Échafaudages vasculaires biorésorbables : l'avenir des stents coronariens ?
Présentation
La maladie coronarienne (MAC) reste l'une des principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde. L'intervention coronarienne percutanée (ICP) avec implantation de stent a révolutionné le traitement de la coronaropathie, en fournissant un soutien mécanique aux vaisseaux malades et en rétablissant le flux sanguin. Bien que les stents métalliques à élution médicamenteuse (DES) aient des résultats significativement améliorés par rapport aux stents métalliques nus, leur présence permanente dans l'artère coronaire peut entraîner des complications à long terme telles qu'une thrombose tardive et très tardive du stent, une vasomotion altérée et entraver les futures procédures de revascularisation [1] [2]. Les échafaudages vasculaires biorésorbables (BVS) sont apparus comme une alternative prometteuse, conçus pour fournir un échafaudage temporaire puis se résorber progressivement, restaurant ainsi la physiologie naturelle du vaisseau [3]. Cet article de blog universitaire explorera le mécanisme, les avantages, les défis et les perspectives d'avenir du BVS dans le contexte du stenting coronarien.
Mécanisme d'action
Les BVS sont généralement fabriqués à partir de polymères biodégradables, tels que l'acide poly-L-lactique (PLLA), ou de métaux absorbables. Ces échafaudages sont conçus pour fournir un support radial à l'artère coronaire immédiatement après l'implantation, à l'instar des stents métalliques. Sur une période de 1 à 4 ans, le BVS se dégrade progressivement par hydrolyse et les produits de dégradation sont métabolisés et éliminés de l'organisme [4] [5]. Au fur et à mesure que l'échafaudage se résorbe, il transfère la charge mécanique à la paroi du vaisseau, permettant la restauration de la vasomotion naturelle, un remodelage positif du vaisseau et le potentiel d'une revascularisation future sans l'obstacle d'un implant métallique permanent [2] [3].
Avantages des échafaudages vasculaires biorésorbables
Le principal avantage des BVS réside dans leur nature transitoire. En disparaissant au fil du temps, les BVS visent à surmonter les limitations associées aux stents métalliques permanents. Ces avantages incluent :
- **Restauration de la vasomotion :** L'absence de cage métallique permanente permet au segment vasculaire traité de retrouver sa pulsatilité naturelle et sa capacité à se dilater et à se contracter en réponse aux demandes physiologiques [4].
- **Remodelage positif du vaisseau :** la résorption progressive de l'échafaudage peut favoriser un remodelage positif du vaisseau, réduisant potentiellement le risque de perte tardive de lumière [2].
- **Élimination des complications tardives liées aux stents :** le retrait d'un corps étranger réduit le risque à long terme d'inflammation, de néoathérosclérose et de thrombose très tardive du stent associée aux stents métalliques permanents [1] [3].
- **Facilitation des interventions futures :** En cas de progression de la maladie, l'absence de stent permanent simplifie les futures procédures d'imagerie diagnostique et de revascularisation, telles qu'un pontage ou une nouvelle ICP [2].
Défis et inconvénients
Malgré leurs avantages théoriques, les BVS de première génération, tels que Absorb d'Abbott, ont été confrontés à des défis importants qui ont conduit à leur retrait du marché. Ces défis comprenaient [6] :
- **Taux plus élevés de thrombose du stent :** Les premiers modèles de BVS étaient associés à des taux plus élevés de thrombose de l'échafaudage, en particulier une thrombose très tardive de l'échafaudage, par rapport au DES contemporain [1] [7]. Cela a été attribué à des entretoises plus épaisses, qui nuisaient à l'endothélialisation et augmentaient la thrombogénicité, ainsi qu'à des problèmes d'intégrité de l'échafaudage lors de la dégradation.
- **Faiblesse mécanique et recul élastique :** Les BVS à base de polymère offraient moins de résistance radiale et étaient plus sujets au recul élastique et aux malappositions que les stents métalliques, ce qui pouvait conduire à des résultats aigus sous-optimaux et à une augmentation des taux de resténose [8].
- **Technique d'implantation complexe :** Le déploiement réussi du BVS a nécessité des techniques d'implantation méticuleuses, notamment une préparation minutieuse des lésions et une post-dilatation, qui n'étaient souvent pas correctement réalisées au début de la pratique clinique [6].
- **Réponse inflammatoire :** le processus de dégradation de certains matériaux BVS pourrait induire une réponse inflammatoire, contribuant potentiellement à des événements indésirables.
Perspectives futures
Les enseignements tirés du BVS de première génération ont ouvert la voie au développement d'appareils de deuxième génération dotés d'une conception et de matériaux améliorés. Les recherches actuelles se concentrent sur [9] [10] :
- **Entretoises plus fines :** réduction de l'épaisseur des entretoises pour améliorer la délivrabilité, réduire la thrombogénicité et améliorer l'endothélialisation.
- **Nouveaux matériaux :** exploration de nouveaux polymères biodégradables et de métaux absorbables avec des propriétés mécaniques et des profils de dégradation optimisés.
- **Élution améliorée des médicaments :** développement de stratégies d'élution de médicaments plus efficaces pour prévenir la resténose pendant la phase d'échafaudage.
- **Conception améliorée des appareils :** Innovations dans l'architecture de l'échafaudage pour améliorer la résistance radiale, réduire le recul et garantir une dégradation uniforme.
- **Techniques d'implantation raffinées :** mettant l'accent sur les stratégies d'implantation optimales et la formation des opérateurs pour maximiser le succès clinique.
Des études récentes ont montré des résultats prometteurs pour les BVS de nouvelle génération, certaines démontrant une sécurité et une efficacité comparables au DES métallique dans certaines populations de patients [11] [12]. Bien que les BVS ne soient pas encore une alternative courante aux stents métalliques, les recherches en cours et les progrès technologiques suggèrent un retour potentiel de ces dispositifs, en particulier pour les patients plus jeunes ou ceux nécessitant de multiples interventions au cours de leur vie [4]. L'avenir du stenting coronarien pourrait en effet impliquer une adoption plus répandue de technologies biorésorbables, offrant une solution véritablement transitoire pour la maladie coronarienne.
Références
[1] J. Iqbal, Y. Onuma, J. Ormiston, A. Abizaid et al., « Échafaudages biorésorbables : justification, état actuel, défis et avenir », *European Heart Journal*, vol. 35, non. 12, pp. Wang, B. Yu et al., « Échafaudages biorésorbables : statut contemporain et orientations futures », *Frontiers in Cardiovascular Medicine*, vol. 7, p. 589571, 2020. [https://www.frontiersin.org/journals/cardiovascular-medicine/articles/10.3389/fcvm.2020.589571/full](https://www.frontiersin.org/journals/cardiovascular-medicine/articles/10.3389/fcvm.2020.589571/full) [3] « Vasculaire biorésorbable Échafaudages : devrions-nous les utiliser..." *Brieflands.com*. [https://brieflands.com/journals/ijcp/articles/141366](https://brieflands.com/journals/ijcp/articles/141366) [4] G. W. Stone, « Les échafaudages coronariens biorésorbables sont prêts pour un retour », *EuroIntervention*, 2023. [https://eurointervention.pcronline.com/article/bioresorbable-coronary-scaffolds-are-ready-for-a-comeback-pros-and-cons](https://eurointervention.pcronline.com/article/bioresorbable-coronary-scaffolds-are-ready-for-a-comeback-pros-and-cons) [5] H. Jinnouchi, S. Torii, A. Sakamoto et al., « Échafaudages vasculaires entièrement biorésorbables : leçons apprises et orientations futures », *Nature Reviews Cardiology*, vol. 16, non. 1, pp. 1-15, 2019. [https://www.nature.com/articles/s41569-018-0124-7](https://www.nature.com/articles/s41569-018-0124-7) [6] « Comment les cardiologues ont réagi à l'augmentation et à la chute rapides du BVS », *Cardiovascular Business*, 10 mai 2019. [https://cardiovascularbusiness.com/topics/clinical/interventional-cardiology/how-cardiologists-reacted-rise-and-fall-bvs](https://cardiovascularbusiness.com/topics/clinical/interventional-cardiology/how-cardiologists-reacted-rise-and-fall-bvs) [7] B. Cortese, M. Valgimigli, "Savoir-faire actuel sur la technologie d'absorption BVS : un enquête d'experts », *International Journal of Cardiology*, vol. 180, pp. 1-7, 2015. [https://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(14)02349-3/pdf](https://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(14)02349-3/pdf) [8] Z. Gao, et al., « Peripheral vascular échafaudages biorésorbables : passé, présent, ..., " *ScienceDirect*, 2024. [https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2950347724000276](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2950347724000276) [9] W. A. Omar, D. J. Kumbhani, "La littérature actuelle sur les stents bioabsorbables : une revue", *Current Atherosclerosis Reports*, vol. 21, non. 12, p. 58, 2019. [https://link.springer.com/article/10.1007/s11883-019-0816-4](https://link.springer.com/article/10.1007/s11883-019-0816-4) [10] H. Y. Ang, H. Bulluck, P. Wong, S. S. Venkatraman, et al., "Stents biorésorbables : technologies biorésorbables actuelles et à venir", *International Journal of Cardiology*, vol. 230, pp. 100-108, 2017. [https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527316338049](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527316338049) [11] « Échafaudages coronariens biorésorbables presque aussi sûrs et… » *Mont Sinaï*, 17 mai 2023. [https://www.mountsinai.org/about/newsroom/2023/coronary-bioresorbable-scaffolds-nearly-as-safe-and-effective-as-conventional-metal- stents-for-heart-disease](https://www.mountsinai.org/about/newsroom/2023/coronary-bioresorbable-scaffolds-nearly-as-safe-and-effective-comme-stents-métalliques-conventionnels-pour-maladies-cardiaques) [12] F. Yang, et al., « Résultats sur cinq ans de la thérapie par stent biorésorbable pour… », *PMC*, 2024. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11317335/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11317335/)