Comprendre les complications potentielles d'EVAR et de TEVAR
La réparation endovasculaire des anévrismes (EVAR) et la réparation endovasculaire des anévrismes thoraciques (TEVAR) ont révolutionné le traitement des anévrismes de l'aorte, offrant des alternatives moins invasives à la réparation chirurgicale ouverte traditionnelle. Bien que ces procédures aient considérablement amélioré les résultats pour les patients, elles ne sont pas sans complications potentielles. Une compréhension globale de ces risques est cruciale tant pour les professionnels de la santé que pour les patients qui envisagent ces interventions. Cet article vise à fournir un aperçu académique des complications potentielles associées à EVAR et TEVAR, en s'appuyant sur la littérature médicale actuelle.
Complications de la réparation endovasculaire de l'aorte thoracique (TEVAR)
TEVAR, principalement utilisé pour les anévrismes de l'aorte thoracique, a démontré une réduction de la morbidité et de la mortalité précoces par rapport à la réparation chirurgicale ouverte. Cependant, malgré les progrès continus des techniques et dispositifs endovasculaires, certaines complications persistent [1]. Les principales complications incluent :
Ischémie de la moelle épinière (SCI)
L'ischémie de la moelle épinière reste une préoccupation importante après TEVAR, avec des incidences signalées allant de 2 % à 10 % [1]. La physiopathologie implique un apport sanguin collatéral inadéquat à la moelle épinière, souvent dû à une diminution du flux sanguin ou à une athéroembolie provenant de plaques aortiques via les artères segmentaires. Les facteurs de risque incluent une couverture aortique étendue (en particulier > 200 mm), une couverture de l'artère sous-clavière gauche (LSA) ou de l'artère hypogastrique et une durée prolongée de l'intervention [1]. Les stratégies pour atténuer le risque de LME comprennent le maintien d'une pression artérielle moyenne (MAP) élevée, une couverture judicieuse du greffon et un drainage du liquide céphalo-rachidien (LCR) [1].
AVC
L'accident vasculaire cérébral est une autre complication majeure du TEVAR, avec une incidence rapportée entre 1,2 % et 8,2 % [1]. Bien que TEVAR évite le risque d'embolie associé au clampage aortique, la manipulation de la crosse aortique malade et des gros vaisseaux avec des fils et des cathéters peut conduire à une embolisation. Les facteurs de risque comprennent les dissections aortiques aiguës, une charge athéroscléreuse importante dans la crosse aortique, l'hypertension et une maladie cérébrovasculaire préexistante [1]. La revascularisation préopératoire par LSA et l'utilisation de greffons fenestrés sont à l'étude comme mesures préventives [1].
Endofuites
Les endofuites sont définies comme un flux sanguin persistant et une pressurisation dans le segment aortique exclu après la mise en place de l'endoprothèse [1]. Bien que leur incidence ait diminué grâce aux appareils modernes, les endofuites restent une complication courante. Ils sont classés en plusieurs types, chacun avec des mécanismes et des stratégies de gestion distincts [1] :
- **Type I :** Échec de l'étanchéité au niveau des sites de fixation du greffon (proximaux ou distaux). Il s'agit de fuites à haute pression présentant un risque de rupture plus élevé et nécessitant généralement une intervention [1].
- **Type II :** Flux rétrograde dans l'espace périgreffe via les vaisseaux collatéraux. Il s'agit du type le plus courant, souvent géré sous observation, mais une intervention est nécessaire si l'anévrisme s'étend [1].
- **Type III :** défaillance du dispositif due à un dysfonctionnement d'un composant ou à des déchirures du tissu greffé. Il s'agit également de fuites haute pression nécessitant une intervention [1].
- **Type IV :** passage du sang à travers la porosité du greffon. Ce type est devenu très rare avec les matériaux de greffe avancés [1].
- **Type V (endotension) :** Expansion continue du sac anévrismal sans fuite démontrable. La prise en charge implique souvent une observation ou une réparation ouverte si l'expansion persiste [1].
Effondrement de l'endoprothèse
L'effondrement de l'endoprothèse est une complication rare mais grave, souvent associée à une utilisation non conforme chez les patients traumatisés ou à un surdimensionnement excessif du greffon [1]. Cela peut entraîner une morbidité et une mortalité importantes, nécessitant souvent une réintervention urgente [1].
Blessures de l'accès vasculaire et de l'accouchement du dispositif
Ces complications résultent de l'insertion et de la manipulation de dispositifs, en particulier chez les patients présentant une maladie vasculaire périphérique ou des vaisseaux tortueux. Les complications précoces comprennent la dissection artérielle, la rupture de l'artère iliaque, la perforation artérielle et la thromboembolie distale [1]. Les complications tardives peuvent inclure une ischémie des membres inférieurs [1].
Insuffisance rénale
L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication courante après TEVAR, avec des taux d'incidence variant considérablement (1 % à 34 %) en raison de définitions différentes [1]. Les facteurs de risque incluent une hypertension préexistante et une insuffisance rénale chronique, ainsi que l'utilisation de produits de contraste iodés pendant l'intervention [1].
Complications de la réparation endovasculaire des anévrismes (EVAR)
EVAR, principalement utilisé pour les anévrismes de l'aorte abdominale, est également associé à une série de complications, dont certaines se chevauchent avec TEVAR, tandis que d'autres sont spécifiques à l'anatomie abdominale [2].
Endofuites
Semblable au TEVAR, les endofuites sont la complication la plus fréquente après EVAR [2]. Les principes de classification et de gestion sont en grande partie les mêmes que ceux décrits pour TEVAR, les endofuites de type II étant les plus courantes [2].
Néphropathie de contraste
La néphropathie induite par le produit de contraste, conduisant à une insuffisance rénale aiguë, survient dans environ 6,7 % des cas d'EVAR [2]. Ceci est principalement dû à l’utilisation d’un produit de contraste iodé lors de l’intervention. Les stratégies préventives comprennent une hydratation préopératoire adéquate et, dans certains cas, l'utilisation de dioxyde de carbone comme agent de contraste alternatif [2].
Complications ischémiques
Les complications ischémiques immédiatement après l'EVAR peuvent résulter de la formation d'un caillot ou d'une embolisation dans les branches latérales de l'aorte, ou de la couverture accidentelle de ces branches par l'endoprothèse [2]. Ceux-ci peuvent inclure :
- **Ischémie colique :** survient dans 1 à 3 % des cas, avec un taux de mortalité élevé. Le mécanisme implique souvent des microemboles provenant de dépôts thrombotiques ou d'athérome délogés lors du déploiement du greffon [2].
- **Ischémie de la moelle épinière :** bien que rare après EVAR pour les anévrismes de l'aorte abdominale (incidence de 0,21 %), elle peut survenir en raison d'une embolisation athéromateuse et d'une interruption de la circulation collatérale des artères lombaires et iliaques internes [2].
- **Occlusion de l'artère rénale :** Une couverture accidentelle d'une ou des deux artères rénales peut survenir dans moins de 5 % des cas, entraînant potentiellement un dysfonctionnement rénal [2].
Complications chirurgicales
Des complications locales de la plaie au niveau du site d'accès à l'aine, telles qu'un hématome, une infection ou une lymphocèle, surviennent dans 1 % à 10 % des cas [2]. Des lésions de l'artère d'accès, notamment une thrombose, une dissection ou la formation de pseudo-anévrismes, peuvent survenir dans jusqu'à 3 % des procédures EVAR, souvent liées aux grands systèmes de cathéters utilisés et à une maladie vasculaire préexistante [2].
Conclusion
EVAR et TEVAR représentent tous deux des progrès significatifs dans le traitement des anévrismes de l'aorte, offrant des options moins invasives avec de meilleurs résultats précoces. Cependant, une compréhension approfondie de leurs complications potentielles est essentielle pour une prise en charge efficace des patients. Ces complications, allant des endofuites et événements ischémiques aux lésions du site d'accès et au dysfonctionnement rénal, nécessitent une sélection minutieuse des patients, une technique procédurale méticuleuse et une surveillance postopératoire vigilante. La recherche continue et l'innovation technologique visent à minimiser davantage ces risques et à améliorer la durabilité et la sécurité à long terme de la réparation endovasculaire de l'aorte.
Références
[1] Chen, S. W., Lee, K. B., Napolitano, M. A., Murillo-Berlioz, A. E., Sattah, A. P., Sarin, S. et Trachiotis, G. (2020). Complications et prise en charge de la réparation endovasculaire de l'aorte thoracique. *Aorte (Stamford)*, *8*(3), 49-58. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/)
[2] Maleux, G., Koolen, M. et Heye, S. (2009). Complications après réparation endovasculaire d'un anévrisme. *Séminaires en radiologie interventionnelle*, *26*(1), 3–9. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/)