Хроническая тотальная окклюзия (ХТО) — это полностью закупоренный сегмент периферической артерии, как правило, на протяжении трёх месяцев и более, что позволяет окклюзирующей бляшке организоваться и во многих случаях кальцинироваться. При заболевании периферических артерий ХТО часто встречаются в поверхностной бедренной, подколенной и берцовых артериях и представляют собой одни из наиболее сложных поражений, с которыми сталкивается интервенционный специалист. Успешное прохождение периферической ХТО зачастую становится самым трудным техническим этапом восстановления кровотока в поражённой конечности.
Почему хронические тотальные окклюзии сложно проходить?
В отличие от простого стеноза, ХТО не имеет остаточного просвета, по которому проводник мог бы пройти через закупоренный сегмент. Окклюзирующая бляшка может содержать смесь мягкого тромба, организованной фиброзной ткани и отложений кальция, накопившихся за месяцы, что создаёт плотный, непредсказуемый барьер. Проводники могут непреднамеренно выходить из истинного просвета и продвигаться между слоями стенки сосуда, порой без немедленного осознания этого оператором, поэтому прохождение ХТО в значительной степени опирается на флюороскопическое картирование пути, тщательный выбор проводника и понимание двух основных доступных стратегий прохождения.
Интралюминальное или субинтимальное прохождение: в чём разница?
Интралюминальное прохождение направлено на то, чтобы проводник оставался в пределах истинного, исходного просвета артерии на протяжении всего окклюзированного сегмента, и в целом рассматривается как более анатомически прямой подход, когда он достижим. Субинтимальное прохождение предполагает намеренное продвижение проводника в пространство между интимой и адвентицией (субинтимальную плоскость), с прокладыванием пути в обход окклюзии и последующей попыткой возврата в истинный просвет дистальнее места закупорки. Обе стратегии — устоявшиеся техники в лечении периферических ХТО, и операторы часто начинают с попытки интралюминального прохождения, переходя к субинтимальному подходу, если продвижение застопорилось.
Роль устройств для реэнтри
При выборе субинтимального пути проводнику необходимо найти путь обратно в истинный просвет за пределами окклюзии — этот этап не всегда прост, поскольку субинтимальное пространство может распространяться дальше исходной закупорки. Разработаны специализированные устройства и техники реэнтри, помогающие оператору перенаправить проводник из субинтимальной плоскости обратно в истинный просвет в контролируемой точке, снижая риск обширной неконтролируемой диссекции или необходимости отказаться от эндоваскулярной попытки в пользу открытой операции.
Как выбор проводника определяет подход
Прохождение ХТО обычно следует стратегии эскалации: начинают с проводника с меньшей нагрузкой на кончик и переходят к более жёстким проводникам с большей нагрузкой на кончик, если более мягкий проводник не может проникнуть через проксимальный фиброзный колпачок окклюзии. Покрытие кончика проводника, поддержка стержня и управляемость — всё это влияет на то, насколько эффективно проводник может быть направлен через окклюзированный сегмент или безопасно проведён в обход него. В ходе одной попытки прохождения ХТО операторы часто меняют проводники несколько раз, ориентируясь на тактильное сопротивление и флюороскопическую картину при выборе следующего шага.
Роль визуализации при прохождении ХТО
Поскольку анатомия ХТО часто непредсказуема, визуализация играет центральную роль на протяжении всей попытки прохождения. Биплановая или ангулированная флюороскопия помогает визуализировать положение проводника относительно кальцинированной бляшки, а внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) может применяться в отдельных случаях для подтверждения того, находится ли кончик проводника в истинном просвете или отклонился субинтимально. Такая обратная связь с помощью визуализации помогает оператору в режиме реального времени принимать решение о продолжении, смене проводника, изменении стратегии или отказе от эндоваскулярной попытки.
Что происходит после успешного прохождения?
После того как проводник проходит ХТО и подтверждено положение в истинном просвете, сосуд обычно подготавливают с помощью баллонной ангиопластики, иногда в сочетании с атерэктомией в сильно кальцинированных сегментах, после чего устанавливают стент — часто самораскрывающейся нитиноловой конструкции, подходящей для подвижности бедренно-подколенного сегмента, — для поддержания вновь открытого канала. Периферический портфель изделий INVAMED, включая систему периферического стента Atlas, относится к изделиям, применяемым после успешного прохождения ХТО у подходящих кандидатов, при этом применимость определяет лечащий врач. Более полное представление о спектре периферических изделий, используемых на всех этапах работы с ХТО, можно получить в разделе заболевание периферических артерий.
Сколько обычно занимает прохождение ХТО в ходе процедуры?
Продолжительность существенно варьирует в зависимости от протяжённости окклюзии, кальцификации и реакции сосуда на первоначальные попытки проведения проводника; некоторые ХТО проходят в течение нескольких минут, тогда как сильно кальцинированные или протяжённые окклюзии могут значительно увеличивать время процедуры. Общая продолжительность процедуры, сообщаемая пациенту, как правило, отражает эту вариативность, а не фиксированную длительность.
Доступность устройства и нормативный статус зависят от страны. Пожалуйста, свяжитесь с INVAMED или вашим авторизованным местным дистрибьютором для получения актуальной нормативной информации, применимой к вашему региону.