Comprendre les techniques de fixation des fractures à mi-diaphyse : un examen complet
Les fractures de la diaphyse médiane, en particulier celles affectant l'humérus, représentent un défi orthopédique important. Ces blessures peuvent résulter de divers traumatismes, entraînant une douleur considérable, une déficience fonctionnelle et une invalidité potentielle à long terme si elles ne sont pas prises en charge de manière appropriée. La région médiane de la diaphyse des os longs est essentielle en raison de son rôle de levier et d’attachement musculaire, ce qui rend une fixation efficace primordiale pour restaurer l’alignement anatomique et faciliter une mobilisation précoce. Cet article fournit un aperçu académique des principales techniques de fixation utilisées pour les fractures diaphysaires, en se concentrant sur leurs principes, avantages et considérations. Il est important de noter que cet avis est à titre informatif uniquement et ne constitue pas un avis médical.
Gestion non opérationnelle
Bien que cette revue se concentre sur les techniques de fixation, il est essentiel de reconnaître que toutes les fractures de la diaphyse médiane ne nécessitent pas une intervention chirurgicale. De nombreuses fractures fermées et stables de la diaphyse humérale moyenne, par exemple, peuvent être traitées avec succès avec des méthodes non opératoires, avec des taux de consolidation supérieurs à 90 % [1]. Ces approches conservatrices impliquent généralement un appareil orthopédique fonctionnel, tel qu'une attelle de coaptation ou un plâtre de bras suspendu, qui permet un mouvement contrôlé tout en favorisant la guérison des fractures. La décision de prise en charge non chirurgicale est souvent guidée par des facteurs tels que le type de fracture, le déplacement, ainsi que l'état de santé général et l'observance du patient.
Techniques de fixation chirurgicale
Pour les fractures instables, considérablement déplacées, ouvertes ou associées à une atteinte neurovasculaire, la fixation chirurgicale devient la solution privilégiée. Les principaux objectifs de l’intervention chirurgicale sont d’obtenir une fixation stable, de favoriser la consolidation osseuse et de restaurer la fonction des membres. Deux catégories principales de techniques de fixation interne sont largement utilisées : le placage et l'enclouage centromédullaire.
Fixation interne avec plaques et vis (Réduction ouverte et fixation interne - ORIF)
La réduction ouverte et la fixation interne (ORIF) avec plaques et vis est une méthode bien établie pour traiter les fractures diaphysaires, offrant l'avantage d'une réduction quasi anatomique et d'une fixation stable. Cette technique consiste à exposer chirurgicalement le site de fracture, à réaligner les fragments osseux et à les fixer avec une plaque et des vis. Les taux de pseudarthrose et de défaillance matérielle nécessitant une révision avec ORIF seraient compris entre 0 et 7 % [2]. De plus, des études indiquent que l'amplitude de mouvement (ROM) du coude et de l'épaule revient de manière prévisible après la fixation par plaque, avec des complications souvent liées à des blessures squelettiques ou neurologiques préexistantes [2].
Les approches d'application de la plaque varient en fonction de l'emplacement de la fracture et des préférences du chirurgien. L’approche postérieure, qui exploite l’intervalle entre les chefs latéral et long du triceps, est couramment utilisée pour les fractures du tiers moyen et du tiers distal de l’humérus [2]. Pour les fractures plus proximales, l’approche antérolatérale, utilisant les plans internerveux entre le deltoïde et le grand pectoral en proximal, et entre les fibres médiales et latérales du brachial en distal, est souvent préférée [2]. Bien que moins courante, une approche médiale a également été décrite. Les considérations liées à l'ORIF incluent le potentiel de paralysie nerveuse iatrogène (0 à 5 %, souvent transitoire) et d'infection (0 à 6 %) [2]. En cas de taille humérale limitée, les constructions de plaques doubles verrouillables à petits fragments, en particulier les plaques orthogonales (90º), peuvent être envisagées comme une alternative à une plaque unique à gros fragments [3].
Fixation interne avec implants intramédullaires (clouage intramédullaire)
Le clouage intramédullaire (IM) consiste à insérer une tige ou un clou spécialement conçu dans le canal médullaire de l'os, couvrant le site de la fracture. Cette technique a gagné en popularité en raison de sa nature peu invasive et de ses avantages biomécaniques. Les clous IM agissent comme des dispositifs de partage de charge, étant plus proches de l'axe mécanique normal de l'os, ce qui les soumet à des forces de flexion plus faibles et réduit le risque de rupture par fatigue par rapport aux plaques [1]. De plus, le clouage IM nécessite souvent moins de dissection des tissus mous et est associé à une incidence plus faible de protection contre les contraintes, un phénomène dans lequel l'os autour de l'implant s'affaiblit en raison d'une charge réduite [1].
Historiquement, l'enclouage IM était associé à des taux de pseudarthrose plus élevés que l'ORIF. Cependant, les progrès dans la conception des implants et les techniques chirurgicales, en particulier avec l’enclouage centromédullaire verrouillé, ont considérablement amélioré les résultats, atteignant des taux de réussite comparables à d’autres méthodes [1]. Des études ont rapporté des taux de pseudarthrose d'environ 6 %, des taux d'infection de 2 % et des paralysies du nerf radial dans environ 3 % des cas avec un enclouage IM moderne [1]. Les clous IM peuvent être insérés via une approche antérograde (à partir de l'épaule) ou rétrograde (à partir du coude), le choix dépendant des caractéristiques de la fracture et de l'expertise du chirurgien. Bien que certaines études aient noté une incidence plus élevée de douleurs à l'épaule lors de l'enclouage antérograde, de nouvelles conceptions d'ongles visent à atténuer ce problème [1].
Comparaison des techniques
Les clous ORIF et IM sont des options chirurgicales efficaces pour les fractures diaphysaires, chacune présentant des avantages et des inconvénients distincts. Une revue systématique et une méta-analyse comparant l'enclouage IM à la fixation par plaque pour les fractures de la diaphyse humérale ont montré que si la fixation par plaque était associée à un temps de consolidation significativement plus court, il n'y avait pas de différence significative dans les taux de pseudarthrose ou de retard de consolidation, ni dans l'incidence des infections postopératoires [4]. Cependant, le placage était associé à une incidence significativement plus élevée de paralysie du nerf radial [4]. Le choix entre ces techniques dépend souvent du type de fracture spécifique, des facteurs liés au patient et de l'expérience du chirurgien.
Conclusion
La prise en charge des fractures diaphysaires nécessite une compréhension approfondie des techniques de fixation disponibles. La réduction ouverte et la fixation interne avec plaques et vis et le clouage centromédullaire offrent des solutions fiables pour obtenir la stabilité de la fracture et favoriser la guérison. La sélection de la technique la plus appropriée est une décision complexe, nécessitant un examen attentif des caractéristiques de la fracture, des blessures associées, des comorbidités du patient et des exigences fonctionnelles. En fin de compte, des plans de traitement individualisés, guidés par les preuves actuelles et l’expertise clinique, sont essentiels pour optimiser les résultats pour les patients. Ces informations sont destinées à des fins éducatives uniquement et ne doivent pas être utilisées comme substitut à un avis médical professionnel.
Références
[1] Medscape. Traitement et gestion des fractures de l'humérus médian. [https://emedicine.medscape.com/article/1239985-treatment](https://emedicine.medscape.com/article/1239985-treatment) [2] Medscape. Traitement et gestion des fractures de l'humérus médian. [https://emedicine.medscape.com/article/1239985-treatment#d10](https://emedicine.medscape.com/article/1239985-treatment#d10) [3] Kosmopoulos, V. et Nana, AD (2010). Constructions de plaques de verrouillage doubles à petits fragments pour les fractures de la diaphyse humérale : placage orthogonal ou côte à côte. *Journal de traumatologie orthopédique*, 24(10), 634-639. (Cité dans Medscape [2]) [4] Amer, K., et al. (2019). Enclouage intramédullaire versus fixation par plaque pour les fractures de la diaphyse humérale : une revue systématique et une méta-analyse. *Journal of Orthopaedic Surgery and Research*, 14(1), 387. (Cité dans Medscape [1])