullanımı önleyici tedbirler olarak araştırılmaktadır [1].
İç sızıntılar
Endoleak, endogreft yerleştirilmesinden sonra dışlanan aort segmentinde kalıcı kan akışı ve basınç oluşması olarak tanımlanır [1]. Modern cihazlarla görülme sıklığı azalmış olsa da endosızıntılar yaygın bir komplikasyon olmaya devam etmektedir. Her biri farklı mekanizmalara ve yönetim stratejilerine sahip olan çeşitli türlerde sınıflandırılırlar [1]:
- **Tip I:** Greft bağlanma yerlerinde (proksimal veya distal) sızdırmazlık hatası. These are high-pressure leaks with a greater risk of rupture and typically require intervention [1].
- **Tip II:** Kollateral damarlar yoluyla perigreft boşluğuna retrograd akış. Bu en sık görülen türdür ve genellikle gözlemle tedavi edilir, ancak anevrizmanın genişlemesi durumunda müdahale gerekir [1].
- **Tip III:** Bileşen fonksiyon bozukluğu veya greft kumaşının yırtılması nedeniyle cihaz arızası. Bunlar aynı zamanda müdahale gerektiren yüksek basınç sızıntılarıdır [1].
- **Tip IV:** Greft gözenekliliğinden kan geçişi. Bu tip gelişmiş greft materyalleriyle çok nadir hale geldi [1].
- **Tip V (Endotansiyon):** Kanıtlanabilir bir sızıntı olmaksızın anevrizma kesesi genişlemesinin devam etmesi. Genişleme devam ederse yönetim genellikle gözlem veya açık onarımı içerir [1].
Endogreft Çöküşü
Endogreft kollapsı nadir fakat ciddi bir komplikasyondur ve sıklıkla travma hastalarında endikasyon dışı kullanım veya aşırı greftin aşırı büyüklüğü ile ilişkilendirilir [1]. Önemli morbidite ve mortaliteye neden olabilir ve sıklıkla acil yeniden müdahaleyi gerektirir [1].
Damar Erişimi ve Cihaz Dağıtımı Yaralanmaları
Bu komplikasyonlar, özellikle periferik damar hastalığı veya kıvrımlı damarları olan hastalarda cihazların yerleştirilmesi ve manipülasyonundan kaynaklanır. Erken komplikasyonlar arasında arteriyel diseksiyon, iliak arter rüptürü, arteriyel perforasyon ve distal tromboemboli yer alır [1]. Geç komplikasyonlar alt ekstremite iskemisini içerebilir [1].
Böbrek Yetmezliği
Akut böbrek hasarı (AKI), TEVAR sonrası sık görülen bir komplikasyondur ve farklı tanımlara bağlı olarak insidans oranları çok değişkendir (%1 ila %34) [1]. Risk faktörleri arasında önceden var olan hipertansiyon ve kronik böbrek yetmezliğinin yanı sıra işlem sırasında iyotlu kontrast madde kullanımı yer alır [1].
Endovasküler Anevrizma Onarımının (EVAR) Komplikasyonları
Öncelikle abdominal aort anevrizmalarında kullanılan EVAR, aynı zamanda bir dizi komplikasyonla ilişkilidir; bunların bazıları TEVAR ile örtüşürken diğerleri abdominal anatomiye özgüdür [2].
İç sızıntılar
TEVAR'a benzer şekilde endosızıntılar EVAR'dan sonra en sık görülen komplikasyondur [2]. Sınıflandırma ve yönetim ilkeleri büyük ölçüde TEVAR için açıklananlarla aynıdır; Tip II endosızıntılar en yaygın olanıdır [2].
Kontrast Nefropatisi
Akut böbrek yetmezliğine yol açan kontrast madde nefropatisi EVAR vakalarının yaklaşık %6,7'sinde görülür [2]. Bu öncelikle işlem sırasında iyotlu kontrast maddenin kullanılmasından kaynaklanmaktadır. Önleyici stratejiler arasında yeterli preoperatif hidrasyon ve bazı durumlarda alternatif kontrast maddesi olarak karbondioksitin kullanılması yer alır [2].
İskemik Komplikasyonlar
EVAR'dan hemen sonraki iskemik komplikasyonlar, aortik yan dallarda pıhtı oluşumu veya embolizasyondan veya bu dalların stent greft tarafından yanlışlıkla kapatılmasından kaynaklanabilir [2]. Bunlar şunları içerebilir:
- **Kolonik İskemi:** Vakaların %1 ila %3'ünde görülür ve yüksek mortalite oranına sahiptir. Mekanizma sıklıkla trombotik birikintilerden kaynaklanan mikroembolileri veya greftin yerleştirilmesi sırasında yerinden çıkan ateromu içerir [2].
- **Omurilik İskemi:** Abdominal aort anevrizmaları için EVAR sonrası nadir olmakla birlikte (%0,21 görülme sıklığı), ateromatöz embolizasyon ve lomber ve internal iliyak arterlerden kollateral dolaşımın kesilmesi nedeniyle ortaya çıkabilir [2].
- **Renal Arter Tıkanıklığı:** Vakaların %5'inden azında renal arterlerden birinin veya her ikisinin yanlışlıkla kaplanması meydana gelebilir ve potansiyel olarak böbrek fonksiyon bozukluğuna yol açabilir [2].
Cerrahi Komplikasyonlar
Kasık erişim bölgesinde hematom, enfeksiyon veya lenfosel gibi lokal yara komplikasyonları vakaların %1 ila %10'unda görülür [2]. EVAR prosedürlerinin %3'e kadarında tromboz, diseksiyon veya psödoanevrizma oluşumunu içeren erişim arter yaralanmaları meydana gelebilir ve sıklıkla kullanılan büyük kateter sistemleri ve önceden var olan damar hastalığıyla ilişkilidir [2].
Sonuç
Hem EVAR hem de TEVAR, aort anevrizmalarının tedavisinde önemli ilerlemeleri temsil ediyor ve daha iyi erken sonuçlarla daha az invazif seçenekler sunuyor. Bununla birlikte, potansiyel komplikasyonlarının tam olarak anlaşılması, etkili hasta yönetimi için esastır. Endoleaks ve iskemik olaylardan giriş yeri yaralanmaları ve böbrek fonksiyon bozukluğuna kadar uzanan bu komplikasyonlar, dikkatli hasta seçimini, titiz prosedür tekniğini ve dikkatli postoperatif gözetimi gerektirir. Devam eden araştırmalar ve teknolojik yenilikler, bu riskleri daha da en aza indirmeyi ve endovasküler aort onarımının uzun vadeli dayanıklılığını ve güvenliğini arttırmayı amaçlamaktadır.
Referanslar
[1] Chen, S.W., Lee, K.B., Napolitano, M.A., Murillo-Berlioz, A.E., Sattah, A.P., Sarin, S. ve Trachiotis, G. (2020). Torasik Endovasküler Aort Onarımının Komplikasyonları ve Yönetimi. *Aort (Stamford)*, *8*(3), 49–58. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/)
[2] Maleux, G., Koolen, M. ve Heye, S. (2009). Endovasküler Anevrizma Onarımı Sonrası Komplikasyonlar. *Girişimsel Radyoloji Seminerleri*, *26*(1), 3–9. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/)