Quels sont les traitements médicaux des hémorroïdes ?
Les hémorroïdes, une affection ano-rectale courante, se manifestent par un spectre de symptômes et de gravité variable, nécessitant un large éventail d'approches thérapeutiques. Celles-ci vont de la prise en charge conservatrice aux procédures interventionnelles et chirurgicales avancées. La sélection du traitement le plus approprié est souvent complexe, influencée par l'évolution continue des nouvelles techniques et l'état de chaque patient [1]. Cet aperçu académique explore les traitements médicaux actuels pour les hémorroïdes, en s'appuyant sur des recherches récentes et des directives cliniques.
Comprendre les hémorroïdes et les approches thérapeutiques
Les hémorroïdes sont des structures vasculaires du canal anal qui peuvent devenir symptomatiques, entraînant des problèmes tels que des saignements, des douleurs, des démangeaisons et un prolapsus. Le système de classification Goligher est largement utilisé pour classer les hémorroïdes internes, guidant les décisions de traitement, bien que ses limites dans le traitement des hémorroïdes mixtes internes et externes ou des variations de taille et de nombre de pieux soient reconnues [1]. Par conséquent, les décisions de traitement intègrent souvent des preuves scientifiques, des lignes directrices établies, des considérations liées au système de santé et l'expérience clinique.
Les traitements médicaux des hémorroïdes sont largement classés en interventions conservatrices, en cabinet et chirurgicales. Les progrès récents se sont concentrés sur le perfectionnement des méthodes existantes et l'exploration de nouvelles approches pour améliorer l'efficacité, réduire l'inconfort et minimiser les taux de récidive.
Traitements médicaux conservateurs
La prise en charge conservatrice constitue la pierre angulaire du traitement initial pour de nombreux patients, en particulier ceux présentant des symptômes plus légers. Cette approche implique principalement des modifications du mode de vie et de l'alimentation, ainsi que des interventions pharmacologiques [1].
Modifications alimentaires et comportementales
Un apport accru en fibres alimentaires et une consommation adéquate de liquides sont fondamentaux dans la gestion des hémorroïdes. Ces mesures visent à ramollir les selles, à réduire les efforts lors de la défécation et à favoriser la régularité des selles, atténuant ainsi les symptômes et prévenant les exacerbations [1]. Les ajustements comportementaux, comme éviter de rester assis longtemps aux toilettes et maintenir une bonne hygiène périanale, jouent également un rôle crucial.
Interventions pharmacologiques
Les agents topiques, notamment les crèmes, les pommades, les mousses et les suppositoires, sont fréquemment utilisés pour soulager les symptômes en raison de leur faible profil de risque. Ces formulations contiennent souvent des ingrédients qui réduisent l'inflammation, la douleur et les démangeaisons [1].
Les phlébotoniques, une classe de médicaments qui améliorent le tonus veineux et réduisent la perméabilité capillaire, ont démontré leur efficacité dans le traitement des symptômes tels que les démangeaisons, les saignements et les écoulements. La fraction flavonoïde purifiée micronisée (MPFF) en est un exemple notable, qui s'est révélée efficace pour prévenir les récidives et atténuer les symptômes post-hémorroïdectomie [1].
Des recherches récentes ont également exploré les remèdes traditionnels à base de plantes, isolant les composés actifs et élucidant leurs mécanismes d'action. Par exemple, les formulations à base de plantes et les extraits de plantes comme *Sageretia theezans* ont montré leur potentiel dans la modulation des réponses inflammatoires et des expressions génétiques pertinentes pour les maladies hémorroïdaires [1]. Les innovations en matière d'administration de médicaments, telles que les comprimés sublinguaux nanoémulsifiés et les bandages liquides transparents, visent à améliorer l'absorption et l'action prolongée des composés actifs [1].
Procédures au bureau
Pour les patients présentant des hémorroïdes symptomatiques de grade I ou II et certains cas de grade III ne répondant pas aux traitements conservateurs, les procédures en cabinet offrent des solutions efficaces. Ces techniques mini-invasives sont généralement réalisées en ambulatoire.
Ligature avec élastique (RBL)
Le RBL est largement considéré comme le traitement en cabinet le plus efficace et le plus populaire. Il s’agit de placer un élastique à la base de l’hémorroïde, à proximité de la ligne dentée, pour couper son apport sanguin. Cela conduit à une nécrose et à une éventuelle desquamation du tissu hémorroïdaire, fixant la muqueuse à la sous-muqueuse et atténuant le prolapsus [1]. Les techniques RBL modifiées, utilisant une pression négative et des bobines élastiques, ont montré une efficacité comparable à l'hémorroïdectomie chirurgicale dans les hémorroïdes de grade III, avec une réduction de la douleur et des complications postopératoires [1]. Des clips en polymère ont également été introduits comme alternative aux élastiques, démontrant leurs avantages dans la réduction des taux de saignement retardés et l'amélioration des taux de réussite [1].
Sclérothérapie par injection
La sclérothérapie consiste à injecter un agent sclérosant dans le tissu hémorroïdaire, induisant une inflammation, une fibrose et une cicatrisation, qui fixent la muqueuse à la sous-muqueuse. Une solution de phénol à 5 % dans de l’huile d’amande ou végétale est un sclérosant couramment utilisé. Alors que la sclérothérapie traditionnelle a montré son efficacité, en particulier pour les hémorroïdes de grade I et II, de nouveaux agents comme le polidocanol sous forme de mousse retiennent l'attention. La mousse de polidocanol a démontré des résultats prometteurs en termes de satisfaction des patients et de gestion de la douleur, bien qu'une validation plus approfondie concernant sa sécurité et son efficacité soit nécessaire en raison des inquiétudes concernant les réactions anaphylactiques potentielles [1].
Sclérobandage
Le sclérobandage combine le RBL et la sclérothérapie, dans le but de tirer parti des avantages des deux techniques tout en minimisant leurs inconvénients. Cette approche a été étudiée dans les hémorroïdes de grade II-III, y compris chez des patients sous traitement anticoagulant, montrant des profils de sécurité et d'efficacité prometteurs en réduisant potentiellement les risques hémorragiques et en limitant la propagation de la sclérosante [1].
Coagulation infrarouge (IRC)
L'IRC consiste à appliquer de l'énergie infrarouge sur le tissu hémorroïdaire pour provoquer une nécrose et une fixation. Bien qu'efficace, elle est progressivement remplacée par des méthodes alternatives basées sur l'énergie qui offrent des profils de sécurité et d'efficacité améliorés [1].
Traitements opératoires
Les interventions chirurgicales sont généralement réservées aux patients souffrant d'hémorroïdes de grade III ou IV, ou à ceux souffrant d'hémorroïdes de grade inférieur réfractaires aux traitements conservateurs et en cabinet. Les options chirurgicales traditionnelles comprennent l'hémorroïdectomie excisionnelle (EH), la ligature de l'artère hémorroïdaire guidée par Doppler (DG-HAL) et l'hémorroïdopexie agrafée (SH).
Hémorroïdectomie excisionnelle (EH)
L'EH, réalisée selon des techniques ouvertes (Milligan-Morgan) ou fermées (Ferguson), est efficace pour améliorer rapidement les symptômes et a un faible taux de récidive. Cependant, elle est associée à des douleurs postopératoires importantes et à des complications potentielles telles que la rétention urinaire, la sténose anale et l'incontinence fécale [1].
Ligature de l'artère hémorroïdaire (HAL)
HAL consiste à ligaturer les artères hémorroïdaires pour réduire l'apport sanguin, entraînant une fibrose et une fixation des tissus. DG-HAL, qui utilise le guidage Doppler pour localiser précisément les artères, vise à réduire la douleur et les récidives. Bien que certaines études suggèrent une douleur moindre avec HAL par rapport à EH, les taux de récidive peuvent varier [1]. Des recherches récentes indiquent que HAL peut être efficace même sans guidage Doppler, et la combinaison de HAL avec des procédures d'excision comme MMH ou SH a montré de meilleurs résultats, notamment une réduction de la douleur, de l'utilisation d'analgésiques et des complications postopératoires [1].
Hémorroïdopexie par agrafes (SH)
SH implique un agrafage circulaire pour repositionner le tissu hémorroïdaire prolapsus. Bien qu'il soit moins douloureux que l'EH, il peut avoir un taux de récidive plus élevé et des complications uniques telles que des fistules et des rétrécissements rectovaginaux, ce qui conduit à sa non-recommandation comme traitement de première intention dans certaines lignes directrices [1]. Les techniques SH modifiées, telles que la technique de sélection de tissus (TST) et la technique de « suture large C », visent à atténuer ces risques en évitant l'agrafage circulaire et en préservant certaines zones muqueuses [1]. Des études suggèrent également que des facteurs tels que la hauteur d'agrafage et le temps de compression pendant SH peuvent influencer les résultats, soulignant la nécessité de procédures standardisées [1].
Traitements opératoires mixtes
Pour les patients présentant d'importantes hémorroïdes internes et externes, une combinaison de techniques chirurgicales peut être utilisée pour améliorer les résultats. Des études ont montré que la combinaison de EH et SH, ou HAL avec EH ou SH, peut conduire à une meilleure satisfaction des patients, à une réduction de la douleur et à des taux de complications inférieurs par rapport aux procédures uniques [1].
Thérapies énergétiques
Les thérapies énergétiques visent à induire la nécrose et la fibrose du tissu hémorroïdaire par diverses modalités énergétiques. Ces méthodes évoluent continuellement pour améliorer la sécurité et l'efficacité.
Thérapie énergétique des hémorroïdes (HET)
Les systèmes HET, généralement des appareils bipolaires, génèrent moins de chaleur que les méthodes plus anciennes comme l'IRC, réduisant ainsi le risque de lésions tissulaires collatérales. Les résultats cliniques de l'HET ont montré une réduction de la douleur et des symptômes hémorroïdaires chez les patients de grade I-II [1].
Ablation par radiofréquence (RFA)
La RFA, y compris des techniques telles que la procédure Rafaelo, utilise des ondes radio pour transmettre de l'énergie thermique, conduisant à une plicature de la muqueuse ano-rectale et à une amélioration des symptômes. Alors que les études font état d'une satisfaction élevée des patients et de faibles taux de complications, le niveau de preuve est souvent considéré comme faible en raison du manque d'essais contrôlés randomisés [1].
Hémorroïdoplastie au laser (LH)
La LH est une thérapie énergétique largement étudiée qui consiste à insérer une sonde laser à diode pour coaguler le tissu hémorroïdaire. Des méta-analyses comparant la LH à l'hémorroïdectomie conventionnelle chez les patients de grade II et III ont montré des avantages significatifs en termes de durée chirurgicale plus courte, de saignements peropératoires moindres, de douleur postopératoire moindre, d'utilisation réduite d'analgésiques et de retour plus rapide aux activités quotidiennes. Cependant, la plupart des études ont des périodes de suivi limitées, et les avantages à long terme et la rentabilité par rapport aux méthodes conventionnelles sont encore débattus [1].
Traitement interventionnel
Les traitements interventionnels, bien qu'ils ne soient pas toujours classés séparément dans les lignes directrices, englobent les procédures effectuées dans des contextes autres que les cliniques externes ou les salles d'opération classiques. Un exemple notable est l'embolisation des vaisseaux hémorroïdaires par angiographie, qui est de plus en plus utilisée comme option plus sûre pour les patients présentant des risques chirurgicaux élevés ou des problèmes hémorragiques importants [1].
Conclusion
La prise en charge des hémorroïdes a considérablement évolué, offrant un large éventail de traitements médicaux adaptés à la gravité et aux caractéristiques spécifiques de la maladie. Des modifications conservatrices du régime alimentaire et du comportement aux procédures avancées en cabinet et aux interventions chirurgicales, l’objectif reste de soulager les symptômes, d’améliorer la qualité de vie des patients et de minimiser les récidives. Des recherches récentes mettent en évidence les progrès continus dans le perfectionnement des techniques existantes, l’exploration de nouveaux agents pharmacologiques et le développement de thérapies interventionnelles et basées sur l’énergie moins invasives. Bien que des progrès significatifs aient été réalisés, la recherche en cours est essentielle pour normaliser les protocoles de traitement, mener des études comparatives rigoureuses et évaluer les résultats à long terme et la rentabilité afin de garantir des soins optimaux aux patients. Il est important de noter que cet article fournit des informations générales et ne constitue pas un avis médical. Les personnes présentant des symptômes d'hémorroïdes devraient consulter un professionnel de la santé qualifié pour un diagnostic précis et un plan de traitement personnalisé.
Références
[1] Kang, SI (2025). Dernières tendances de recherche sur la gestion des hémorroïdes. *J Anus Rectum Colon*, 9(2), 179-191. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12035339/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12035339/)