Qu'est-ce que l'ischémie critique des membres (CLI) ?
L'ischémie critique des membres (ICM) représente la manifestation la plus grave de la maladie artérielle périphérique (MAP), une affection caractérisée par un rétrécissement des artères qui réduit le flux sanguin vers les membres, le plus souvent les jambes. Ce stade avancé de l'AOMI constitue un problème de santé important en raison de son association avec des douleurs intenses, des plaies non cicatrisantes et un risque élevé d'amputation d'un membre, d'événements cardiovasculaires et de mortalité [1]. Comprendre l'ICM est crucial pour les professionnels de la santé et le public, bien que cet article soit fourni à titre informatif uniquement et ne constitue pas un avis médical.
Définition de l'ischémie critique des membres
Selon le consensus inter-sociétés pour la prise en charge de la maladie artérielle périphérique (TASC II), l'ICM est cliniquement définie par la présence de douleurs ischémiques chroniques au repos, d'ulcérations ou de gangrène pouvant être attribuées à une maladie artérielle occlusive [1]. Cette altération de la perfusion périphérique est généralement un processus chronique, se développant sur des mois ou des années, influencé par l'âge, des facteurs prédisposants et des facteurs de risque cardiovasculaire tels que le tabagisme, le diabète, l'hypertension, la dyslipidémie, la maladie rénale chronique, les états d'hypercoagulabilité et l'hyperhomocystéinémie [1].
Le diagnostic d'ICM est en outre étayé par les résultats objectifs de l'examen périphérique. Ceux-ci incluent un indice cheville-brachial (IAB) inférieur à 0,50, une pression systolique au niveau des orteils inférieure à 30 mmHg ou une pression transcutanée d'oxygène (TcPO2) inférieure à 30 mmHg en présence de douleurs ischémiques au repos ou de plaies non cicatrisantes [1]. Il est important de noter que certains patients, en particulier ceux atteints de diabète et de neuropathie périphérique, peuvent être asymptomatiques en raison d'une perception réduite de la douleur. Dans de tels cas, l'ICM est diagnostiquée sur la base de la présence d'ulcérations ou de plaies non cicatrisantes associées à une maladie artérielle occlusive [1].
Physiologie du CLI
L'ICC résulte généralement d'une MAP multi-segmentaire, entraînant une altération significative du flux sanguin dans les tissus périphériques. Dans certains scénarios, un débit cardiaque compromis peut exacerber la perfusion périphérique chez les patients CLI. L'apport réduit d'oxygène et de nutriments aux tissus périphériques peut entraîner une claudication ou des douleurs au repos, bien que, comme mentionné, ce symptôme classique puisse être diminué ou absent chez les personnes diabétiques atteintes de neuropathie. Les patients diabétiques CLI présentent fréquemment des lésions artérielles distales, impliquant spécifiquement les vaisseaux situés sous le genou (BTK), avec des signes initiaux se présentant souvent comme une ulcération, une nécrose ou une gangrène [1].
Approches de diagnostic pour CLI
La détection de PAD et CLI implique un processus de diagnostic en plusieurs étapes. Une approche globale commence par l'identification des facteurs de risque cardiovasculaire et l'évaluation des pouls périphériques (artère fémorale, poplitée, dorsale du pied et artère tibiale postérieure), bien que la présence de pouls n'exclue pas entièrement une ischémie potentielle [1].
Les évaluations diagnostiques initiales comprennent des examens de premier niveau tels que l'IAC, l'indice orteil-brachial (TBI), la TcPO2 et l'échographie (US) couleur duplex. Un ABI inférieur à 0,9 indique une réduction du flux sanguin périphérique, des valeurs inférieures à 0,4 signifiant une ischémie sévère. À l’inverse, un ABI supérieur à 1,3 peut suggérer une calcification artérielle, qui peut masquer une MAP. Les valeurs normales de l'ABI vont de 0,9 à 1,3 [1]. Un TBI inférieur à 0,50, associé à des résultats cliniques, est indicatif d'un CLI [1]. La TcPO2 est particulièrement utile pour évaluer le potentiel de cicatrisation des plaies chez les patients diabétiques présentant des ulcères du pied, la revascularisation étant souvent recommandée pour ceux souffrant d'ulcères du pied et la TcPO2 inférieure à 30 mmHg pour faciliter la guérison [1].
Les examens de deuxième niveau, notamment l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM), servent de référence en matière d'identification des lésions artérielles. Ces techniques d'imagerie fournissent des descriptions détaillées des sténoses ou des obstructions, guidant les chirurgiens vasculaires ou les radiologues interventionnels dans la planification des procédures de revascularisation [1]. Cependant, l’IRM est contre-indiquée chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques, de certains implants métalliques ou de claustrophobie, ainsi que chez ceux ayant un débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 mL/min en raison du risque de fibrose systémique néphrogénique [1]. La tomodensitométrie, tout en offrant une évaluation claire du système artériel périphérique, comporte un risque de néphropathie induite par le produit de contraste chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique sévère en raison de l'utilisation d'agents de contraste iodés. Chez les patients à haut risque présentant une insuffisance rénale, le dioxyde de carbone (CO2) peut être utilisé comme agent de contraste alternatif sûr [1].
Principes généraux de la gestion CLI
Les principaux objectifs du traitement CLI sont de soulager la douleur, de favoriser la cicatrisation des plaies, d'améliorer le fonctionnement du patient, de prévenir l'amputation d'un membre et de réduire la mortalité. La revascularisation des membres inférieurs est généralement le traitement de première intention pour les patients CLI éligibles. Dans certains cas complexes, les patients présentant de multiples comorbidités ou une faible probabilité de revascularisation réussie peuvent nécessiter une amputation primaire. Parallèlement, les interventions médicales sont essentielles pour gérer la douleur, contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire et optimiser le contrôle glycémique [1].
Considérations importantes (pas de conseils médicaux)
La prise en charge de l'ischémie critique des membres implique de s'attaquer aux facteurs de risque sous-jacents. L'arrêt du tabac est fortement conseillé pour atténuer la progression de la MAP, réduire le risque d'amputation et améliorer les résultats cardiovasculaires globaux [1]. La prise en charge de la dyslipidémie, impliquant souvent des statines pour abaisser les taux de LDL-C, est cruciale pour réduire les événements cardiovasculaires [1]. Le contrôle de l’hypertension, avec des valeurs cibles de pression artérielle, est également vital, avec des considérations spécifiques pour les patients diabétiques [1]. Pour les personnes diabétiques, un contrôle glycémique strict est important pour réduire les complications micro et macrovasculaires ainsi que la progression de l’AOMI [1]. Le traitement antiplaquettaire, tel que l'aspirine ou le clopidogrel, est indiqué en prévention secondaire chez les patients atteints d'MAP et d'autres maladies cardiovasculaires [1].
Il est impératif de réitérer que les informations fournies ici sont uniquement à des fins éducatives et ne doivent pas être interprétées comme un avis médical. Les patients présentant des symptômes de CLI doivent consulter un professionnel de la santé qualifié pour le diagnostic et le traitement.
Références
[1] Uccioli, L., Meloni, M., Izzo, V., Giurato, L., Merolla, S. et Gandini, R. (2018). Ischémie critique des membres : défis actuels et perspectives d’avenir. *Santé vasculaire et gestion des risques*, *14*, 63-74. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/)