痔瘻に対するLIFT法：技術的考察、器具、および長期的有効性

はじめに

肛門瘻は大腸肛門外科手術において最も困難な病態の一つであり、肛門管または直腸と肛門周囲の皮膚との間の異常な接続を特徴とする。これらの病的管路は一般的に陰窩腺感染症の結果として発生するが、炎症性腸疾患、外傷、悪性腫瘍、放射線によって発生することもある。肛門瘻の管理は、歴史的に重要な臨床的ジレンマを提示してきた：肛門括約筋の機能とコンティニュアンスを維持しつつ、瘻孔の完全な消失を達成することである。瘻孔切開術のような従来の外科的アプローチは、しばしば優れた治癒率をもたらすが、特に括約筋複合体のかなりの部分を横断する複雑な瘻孔の場合、括約筋の損傷とその後の失禁のかなりのリスクを伴う。

括約筋間瘻管結紮術（LIFT）は、経括約筋性肛門瘻の管理における重要な革新である。2007年にタイのRojanasakulらによって初めて報告されたこの括約筋温存術式は、有効性と機能温存という有望な組み合わせにより、世界中で大きな注目を集め、採用されている。LIFT法は、内肛門括約筋と外肛門括約筋の両方の完全性を保持しながら、内肛門開口部を確実に閉鎖し、括約筋間平面で感染した陰窩組織を除去するというコンセプトに基づいている。

LIFT手技の基本原理は、括約筋間平面にアクセスし、この平面を横切る瘻管を特定し、この重要なポイントで瘻管を結紮・分割し、内部開口部を確実に閉鎖することである。括約筋間レベルで瘻孔に対処することで、括約筋の分断を避けながら瘻孔の発生源を除去し、理論的にはコンティニュアンスを維持することを目的としている。このアプローチは、括約筋の分断を受け入れるか（瘻孔切開術）、さまざまなフラップ処置によって内部開口部を閉鎖しようとする従来の手技からのパラダイムシフトである。

導入以来、LIFT法は様々な技術的改良を受け、数多くの臨床研究で評価されてきた。報告されている成功率は40%から95%とかなり幅があり、患者の選択、技術的実施、外科医の経験、追跡調査期間の違いを反映している。この手技は特に陰窩腺由来の経括約筋瘻孔に有望であるが、より複雑な瘻孔、再発性瘻孔、さらにはクローン病に関連した瘻孔の一部にも適用が拡大している。

この包括的な総説では、LIFT法について、その技術的考察、器具の要件、患者の選択基準、転帰、および進化する修正に焦点を当て、詳細に検討している。入手可能なエビデンスと実践的な洞察を統合することで、肛門瘻管理のためのこの重要な括約筋温存手技について、臨床家に十分な理解を提供することを目的とする。

免責事項:この記事は、情報提供と教育のみを目的としています。専門家による医学的助言、診断、治療の代わりとなるものではありません。提供された情報は、健康問題や病気の診断や治療に使用されるべきではありません。インバメドは医療機器メーカーとして、医療技術の理解を深めるためにこのコンテンツを提供しています。病状や治療法に関するご質問は、必ず資格を有する医療提供者にご相談ください。

解剖学的基礎と手技の原則

関連する肛門解剖学

1. 肛門括約筋複合体:
2. 内肛門括約筋（IAS）：直腸固有筋の円形平滑筋の続き。
3. 外肛門括約筋（EAS）：IASを取り囲む円柱状の骨格筋。
4. 括約筋間平面：緩い乳臼歯組織を含むIASとEASの間の潜在的空間
5. 縦筋：括約筋間を横切る直腸縦筋の続き

6. 結合縦走筋：縦走筋と挙筋の線維の癒合

7. 肛門陰窩と腺:

8. 肛門陰窩：歯状線の小さな凹み
9. 肛門腺：陰窩に由来する分岐構造
10. 腺管：内括約筋を横切り括約筋間面で終端する。

11. クリプト腺仮説：肛門瘻の主な原因としてのこれらの腺の感染症

12. 瘻孔解剖学:

13. 内部開口部：通常、感染した肛門陰窩に対応する歯状線に位置する。
14. 外部開口部：肛門周囲の皮膚開口部
15. プライマリー・トラクト：内部開口部と外部開口部の主な接続部分
16. セカンダリー・トラクト：一次トラクトからの追加分岐

17. 公園の分類：括約筋間, 括約筋横断, 括約筋上, 括約筋外

18. 経括約筋的瘻孔の特徴:

19. 歯状線が起点（内部開口部）
20. 括約筋は括約筋間平面を横切る
21. 肛門管は外肛門括約筋を貫通する。
22. 経管は梨状肛門窩を通って皮膚まで続いている。

23. 外括約筋の関与の程度はさまざまである（経括約筋性の低いものと高いもの）。

24. 血管とリンパに関する考察:

25. 括約筋間平面における下直腸動脈枝
26. 動脈と並行する静脈ドレナージ
27. リンパドレナージュ経路
28. 解剖時に保存が必要な神経血管構造

LIFT法の病態生理学的基礎

1. クリプト腺感染プロセス:
2. 感染につながる肛門腺管の閉塞
3. 括約筋間への感染拡大
4. 最も抵抗の少ない経路を通るエクステンション
5. 肛門周囲膿瘍の形成

6. ドレナージ後の上皮化生（瘻孔形成）

7. 瘻孔持続の永続的要因:

8. クリプト腺感染の継続
9. 瘻管の上皮化生
10. 管路内に異物や破片がある。
11. 不十分な排水

12. 基礎疾患（クローン病、免疫抑制など）

13. LIFTアプローチの理論的基礎:

14. 瘻管の括約筋間成分の除去
15. 内部開口部の確実な閉鎖
16. 感染した陰窩組織の除去
17. 感染源から外部コンポーネントを切り離す。

18. 両括約筋の温存

19. LIFT後の治癒メカニズム:

20. 結紮した管端の一次閉鎖
21. 括約筋間創傷の肉芽形成と線維化
22. 外部コンポーネントの二次治癒
23. 内部開口部の解像度
24. 正常な肛門の解剖学的構造と機能の維持

LIFT手順の基本原則

1. 主要な手続き要素:
2. 内部と外部の開口部の識別
3. 括約筋間平面へのアクセス
4. この平面における瘻管の分離
5. 内括約筋に近い管路を確実に結紮する。
6. リガチャー間のトラクトの分割
7. 括約筋間管部分の除去
8. 内括約筋の欠損部の閉鎖

9. 外管成分の掻爬

10. 重要な技術的側面:

11. 括約筋間平面の正確な識別
12. 括約筋への外傷は最小限
13. リガチャーを切断することなく、確実な結紮が可能
14. トラクトの完全な分割
15. 感染組織の徹底的な除去
16. 綿密な止血

17. 適切な創傷管理

18. 括約筋温存メカニズム:

19. 内肛門括約筋の分断なし
20. 外肛門括約筋の分断なし
21. 正常な括約筋構造の維持
22. 肛門感覚の保持

23. 正常な排便メカニズムの維持

24. 従来のアプローチに対する利点:

25. 括約筋の分断を回避（瘻孔切開術とは異なる）
26. 瘻孔の原因に直接対処する。
27. 大きな傷を作らない（開腹手術とは異なる）
28. 剥離のリスクを伴うフラップ作成は行わない
29. 比較的簡単な技術的実行

30. 肛門解剖学的歪みを最小限に抑える

31. 理論的限界:

32. 括約筋間面で識別可能な路が必要
33. 以前から操業している分野では難しいかもしれない
34. 複雑な枝分かれした瘻孔への適用は限定的である。
35. 瘻孔の高さが非常に高いか、低い場合に困難が生じる可能性がある。
36. 適切な飛行機識別のための学習曲線

患者選択と術前評価

LIFT法の理想的な候補者

1. 瘻孔の特徴:
2. 経括約筋的瘻孔（一次適応）
3. 枝分かれしていない単一管
4. 識別可能な内部および外部の開口部
5. 管長2cm以上（操作に十分な長さ）
6. 周囲の炎症が少なく、成熟した管路
7. 活動性の敗血症や未排水のコレクションがないこと

8. 限られた二次延長

9. LIFTを好む患者要因:

10. 正常な括約筋機能
11. 重大な失禁歴なし
12. 複雑な肛門手術の経験がないこと
13. 活動性の炎症性腸疾患がないこと
14. 良好な組織品質
15. 露出に適した体型

16. 術後ケアを遵守する能力

17. 具体的な臨床シナリオ:

18. 前回の修復失敗後の瘻孔再発
19. 高度の括約筋横断瘻（括約筋の30%を超える部分）
20. 女性患者の前瘻
21. 括約筋に既往のある患者
22. 早期職場復帰が必要な職業の患者

23. アスリートと身体活動家

24. 相対的禁忌:

25. 急性肛門敗血症
26. 多発性瘻管
27. ホースシュー・エクステンション
28. 以前の手術による大きな瘢痕
29. 直腸炎を伴う活動性クローン病
30. 直腸膣瘻（標準手技）

31. 極端に短い管路（1cm未満）

32. 絶対禁忌:

33. 正体不明の内部開口部
34. 括約筋間または表在性瘻孔（瘻孔切開術が望ましい）
35. 瘻孔に関連した悪性腫瘍
36. コントロールされていない重度の全身疾患
37. 放射線誘発性瘻孔（組織の質が悪い）
38. 治癒に影響を及ぼす著しい免疫抑制

術前評価

1. 臨床評価:
2. 瘻孔の症状および期間に関する詳細な病歴
3. 過去の治療と手術
4. ベースライン・コンチネンス評価
5. 基礎疾患の評価（IBD、糖尿病など）
6. 瘻孔のプロービングを伴う身体検査
7. 直腸指診

8. 肛門鏡検査による内部開口部の確認

9. 画像研究:

10. 肛門内超音波検査：括約筋の完全性と瘻孔の経過を評価する。
11. MRI骨盤：複雑な瘻孔のゴールドスタンダード
12. 瘻孔造影：あまり一般的ではない
13. CTスキャン：腹部/骨盤への進展が疑われる場合

14. 複雑な症例に対する治療法の組み合わせ

15. 具体的な評価:

16. 内部開口部を予測するためのグッドソール則の適用
17. 瘻孔の分類（公園）
18. 括約筋病変の定量化
19. 二次トラクトの識別
20. 回収／abscess評価
21. 組織の品質評価

22. 解剖学的ランドマークの識別

23. 手術前の準備:

24. 腸の準備（完全対限定）
25. 抗生物質の予防
26. 6～8週間前のセトンのプレースメント（賛否両論）
27. 活動性敗血症のドレナージ
28. 病状の最適化
29. 禁煙
30. 栄養評価と最適化

31. 患者教育と期待管理

32. 特別な配慮:

33. IBD活動の評価と最適化
34. HIV感染状況とCD4数
35. 糖尿病コントロール
36. ステロイドまたは免疫抑制剤の使用
37. 以前の放射線療法
38. 女性患者の既往歴
39. 復興計画に必要な職業

術前セトンの役割

1. 潜在的なメリット:
2. 活動性感染症のドレナージ
3. 瘻管の成熟
4. 周囲の炎症の軽減
5. LIFT中の管路の識別が容易
6. 成功率向上の可能性

7. 複雑な瘻孔に対する段階的アプローチが可能

8. 技術的側面:

9. ルース・セトンとカッティング・セトンのオプション
10. 素材の選択（シラスティック、血管ループ、縫合糸）
11. 派遣期間（通常6～8週間）
12. 外来入所の可能性
13. 必要最低限のケア

14. 快適性への配慮

15. エビデンス・ベース:

16. 必要性に関する相反するデータ
17. 転帰の改善を示す研究もある
18. また、セトンなしで同等の結果を示す者もいる。
19. 複雑な瘻孔や再発性の瘻孔ではより重要かもしれない。
20. 外科医の好みによって使用されることが多い

21. 研究における選択バイアスの可能性

22. 実践的アプローチ:

23. 急性炎症を起こした瘻孔を考慮する。
24. 複雑な症例や再発症例に有効
25. シンプルで成熟したトラクトには不要かもしれない
26. スケジュール上の制約で確定手術が遅れる場合に有用である。
27. 患者の許容範囲と嗜好への配慮

28. 管の成熟と線維化のバランス

29. 潜在的な欠点:

30. 確定治療の遅延
31. 患者の不快感
32. 長く放置すると管内線維化の危険性
33. 追加手続き要件
34. セトン関連合併症の可能性
35. 患者のコンプライアンス問題

手術手技と器具

標準LIFT手順テクニック

1. 麻酔とポジショニング:
2. 鎮静を伴う全身麻酔、局所麻酔、または局所麻酔
3. リソトミー体位が最も一般的
4. 仰臥位ジャックナイフポジション
5. 適切な後退を伴う十分な露出
6. 最適な照明と拡大率

7. 軽度のトレンデレンブルグ体位が有効

8. 最初のステップとトラクトの特定:

9. 麻酔下での解剖学的確認のための検査
10. 外部および内部の開口部の識別
11. 可鍛性プローブで優しく管路をプロービング
12. 希釈メチレンブルーまたは過酸化水素の注入（オプション）
13. プローブまたは血管ループを管路全体に通す

14. 経括約筋コースの確認

15. 括約筋間プレーンアクセス:

16. 括約筋間溝の曲線切開
17. 括約筋間平面のプローブ上部を切開する。
18. 長さは通常2～3cmで、管路を中心とする。
19. 皮下組織を丁寧に剥離する
20. 括約筋間平面の確認
21. 細いハサミまたは電気メスによる平面の展開

22. 括約筋線維の保存

23. 尿管分離と結紮:

24. 括約筋間を横切る瘻管の同定
25. 管周囲の周回剥離を慎重に行う。
26. 縫合糸通過のための管路下平面の形成
27. 縫合糸（通常2-0または3-0吸収性）の通過
28. 内括約筋に近い管路を確実に結紮する。
29. 外括約筋付近の第2結紮

30. 安全な結紮の確認

31. トラクトの分割と管理:

32. リガチャー間のトラクトの分割
33. 間管の除去
34. 検体の組織学的検査（オプション）
35. 内括約筋欠損部の確実な閉鎖
36. 管外部の掻爬術
37. 創部の灌流

38. 止血の確認

39. 創傷の閉鎖と完了:

40. 吸収性縫合糸による括約筋間切開の閉鎖
41. 外部開口部は排水のために空けられている
42. 通常、傷口のパッキングは不要
43. ライトドレッシングの使用
44. 肛門管開存の確認
45. 手順詳細の文書化

機器と材料

1. 基本手術用トレイ:
2. 標準小手術セット
3. 組織鉗子（歯付き、歯なし）
4. ハサミ（直線と曲線）
5. ニードルホルダー
6. リトラクター（Allis、Senn）
7. プローブとディレクター
8. 電気メス

9. 吸引装置

10. 専門楽器:

11. Parks' anal retractorまたは同等品
12. ローンスター・リトラクター・システム（オプション）
13. 瘻孔プローブ（可鍛性）
14. 小口径血管ループ
15. 先端が細い止血鉗子
16. 小型キュレット
17. 瘻孔専用器具（オプション）

18. ナローディーバーリトラクター

19. 倍率と照明:

20. 手術用ルーペ（倍率2.5～3.5倍）
21. ヘッドライト・イルミネーション
22. 十分な天井照明
23. 照明付き特殊肛門鏡（オプション）

24. 記録および教育用カメラシステム

25. 縫合材料:

26. 管結紮用吸収性縫合糸（2-0または3-0ビクリル、PDS）
27. 創閉鎖用のより細い吸収性縫合糸（3-0または4-0）
28. モノフィラメントと編組素材の比較
29. 適切な針の種類（テーパーポイントが望ましい）

30. 止血クリップ（ほとんど必要ない）

31. 追加資料:

32. メチレンブルーまたは過酸化水素による管識別
33. 抗生物質潅注液
34. 止血剤（必要に応じて）
35. 検体容器
36. 適切なドレッシング
37. ドキュメント資料

テクニカル・バリエーションとモディフィケーション

1. バイオリフト・テクニック:
2. 括約筋間平面への生体補綴材料の追加
3. 通常、細胞性真皮マトリックスまたはその他の生物学的移植片を使用する。
4. 標準的なLIFTステップ後の配置
5. 閉鎖強化の可能性
6. 複雑な瘻孔や再発性の瘻孔に対する理論的利点

7. 比較可能なデータは限られている

8. LIFT-Plugテクニック:

9. LIFTとバイオプロテーゼプラグの挿入の組み合わせ
10. LIFT法を最初に実施
11. 管路の外側にプラグを挿入
12. 両方の要素に同時に取り組む可能性
13. より長い管路での成功率が向上する可能性がある

14. 材料費の増加

15. 高トラクト用改良型LIFT:

16. 括約筋間延長剥離術
17. 外部コンポーネントの部分的なコアリングが必要な場合がある
18. 特殊な引き込み技術
19. より良い露出のために仰臥位を考慮する
20. 組織のより広範な動員

21. 高い技術的難易度

22. LIFTプラス・テクニック:

23. アドバンスフラップを追加したLIFT
24. 外部コンポーネントのコアアウトによるLIFT
25. 外管にフィブリン接着剤を用いたLIFT
26. 皮下組織の部分的瘻孔切開を伴うLIFT
27. 複雑な解剖学的構造に対応するための様々な組み合わせ

28. 具体的な調査結果に基づく個別アプローチ

29. 低侵襲LIFTのバリエーション:

30. 限定切開法
31. ビデオ支援によるアプローチ
32. より小さなアクセスに特化した機器
33. 強化されたビジュアライゼーション・システム
34. 組織外傷の軽減の可能性
35. 現在は主に治験中

技術的課題と解決策

1. 括約筋間平面の特定が困難:
2. 課題解剖学的変異、瘢痕、肥満

3. 解決策

   • 明確な解剖学的ランドマークから解剖を開始する。
   • 肛門縁を優しく牽引する
   • 特徴的な組織面の識別
   • 忍耐と几帳面なアプローチ
   • 術前の画像診断を考慮する

4. 破砕性組織／早発性腸管障害:

5. 課題：解剖中の破管

6. 解決策

   • 非常に優しい組織処理
   • トラクトへの牽引力は最小限
   • マニピュレーション前の広い解剖
   • 緩やかな牽引のための血管ループの使用
   • セトンとの段階的アプローチを検討

7. 括約筋間隙の出血:

8. 課題術野が不明瞭、止血が困難

9. 解決策

   • 電気メスによる細心の技術
   • エピネフリン含有溶液の適切な使用
   • 十分な照明と吸引力
   • 圧力をかける忍耐
   • 出血箇所を慎重に縫合結紮する

10. 縫合糸を管に通すのが難しい:

11. 課題限られたスペース、不十分な視覚化

12. 解決策

    • 十分な円周剥離
    • 専用の直角クランプの使用
    • より小さい口径の縫合糸を検討する
    • 収納と照明の改善
    • 別の縫合通過技術

13. 再発または複雑な瘻孔:

14. 課題歪んだ解剖学的構造、瘢痕、複数の管路
15. 解決策
    • 徹底した術前画像診断
    • 段階的アプローチを検討する
    • ランドマークを識別するための広い解剖
    • 過酸化水素/メチレンブルーの術中使用
    • 複合技の閾値を下げる

術後のケアとフォローアップ

1. 術直後の管理:
2. 通常、外来患者による手術
3. 非便秘性鎮痛薬による疼痛管理
4. 尿閉のモニタリング
5. 忍容性のある食事療法
6. 活動制限ガイダンス

7. 創傷ケアの指示

8. 創傷治療プロトコール:

9. 術後24～48時間からの座浴
10. 排便後に優しく洗浄
11. 刺激の強い石鹸や化学薬品を避ける
12. 過度の出血やおりもののモニタリング
13. 感染教育の兆候

14. 必要に応じて着替え

15. 活動と食事に関する推奨事項:

16. 1～2週間の限定的な座位
17. 重いもの（10ポンド以上）を持ち上げることを2週間避ける。
18. 徐々に通常の活動に戻る
19. 高繊維食の奨励
20. 十分な水分補給
21. 必要に応じて便軟化剤

22. 便秘といきみの回避

23. フォローアップ・スケジュール:

24. 2～3週間後の初回フォローアップ
25. 創傷治癒の評価
26. 再発または持続性の評価
27. 6週後、12週後、24週後の評価
28. 晩期再発を監視するための長期フォローアップ

29. コンチネンス評価

30. 合併症の認識と管理:

31. 出血：通常は軽微で、圧力をかける
32. 感染症：まれに抗生物質が必要
33. 疼痛管理：通常は最小限の要件
34. 尿閉：まれにカテーテル治療が必要
35. 再発：代替アプローチの評価
36. 持続的ドレナージ：長期観察 vs 介入

臨床結果とエビデンス

成功率と治癒

1. 全体的な成功率:
2. 文献の範囲40-95%
3. 全試験の加重平均：65-70%
4. 一次治癒率（初回）60-70%
5. 成功の定義によるばらつき
6. 患者選択と手技の不均一性

7. 外科医の経験と学習曲線の影響

8. 短期的成果と長期的成果:

9. 初回合格（3ヶ月）：70-80%
10. 中期的な成功（12ヶ月）：60-70%
11. 長期成功（24ヶ月以上）：55-65%
12. 初回成功例の約5-10%に晩期再発が認められる。
13. ほとんどの故障は最初の3ヶ月以内に起こる

14. 限られた超長期データ（5年以上）

15. 治癒時間の指標:

16. 治癒までの平均期間4～8週間
17. 括約筋間の創傷治癒：2～3週間
18. 外部開口部の閉鎖：3～8週間

19. 治癒時間に影響する要因：

    • トラクトの長さと複雑さ
    • 患者因子（糖尿病、喫煙など）
    • これまでの治療
    • 術後ケアの遵守

20. 失敗のパターン:

21. 永続的な内部開口部
22. 括約筋間瘻の発生
23. 持続的な外部ドレナージ
24. 初期治癒後の再発
25. 新しいトラクトの開発

26. 異なる瘻孔タイプへの変更

27. メタ分析の結果:

28. システマティック・レビューでは、65-70%の成功率がプールされている。
29. 質の高い研究ほど成功率が低い傾向がある
30. 肯定的な結果を好む出版バイアス
31. 患者選択と手技に著しい異質性
32. 質の高いランダム化比較試験は限られている
33. 最近の研究では成功率が低い傾向にある

成功の要因

1. 瘻孔の特徴:
2. トラクトの長さ：適度な長さ（3～5cm）が最適であろう。
3. これまでの治療バージン・トラクトの方が再発より成功率が高い
4. トラクトの成熟度：トラクトの成熟度：トラクトの成熟度：トラクトの成熟度：トラクトの成熟度：トラクトの成熟度
5. 内部開口部の大きさ：開口部が小さいほど良い結果が得られる
6. 副管路：ない方が成功率が上がる

7. 場所後方の方が前方より若干予後がよい。

8. 患者要因:

9. 喫煙：成功率を著しく低下させる
10. 肥満：技術的な困難と成功率の低下
11. 糖尿病：治癒を阻害し、成功率を低下させる
12. クローン病：成功率の大幅な低下（30-50%）
13. 年齢：ほとんどの研究で影響は限定的
14. 性別：転帰に一貫した影響はない

15. 免疫抑制：治癒への悪影響

16. 技術的要因:

17. 外科医の経験：20-25症例の学習曲線
18. 確実な結紮技術：成功に不可欠
19. 正しいプレーンの識別：基本要件
20. 事前のセトンドレナージ：転帰に及ぼす影響
21. 完全なトラクト分割：技術的に不可欠なステップ

22. 内括約筋欠損の閉鎖：予後を改善する可能性がある

23. 術後要因:

24. 活動制限の遵守
25. 腸の習慣管理
26. 創傷ケアのアドヒアランス
27. 合併症の早期発見と管理
28. 治癒期の栄養状態

29. 禁煙コンプライアンス

30. 予測モデル:

31. 有効な予測ツールが限られている
32. 個々の要素よりも複合的な要素の方が予測性が高い
33. リスク層別化のアプローチ
34. 成功確率の個別推定
35. 患者カウンセリングの意思決定支援
36. 標準化された予測モデルの研究ニーズ

機能的成果

1. コンチネンス保持:
2. LIFT法の主な利点
3. ほとんどのシリーズで失禁率＜2%
4. 両括約筋の温存
5. 解剖学的歪みを最小限に抑える
6. 肛門感覚の維持

7. 直腸コンプライアンスの維持

8. 生活の質への影響:

9. 成功すれば大幅な改善
10. 有効な測定器からの限られたデータ
11. ベースラインとの比較が欠けていることが多い
12. 身体的・社会的機能の改善
13. 通常の活動に戻る

14. 性機能に影響が出ることはほとんどない

15. 痛みと不快感:

16. 一般的に術後の痛みは軽い
17. 通常1～2週間以内に治る
18. 瘻孔切開術と比較して疼痛スコアが低い
19. 必要な鎮痛薬は最小限
20. まれな慢性疼痛

21. 仕事と活動への早期復帰

22. 患者満足度:

23. 成功すると高い (>85% 満足)
24. 治癒成績との相関
25. 括約筋温存の重要性
26. ライフスタイルの乱れを最小限に抑える
27. 美容上の結果は一般的に許容できる

28. 必要に応じて再手術を受ける意思があること

29. 長期機能評価:

30. 2年を超えるデータは限られている
31. 長期にわたり安定した機能的転帰
32. コンティニュアンスの遅発性悪化はない
33. 遅発性のまれな症状
34. 標準化された長期フォローアップの必要性
35. 超長期のアウトカムにおける研究ギャップ

合併症と管理

1. 術中合併症:
2. 出血：通常は軽度で、電気メスでコントロールする。
3. 血管の破壊：手技の変更が必要な場合がある
4. 括約筋損傷：適切な平面の同定によりまれ
5. 尿路の同定に失敗した場合：中絶手術が必要になることがある。

6. 解剖学的な課題：完全な実行を制限する可能性がある

7. 術後早期の合併症:

8. 出血：まれ、通常は自己限定的
9. 尿閉：まれに、必要に応じて一時的なカテーテル治療が必要
10. 局所感染：まれ、適応があれば抗生物質
11. 痛み：通常軽度、標準的な鎮痛薬が有効

12. 斑状出血：一般的、自然に治る

13. 晩期合併症:

14. しつこい排水：最も一般的な問題
15. 再発：主な懸念事項、別のアプローチが必要な場合もある
16. 括約筋間膿瘍：まれ、ドレナージが必要
17. 持続する痛み：まれ、潜伏感染の評価

18. 創傷治癒の問題稀な局所創傷治療

19. 持続性/再発性瘻孔の管理:

20. 麻酔下での検査による評価
21. 新生血管の解剖学的構造を評価するための画像診断
22. セトンの配置を検討
23. 括約筋温存の代替手技
24. 選択されたケースで繰り返しLIFTが可能

25. 括約筋間瘻孔に対する瘻孔切開術

26. 予防戦略:

27. 細心の外科技術
28. 適切な患者選択
29. 併存疾患の最適化
30. 禁煙
31. 栄養サポート（必要に応じて
32. 術後の適切なケア
33. 合併症への早期介入

他の手法との比較結果

1. LIFTと瘻孔切開の比較:
2. 瘻孔切開：高い成功率（90-95% vs. 65-70%）
3. LIFT：優れたコンチネンス保持
4. LIFT：術後の痛みが少ない
5. LIFT：より早い回復
6. 瘻孔切開：より簡単な手技

7. さまざまな患者集団に適切

8. LIFT vs アドバンスメントフラップ:

9. 同様の成功率（60-70%）
10. LIFT：技術的にはよりシンプル
11. LIFT：鍵穴変形のリスクが低い
12. フラップ：より広範な組織動員
13. フラップ：軽度の失禁のリスクが高い

14. LIFT：一般的に術後の痛みが少ない。

15. LIFTと瘻孔プラグの比較:

16. LIFT：ほとんどの研究で成功率が高い（65-70% vs 50-55%）
17. プラグ：挿入手順がより簡単
18. リフト：異物なし
19. プラグ：材料費の上昇
20. LIFT：より広範な解剖

21. 両方：優れたコンチネンス保持

22. LIFT対VAAFT:

23. 同様の成功率（60-70%）
24. VAAFT：管路の可視化
25. リフト：特別な器具は不要
26. VAAFT：手続き費用の増加
27. LIFT：より確立されたテクニック

28. 両方：優れたコンチネンス保持

29. LIFTとレーザークロージャー（FiLaC）の比較:

30. 限られた比較データ
31. 同様の短期成功率
32. レーザー専用機器が必要
33. LIFT：より広範な解剖
34. レーザー処置費用が高い
35. 両方：優れたコンチネンス保持

修正と今後の方向性

技術的修正

1. LIFT-Plusのバリエーション:
2. 生体補強によるLIFT（BioLIFT）
3. 外管に瘻孔プラグを留置するLIFT
4. 内部開口用前進フラップ付きLIFT
5. 外部コンポーネントのコアアウトによるLIFT
6. フィブリン糊注入によるLIFT

7. 皮下組織の部分的瘻孔切開を伴うLIFT

8. 最小侵襲の適応:

9. 切開時間の短縮テクニック
10. ビデオアシストLIFTアプローチ
11. 内視鏡可視化システム
12. より小さなアクセスに特化した機器
13. 強化された拡大システム

14. ロボットアプリケーション（実験的）

15. 素材の革新:

16. 生体活性縫合材料
17. 補強用組織接着剤
18. 成長因子の応用
19. 幹細胞播種マトリックス
20. 抗菌剤含浸素材

21. バイオエンジニアリングによる代用組織

22. テクニックの改良:

23. 標準化された飛行機識別方法
24. トラクト分離技術の向上
25. 縫合糸通過装置の強化
26. 専用格納システム
27. 創傷閉鎖アプローチの最適化

28. トラクト準備の革新

29. ハイブリッド手順:

30. 複雑な瘻孔に対する段階的アプローチ
31. 他の括約筋温存手技との併用
32. クローン病瘻孔に対するマルチモダリティアプローチ
33. 画像所見に基づく個別アプローチ
34. アルゴリズムに基づくコンポーネントの選択
35. パーソナライズされた技術選択

新たなアプリケーション

1. 複合クリプト腺瘻:
2. 複数の管路適応
3. ホースシュー・エクステンション・アプローチ
4. 再発瘻プロトコール
5. 高い経括約筋修飾度
6. 括約筋上部への応用

7. 広範囲の瘢痕に対する技術

8. クローン病瘻孔:

9. 炎症組織に対する修正アプローチ
10. 薬物療法との併用
11. 段階的処置
12. 休止期疾患への選択的応用
13. アドバンスフラップとの組み合わせ

14. 専門的な術後ケア

15. 直腸膣瘻:

16. 低位直腸膣瘻に対するmodified LIFT
17. 経膣LIFTアプローチ
18. 組織移植との併用
19. 産科外傷への適応
20. 放射線誘発性瘻孔の修正

21. 特殊計装

22. 小児アプリケーション:

23. より小さな解剖学的構造への適応
24. 特殊計装
25. 術後ケアの変更
26. 先天性瘻孔への応用
27. 成長と発展への配慮

28. 長期アウトカム・モニタリング

29. その他の特殊集団:

30. HIV陽性患者
31. 移植レシピエント
32. まれな肛門疾患の患者
33. 高齢者への適応
34. 治癒障害状態に対する修正
35. 何度試みても失敗を繰り返す場合のアプローチ

研究の方向性と必要性

1. 標準化への取り組み:
2. 成功の定義の統一
3. 成果の標準化された報告
4. 一貫したフォローアップ・プロトコル
5. 検証済みのQOL測定器
6. 技術的ステップに関する合意

7. 標準化された故障の分類

8. 比較効果研究:

9. 質の高いランダム化比較試験
10. 実用的試験デザイン
11. 長期追跡研究（5年以上）
12. 費用対効果分析
13. 患者中心のアウトカム指標

14. 新しい技術との比較研究

15. 予測モデルの開発:

16. 信頼できる成功予測因子の特定
17. リスク層別化ツール
18. 意思決定支援アルゴリズム
19. 患者選択の最適化
20. 個別アプローチの枠組み

21. 機械学習アプリケーション

22. 技術的最適化:

23. 学習曲線の研究
24. 技術的ステップの標準化
25. クリティカル・ステップの特定
26. ビデオによる技術分析
27. シミュレーション・トレーニングの開発

28. 技術評価

29. 生物学的強化戦略:

30. 成長因子の応用
31. 幹細胞治療
32. 組織工学的アプローチ
33. 生体活性材料の開発
34. 抗菌戦略
35. ヒーリング加速テクニック

トレーニングと実施

1. 学習曲線に関する考察:
2. 熟練度は推定20～25件
3. 重点的なトレーニングが必要な主なステップ
4. よくある技術的エラー
5. メンターシップの重要性
6. 早期に経験するためのケース選択

7. 複雑なケースへの移行

8. トレーニングのアプローチ:

9. 死体ワークショップ
10. ビデオによる教育
11. シミュレーション・モデル
12. プロクター制度
13. 段階的学習モジュール

14. 評価方法

15. 実施戦略:

16. 診療アルゴリズムへの統合
17. 患者選択のガイドライン
18. 必要な機材とリソース
19. コスト
20. 成果追跡システム

21. 品質向上フレームワーク

22. 制度上の考慮事項:

23. 手技のコーディングと払い戻し
24. 資源配分
25. 専門クリニックの開発
26. 集学的チームアプローチ
27. 紹介パターンの最適化

28. 数量と結果の関係

29. グローバルな採用の課題:

30. 資源が限られた環境での適応
31. トレーニングプログラム開発
32. 技術移転に関する考慮事項
33. 文化的および実践的変化への適応
34. より広範な実施のための簡素化されたアプローチ
35. メンターシップのための遠隔医療アプリケーション

結論

括約筋間瘻管結紮術（LIFT）は、経括約筋的肛門瘻管管理における重要な進歩であり、妥当な成功率で括約筋を温存するアプローチを提供する。2007年に導入されて以来、この手技は広く採用され、治療成績の向上と適用範囲の拡大を目的とした様々な改良が加えられてきた。括約筋の完全性を保ちながら括約筋間面で瘻孔に対処するという基本原則は、依然としてこの革新的アプローチの礎となっている。

現在のエビデンスによると、成功率は平均65～70%と中程度であるが、患者の選択、瘻孔の特徴、手技の実施、および外科医の経験によって大きく変動する。この手技の第一の利点は括約筋を完全に温存できることにあり、その結果、ほとんどのシリーズで失禁率が2%未満という優れた機能的転帰をもたらす。この良好なリスク・ベネフィット・プロファイルにより、LIFTは、既往のコンチネンス問題を有する患者、女性の前方瘻孔、または以前の括約筋を損なう処置後の再発瘻孔など、括約筋温存が最優先される患者にとって特に価値のあるものとなっている。

すなわち、括約筋間平面の正確な同定、瘻管の慎重な分離、確実な結紮、完全な分割、瘻管両端の適切な管理である。学習曲線は大きく、外科医が20〜25例の経験を積むと、治療成績は著しく改善する。適切な患者選択が依然として重要であり、この手技が最も適しているのは、重大な二次拡張を伴わない、陰窩腺由来の境界明瞭な経括約筋瘻である。

生体補綴材料との組み合わせ、瘻孔プラグ、前進フラップ、その他のアプローチなど、数多くの技術的改良が登場している。これらのハイブリッド技術は、特定の困難なシナリオに対処したり、複雑な症例の転帰を改善したりすることを目的としている。しかし、これらの改良に関する比較データはまだ限られており、日常的な適用にはさらなる評価が必要である。

LIFT手技の研究における今後の方向性には、手技と結果報告の標準化、患者選択のための予測モデルの開発、技術的改良、治癒を改善するための生物学的強化の探求などが含まれる。LIFT法を痔瘻の包括的な治療アルゴリズムに組み込むには、他の括約筋温存法と比較した場合のLIFT法特有の利点、限界、位置づけを考慮する必要がある。

結論として、LIFT法は肛門瘻管理のための大腸肛門外科医の貴重な武器としての地位を確立している。中等度の成功率と優れた機能温存を併せ持つLIFT法は、この困難な疾患に対する個別化されたアプローチにおいて重要な選択肢である。手技、患者選択、結果評価のさらなる改良により、瘻孔管理戦略における最適な役割がさらに明確化されるであろう。

免責事項:この情報は教育目的のみのものであり、専門医のアドバイスに代わるものではありません。診断および治療については、資格を有する医療提供者にご相談ください。インバメドは、医療技術に関する情報提供を目的として、このコンテンツを提供しています。