Aşırı Aktif Mesane için Sakral Nöromodülasyon Nedir?
Aşırı aktif mesane (AAM), genellikle istemsiz idrar kaybına (acil inkontinans), idrar sıklığında artışa ve noktüriye (gece idrara çıkmak için uyanma) yol açan, ani, zorlayıcı idrara çıkma isteği ile karakterize, sık görülen ve sıklıkla sıkıntı veren bir durumdur [1]. Bu durum dünya çapında milyonlarca insanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir ve prevalansı yaşla birlikte artmaktadır [1]. Konservatif tedaviler ve ağızdan alınan ilaçlar sıklıkla tedavinin ilk basamağı olsa da, önemli sayıda kişi dirençli OAM yaşamaktadır; bu da semptomlarının bu geleneksel yaklaşımlara yeterince yanıt vermediği anlamına gelmektedir [1]. Bu hastalar için sakral nöromodülasyon (SNM) değerli ve etkili bir tedavi seçeneği olarak ortaya çıkmıştır.
Aşırı Aktif Mesaneyi Anlamak
AAM, Uluslararası Kontinans Derneği tarafından, idrar yolu enfeksiyonu veya diğer belirgin patolojilerin yokluğunda, idrar kaçırmanın eşlik ettiği veya etmediği, genellikle sıklık ve noktürinin eşlik ettiği idrar aciliyeti olarak tanımlanmaktadır [2]. AAM'nin altında yatan nedenler karmaşıktır ve merkezi sinir sistemindeki anormallikleri kapsayabilir, bu da mesane kontrolünde dengesizliğe yol açabilir [1]. Genellikle pelvik taban kas sistemi ve/veya mesanenin aralıklı spazmlarından veya fazik düz kas detrüsör kasılmaları, duyusal aferent sinirlerin aktivasyonu, merkezi sinir sisteminde (CNS) artan uyarıcı iletim veya azalmış CNS merkezi inhibisyonu gibi sorunlardan kaynaklandığı anlaşılmaktadır [1]. AAM'nin ekonomik yükünün ciddi olması, etkili tedavi stratejilerine olan ihtiyacın altını çizmektedir [1].
Sakral Nöromodülasyonun Rolü
Sakral nöromodülasyon, mesaneyi, bağırsağı ve pelvik tabanı kontrol eden sinir yollarını modüle ederek normal mesane fonksiyonunu yeniden sağlamak için tasarlanmış minimal invaziv bir cerrahi tedavidir [1]. Mesane kontrolü için elektriksel stimülasyon kavramı ilk olarak 1988'de Tanagho ve Schmidt tarafından, sakral sinirlere kronik elektriksel stimülasyon sağlamak için S3-S4 sakral foramenlere bir elektrot implantının yerleştirilmesini içeren şekilde tanıtıldı [12]. ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), SNM'yi 1997'de acil idrar kaçırma tedavisi için ve ardından 1999'da idrar retansiyonu ve sıklık-aciliyet sendromu için onayladı [1].
Eylem Mekanizması
Yaygın kullanımına ve kanıtlanmış etkinliğine rağmen, SNM'nin kesin etki mekanizması henüz tam olarak anlaşılamamıştır [1]. Ancak çeşitli teoriler öne sürülmüştür. SNM'nin, omurilik içindeki mesanenin duyusal işlenmesinin somatik afferent inhibisyonunu uyararak normal işeme refleksini düzenlediği teorize edilmiştir [1]. En yaygın kabul gören hipotez, etkinin, işeme refleksini etkileyen S3 ve S4 pelvik ve pudental sinir köklerinde alfa miyelinli afferent liflerin ve miyelinsiz C liflerinin uyarılmasından kaynaklandığını ileri sürmektedir [1]. SNM, pelvik taban ve alt üriner sistem kaslarını innerve eden sakral sinirler olan mesane için kalp pilini esasen yeniden kalibre etmek amacıyla elektriksel stimülasyon kullanır [1]. Başka bir teori, mesaneye doğrudan engelleyici bir girdinin olduğunu, mesane aşırı aktivitesini baskıladığını ve pelvik taban spastisitesini azalttığını öne sürmektedir [1].
Etkinlik ve Sonuçlar
Çok sayıda çalışma, dirençli AAM semptomları için SNM'nin kısa ve uzun vadeli etkinliğini göstermiştir. Sıkışma inkontinansı için yapılan çalışmalar, birçok hastanın semptomlarda %50 veya daha fazla azalma yaşadığını gösteren önemli iyileşmeler göstermiştir. Örneğin, bir çalışmada 6 aylık takipte inkontinans ataklarının günde ortalama 8,8'den günde 2,3'e düştüğü ve ped kullanımında azalma olduğu rapor edilmiştir [20]. Uzun vadeli takip çalışmaları bu bulguları doğruladı ve 5 yıl sonra bile sürekli iyileşmeler gözlemlendi [21].
Aciliyet ve sıklık açısından SNM'nin önemli faydalar da sağladığı görüldü. Hastalar sıklıkla günlük idrara çıkma sayısında önemli bir azalma ve ortalama işeme hacminde bir artış yaşarlar. Örneğin, bir çalışma, 2 yıl sonra günde ortalama 17,7 idrara çıkmadan günde 10,6 işemeye bir düşüş olduğunu ve işeme hacminde buna karşılık gelen bir artış olduğunu bildirmiştir [11]. Bu iyileşmeler, altta yatan nörolojik rahatsızlıkları olanlar da dahil olmak üzere çeşitli hasta popülasyonlarında gözlemlenmiştir ve bu da SNM'nin geniş çapta uygulanabilirliğini düşündürmektedir [24].
Komplikasyonlar ve Güvenlik
SNM etkili bir tedavi olsa da potansiyel komplikasyonları da vardır. Çalışmalar, ilk 5 yıl içinde yaklaşık %30-40 oranında bir komplikasyon oranının olduğunu ve sıklıkla cihazın revizyonu veya çıkarılması gibi cerrahi müdahaleyi gerektirdiğini göstermektedir [1]. Yaygın yan etkiler arasında stimülatör bölgesinde ağrı, yeni ağrı, şüpheli kurşun migrasyonu, enfeksiyon ve geçici elektrik çarpması yer alır [1]. Bu komplikasyonların zamanlaması değişebilir; hematom ve enfeksiyon tipik olarak ameliyat sonrası akut olarak ortaya çıkarken kurşun migrasyonu ve modülatöre bağlı ağrı daha sonra ortaya çıkabilir [1]. Bu risklere rağmen, SNM'nin genellikle güvenli olduğu düşünülmektedir ve devam eden araştırmalar, başarılı sonuçlar için öngörücü faktörleri belirlemeyi ve olumsuz olayları en aza indirmeyi amaçlamaktadır [1].
Maliyet Verimliliği
Cerrahi ve cihaz implantasyonunun başlangıçtaki yüksek maliyeti nedeniyle SNM'nin ekonomik yönü önemli bir husustur. Ancak çalışmalar, botulinum toksin A enjeksiyonları ve sürekli tıbbi yönetim gibi diğer AAM tedavileriyle karşılaştırıldığında SNM'nin uzun vadeli maliyet etkinliğini araştırmıştır. SNM'nin başlangıç maliyetleri daha yüksek olsa da, bazı analizler sürdürülebilir faydalar ve devam eden tedavi masraflarının azalması nedeniyle orta ve uzun vadede daha uygun maliyetli olabileceğini öne sürüyor [33] [34]. Örneğin, bir çalışma, hem daha düşük maliyetler hem de daha yüksek etkinlik göz önüne alındığında, SNM'nin 3 yıl sonra uygun maliyetli olduğunu ve 10 yıl sonra botulinum toksin A'dan daha uygun maliyetli olduğunu buldu [33]. Bu bulgular, dirençli AAM için tedavi seçeneklerini değerlendirirken uzun vadeli ekonomik etkinin dikkate alınmasının önemini vurgulamaktadır.
Sonuç
Sakral nöromodülasyon, dirençli aşırı aktif mesane semptomlarından muzdarip kişiler için köklü ve etkili bir tedavi seçeneğini temsil eder. SNM, sakral sinirleri modüle ederek sıkışma inkontinansı, idrar sıklığı ve aciliyet semptomlarını önemli ölçüde iyileştirebilir, böylece hastaların yaşam kalitesini artırabilir. Potansiyel komplikasyonlar mevcut olsa da, birçok durumda uzun vadeli faydalar ve olumlu maliyet etkinliği, SNM'yi dikkatle seçilmiş hastalar için değerli bir müdahale haline getirmektedir. Mekanizmaları, öngörücü faktörleri ve uzun vadeli sonuçlarıyla ilgili devam eden araştırmalar, uygulamanın daha da iyileştirilmesini ve hasta bakımını optimize edilmesini sağlayacaktır.
Referanslar
[1] Sukhu, T., Kennelly, M.J. ve Kurpad, R. (2016). Aşırı aktif mesanede sakral nöromodülasyon: bir inceleme ve güncel bakış açıları. *Ürolojide Araştırma ve Raporlar*, *8*, 193–199. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/) [2] Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M., Griffiths, D., Rosier, P., Ulmsten, U., ... & Wein, A. (2002). Alt idrar yolu fonksiyonu terminolojisinin standardizasyonu: Uluslararası Kontinans Derneği Standardizasyon Alt Komitesinden rapor. *Nöroüroloji ve Ürodinamik*, *21*(2), 167-178. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref2](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref2) [11] Siegel, S.W., Catanzaro, F. ve Rupel, E. (2005). Dirençli sıkışma inkontinansı için sakral nöromodülasyon: Tedaviyle ilişkili faktörler var mı? *Üroloji*, *66*(4), 746-750. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref11](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref11) [12] Tanagho, E.A. ve Schmidt, R.A. (1988). Nörojenik mesanenin klinik yönetiminde elektriksel stimülasyon. *Üroloji Dergisi*, *140*(6), 1331-1339. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref12](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref12) [20] Latini, J.M., Alipour, M. ve Kreder, K.J. (2006). Dirençli idrar kaçırma inkontinansının semptomatik tedavisinde sakral nöromodülasyonun etkinliği. *Üroloji*, *67*(3), 550-553. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref20](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref20) [21] van Kerrebroeck, P.E., van Voskuilen, A.C., Heesakkers, J. P., ... ve Koldewijn, E.L. (2007). Üriner işeme disfonksiyonu için sakral nöromodülasyon tedavisinin sonuçları: dünya çapında prospektif bir klinik çalışmanın sonuçları. *Üroloji Dergisi*, *178*(5), 2029-2034. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref21](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref21) [24] Peters, K.M., Kandagatla, P., Killinger, K.A., Wolfert, C., ve Boura, J.A. (2013). Nörolojik rahatsızlığı olan hastalarda sakral nöromodülasyonun klinik sonuçları. *Üroloji*, *81*(4), 738-743. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref24](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref24) [33] Bertapelle, M.P., Vottero, M., Popolo, G.D., ... & Costantini, E. (2014). Dirençli idiyopatik aşırı aktif mesane için sakral nöromodülasyon ve Botulinum toksini A: İtalyan Sağlık Sistemi perspektifinde bir maliyet-fayda analizi. *Dünya Üroloji Dergisi*, *33*(8), 1109-1117. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref33](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref33) [34] Arlandis, S., Castro, D., Errando, C., ... & Salinas, J. (2011). Dirençli aşırı aktif mesanede botulinum nörotoksin a veya sürekli tıbbi tedaviye kıyasla sakral nöromodülasyonun maliyet etkinliği. *Sağlıktaki Değer*, *14*(2), 219-228. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref34](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref34)