Quels sont les derniers traitements mini-invasifs pour les hémorroïdes ?
Présentation
Les hémorroïdes, une affection ano-rectale courante, ont un impact significatif sur la qualité de vie d'une partie importante de la population mondiale. Caractérisées par le gonflement et l'inflammation des veines du rectum et de l'anus, les hémorroïdes peuvent se manifester par des symptômes allant de l'inconfort et des démangeaisons aux saignements et au prolapsus [1]. Historiquement, les interventions chirurgicales constituaient le principal recours pour les hémorroïdes symptomatiques, en particulier à un stade avancé. Cependant, ces procédures entraînent souvent des douleurs postopératoires considérables, des périodes de récupération prolongées et des complications potentielles telles qu'une sténose anale ou une incontinence fécale [1]. Par conséquent, il y a eu un changement notable dans la pratique clinique vers le développement et l’adoption de **traitements mini-invasifs (MIT)**. Ces approches visent à soulager efficacement les symptômes tout en minimisant l’inconfort du patient, en réduisant les temps de récupération et en réduisant l’incidence des événements indésirables. Cet article fournit un aperçu académique des dernières avancées dans les traitements mini-invasifs des hémorroïdes, en s'appuyant sur des recherches récentes et des résultats cliniques pour mettre en évidence leurs mécanismes, leur efficacité et leurs profils de sécurité.
Embolisation de l'artère hémorroïdaire (AOH)
L'embolisation de l'artère hémorroïdaire (AOH) représente une innovation significative dans la prise en charge des hémorroïdes internes, en particulier chez les personnes présentant des symptômes hémorragiques. Cette procédure radiologique interventionnelle fonctionne sur le principe de réduire le flux sanguin vers les coussinets hémorroïdaires, favorisant ainsi leur rétrécissement et atténuant les symptômes. La procédure implique généralement l'insertion d'un petit cathéter, souvent à travers une artère du poignet ou du haut de la cuisse, guidée par des techniques d'imagerie avancées [2]. Une angiographie est ensuite réalisée à l'aide d'un produit de contraste pour identifier précisément les artères rectales supérieures irriguant le tissu hémorroïdaire. Une fois ces vaisseaux cibles localisés, un microcathéter est avancé pour délivrer de minuscules particules ou spirales emboliques, bloquant efficacement le flux sanguin anormal [2].
L'un des principaux avantages de l'AOH est sa nature peu invasive, souvent réalisée en ambulatoire avec un temps de récupération minimal. Les patients ressentent généralement moins de douleur que les méthodes chirurgicales traditionnelles, ce qui en fait une option intéressante pour les personnes cherchant à éviter l'inconfort et les temps d'arrêt associés à la chirurgie [2]. Des études cliniques ont démontré l’efficacité et l’innocuité de l’AOH. Par exemple, un essai clinique randomisé portant sur 33 patients a révélé que l’AOH entraînait une résolution similaire des symptômes liés aux saignements à celle de l’hémorroïdectomie, mais avec beaucoup moins d’événements indésirables tels que gonflement, ouvertures de plaies et fissures anales dans le groupe AOH [2]. Bien que l'AOH soit particulièrement efficace pour les hémorroïdes hémorragiques, son rôle dans la gestion du prolapsus ou d'autres symptômes peut varier, et la sélection des patients reste cruciale pour des résultats optimaux.
Traitements en cabinet : avancées et combinaisons
Les traitements en cabinet continuent d'évoluer, offrant des solutions efficaces pour les hémorroïdes de stade précoce à modéré. Ces procédures sont généralement effectuées en ambulatoire, nécessitant une anesthésie et une récupération minimales.
Ligature élastique (RBL) et approches modifiées
**La ligature par élastiques (RBL)** est depuis longtemps la pierre angulaire du traitement des hémorroïdes en cabinet, connue pour son efficacité dans le traitement des hémorroïdes internes de grade I à III. La procédure consiste à placer un petit élastique autour de la base de l'hémorroïde, coupant son apport sanguin, entraînant une nécrose et une éventuelle desquamation [1]. Les progrès récents se sont concentrés sur la modification des techniques RBL pour améliorer l’efficacité et réduire les complications. Par exemple, les méthodes RBL modifiées, qui peuvent impliquer l'aspiration de la muqueuse et de la sous-muqueuse ou l'utilisation de clips en polymère avec des forces de liaison plus fortes, ont montré de meilleurs résultats, notamment une réduction de la douleur postopératoire et des taux de récidive plus faibles par rapport à la RBL traditionnelle ou même à l'hémorroïdectomie excisionnelle dans certaines études [1]. L'utilisation de clips en polymère, par exemple, a démontré des avantages significatifs en termes de taux de saignement retardés et de taux de réussite plus élevés à un an, suggérant un potentiel de réduction de la sténose anale et d'amélioration des effets de lifting des tissus [1].
Sclérothérapie
**La sclérothérapie** implique l'injection d'une solution chimique (sclérosante) dans le tissu hémorroïdaire, provoquant une inflammation, une fibrose et un rétrécissement. Bien qu'efficace, son efficacité comparative contre le RBL a été débattue, certaines méta-analyses suggérant des taux de récidive similaires mais une douleur post-opératoire potentiellement plus faible pour la sclérothérapie [1]. Une avancée notable dans la sclérothérapie est l’utilisation du **polidocanol sous forme de mousse**. Le polidocanol, utilisé à l'origine pour l'incompétence saphène, a montré des résultats prometteurs dans le traitement des hémorroïdes de grade II-IV, avec une satisfaction élevée des patients et une douleur minime rapportée dans de grandes cohortes de patients [1]. Cependant, des considérations de sécurité, telles que le risque de choc anaphylactique, nécessitent une sélection minutieuse des patients et une validation plus approfondie [1].
Une approche combinée innovante, le **sclérobandage**, intègre le RBL à la sclérothérapie. Cette technique consiste à appliquer un élastique suivi de l'injection d'un sclérosant. Des études sur le sclérobandage, en particulier chez les patients sous traitement anticoagulant, ont indiqué son innocuité et son efficacité, avec un faible taux de complications et un risque réduit de saignement. On pense que cette combinaison exploite les avantages des deux traitements, les bandes limitant la propagation excessive du sclérosant sous-muqueuse, maximisant ainsi les effets thérapeutiques tout en minimisant les inconvénients [1].
Thérapies énergétiques
Les thérapies basées sur l'énergie représentent une autre frontière en évolution dans le traitement des hémorroïdes mini-invasif, visant à induire la nécrose et la fibrose du tissu hémorroïdaire grâce à un apport d'énergie contrôlé. La **coagulation infrarouge (IRC)**, qui utilise la lumière infrarouge pour coaguler les tissus, est une méthode traditionnelle, mais de nouvelles modalités émergent. La **thérapie énergétique des hémorroïdes (HET)**, par exemple, utilise un appareil bipolaire qui génère moins de chaleur que l'IRC, réduisant potentiellement le risque de lésions tissulaires collatérales [1]. Les résultats cliniques de l'HET ont indiqué une réduction de la douleur et des symptômes hémorroïdaires chez les patients atteints d'hémorroïdes de grade I-II [1].
**L'ablation par radiofréquence (RFA)**, en particulier des techniques telles que la procédure Rafaelo, utilise des ondes de radiofréquence pour induire une plication tissulaire et améliorer les symptômes. Bien que les revues systématiques aient fait état d'une satisfaction élevée des patients et de faibles taux de récidive, le niveau de preuve est souvent considéré comme faible en raison du manque d'essais contrôlés randomisés et de la petite taille des informations [1].
**L'hémorroïdoplastie au laser (LH)** est actuellement l'une des thérapies énergétiques les plus étudiées. Cette technique consiste à insérer une sonde laser dans le tissu hémorroïdaire pour le coaguler. Des méta-analyses comparant la LH à l'hémorroïdectomie conventionnelle ont démontré des avantages significatifs pour la LH, notamment des durées chirurgicales plus courtes, moins de saignements peropératoires, une douleur postopératoire moindre, une utilisation réduite d'analgésiques et un retour plus rapide aux activités quotidiennes [1]. Cependant, la plupart des études rapportent des résultats de suivi jusqu'à un an seulement, et le débat se poursuit concernant son net avantage par rapport à l'hémorroïdectomie conventionnelle, en particulier si l'on considère les coûts similaires à l'ARF et la nécessité d'une anesthésie plus étendue par rapport à certaines procédures en cabinet [1].
Innovations chirurgicales : hémorroïdopexie agrafée modifiée (SH) et techniques mixtes
Pour les maladies hémorroïdaires plus avancées, les innovations chirurgicales se sont concentrées sur le perfectionnement des techniques existantes pour réduire les complications et améliorer les résultats à long terme.
Hémorroïdopexie agrafée modifiée (SH)
**L'hémorroïdopexie par agrafage (SH)**, bien qu'offrant moins de douleur que l'hémorroïdectomie par excision traditionnelle, a été associée à des complications uniques telles que la sténose de l'anastomose, la fistule rectale et la perforation rectale [1]. Pour répondre à ces préoccupations, des techniques SH modifiées ont été développées. La **Tissue Selecting Technique (TST)**, par exemple, évite l'agrafage circulaire en utilisant un anoscope à double ou triple fenêtre pour agrafer des zones spécifiques de la muqueuse et de la sous-muqueuse, réduisant ainsi le risque de complications liées à la résection circulaire [1]. Une autre modification, SH utilisant une « suture large C », vise à préserver certaines zones de la muqueuse et de la sous-muqueuse, atténuant ainsi le risque de sténose anale et de fistule rectovaginale [1]. La recherche continue d'explorer la hauteur d'agrafage et les temps de compression optimaux pour minimiser les saignements postopératoires et autres événements indésirables [1].
Traitements opératoires mixtes
Pour les patients présentant à la fois des hémorroïdes internes et externes importantes, une seule approche chirurgicale peut s'avérer insuffisante ou comporter un risque élevé de complications. Dans de tels cas, les **traitements opératoires mixtes**, combinant deux ou plusieurs techniques chirurgicales, se sont révélés prometteurs. Par exemple, il a été démontré que la combinaison de l’hémorroïdectomie excisionnelle (EH) avec l’SH n’augmente pas les complications ou les taux de récidive tout en améliorant significativement la qualité de vie des patients atteints d’hémorroïdes externes importantes [1]. De même, l’ajout de la ligature de l’artère hémorroïdaire (HAL) aux procédures d’excision comme l’hémorroïdectomie de Milligan-Morgan (MMH) ou SH pour les hémorroïdes de grade III-IV a démontré de meilleurs résultats, notamment une cicatrisation plus rapide des plaies, des séjours hospitaliers plus courts, des scores de douleur plus faibles et des taux de complications réduits [1]. Notamment, des études suggèrent que HAL peut être efficace même sans guidage Doppler, simplifiant davantage la procédure et améliorant la satisfaction des patients [1].
Conclusion
Le paysage du traitement des hémorroïdes évolue continuellement, avec une nette tendance vers des approches moins invasives et plus conviviales pour le patient. Les traitements mini-invasifs tels que l'embolisation de l'artère hémorroïdaire, les procédures avancées en cabinet telles que la RBL modifiée et la sclérothérapie à la mousse, et les thérapies basées sur l'énergie, notamment l'hémorroïdoplastie au laser, offrent des alternatives efficaces à la chirurgie traditionnelle. En outre, les innovations chirurgicales, telles que l’hémorroïdopexie agrafée modifiée et les techniques opératoires mixtes, visent à améliorer l’efficacité tout en minimisant les complications dans les cas plus complexes. La sélection de la modalité de traitement la plus appropriée dépend de divers facteurs, notamment du grade et du type d'hémorroïdes, des symptômes du patient, des comorbidités et des préférences individuelles. À mesure que la recherche progresse, une compréhension plus approfondie de ces traitements facilitera le développement de protocoles standardisés et de plans de traitement personnalisés, améliorant ainsi les résultats et la qualité de vie des patients. Il est crucial que les professionnels de la santé se tiennent au courant de ces avancées afin d'offrir des options éclairées à leurs patients.
Références
1. Kang, SI (2025). Dernières tendances de recherche sur la gestion des hémorroïdes. *J Anus Rectum Colon*, *9*(2), 179-191. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12035339/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12035339/) 2. Kademani, M. (15 juillet 2025). *Embolisation de l'artère hémorroïdaire : Une nouvelle approche du traitement des hémorroïdes internes*. Santé de l'UCLA. [https://www.uclahealth.org/news/article/hemorrhoidal-artery-embolisation-novel-approach-internal](https://www.uclahealth.org/news/article/hemorrhoidal-artery-embolisation-novel-approach-internal)