Evidenzbasierte Leitlinien für die Behandlung von Hämorrhoiden und Fisteln
Einführung
Hämorrhoidenerkrankungen und Analfisteln sind häufige anorektale Erkrankungen, die die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen. Eine wirksame Behandlung beruht auf evidenzbasierten Ansätzen, die die Schwere der Symptome, die Präferenzen des Patienten sowie potenzielle Risiken und Vorteile verschiedener Interventionen berücksichtigen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über aktuelle evidenzbasierte Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von Hämorrhoiden und Analfisteln und richtet sich sowohl an Patienten, die Informationen suchen, als auch an medizinisches Fachpersonal, das die Patientenversorgung optimieren möchte. Dieser Inhalt dient ausschließlich Informationszwecken und stellt keine medizinische Beratung dar. Wenden Sie sich zur Diagnose und Behandlung jeglicher Erkrankung immer an einen qualifizierten Arzt.
Hämorrhoiden verstehen
Hämorrhoiden sind Gefäßstrukturen im Analkanal, die bei der Kontinenz eine Rolle spielen. Sie werden anhand ihrer Position relativ zur Linea dentatus als intern oder extern klassifiziert. Symptomatische Hämorrhoiden sind ein weit verbreitetes Problem, wobei verschiedene Faktoren zu ihrer Entstehung beitragen, darunter Verstopfung, anhaltendes Pressen und abnormale Stuhlgewohnheiten [1]. Eine genaue Diagnose umfasst in der Regel eine detaillierte Anamnese und eine körperliche Untersuchung, einschließlich visueller Inspektion und digitaler rektaler Untersuchung und manchmal einer Anoskopie [1]. Es ist von entscheidender Bedeutung, Hämorrhoidalblutungen von anderen schwerwiegenderen kolorektalen Erkrankungen wie Darmkrebs zu unterscheiden, insbesondere bei ausgewählten Patienten, bei denen möglicherweise eine vollständige endoskopische Untersuchung des Dickdarms erforderlich ist [1].
Evidenzbasiertes Management von Hämorrhoiden
Konservatives Management
**Ernährungs- und Verhaltensänderungen** gelten als primäre Erstlinientherapie bei symptomatischer Hämorrhoidenerkrankung [1]. Eine erhöhte Ballaststoff- und Flüssigkeitsaufnahme wird dringend empfohlen, um Symptome wie Blutungen und leichten bis mittelschweren Prolaps zu reduzieren. Eine Cochrane-Überprüfung von sieben randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zeigte eine 53-prozentige Verringerung der anhaltenden Symptome und eine signifikante Verringerung der Blutungen durch die Aufnahme von Ballaststoffen [1]. Den Patienten wird außerdem empfohlen, Anstrengungen zu vermeiden und die Zeit auf der Toilette zu begrenzen, da diese Verhaltensweisen mit einer höheren Rate symptomatischer Hämorrhoiden verbunden sind [1].
**Medizinische Therapie** bietet, obwohl heterogen, eine symptomatische Linderung bei minimalem Schaden. Phlebotonika, eine Klasse von Arzneimitteln, die aus Pflanzenextrakten oder synthetischen Verbindungen gewonnen werden, haben positive Auswirkungen auf Juckreiz, Blutungen, Ausfluss und eine allgemeine Verbesserung der Symptome gezeigt [1]. Es wird angenommen, dass diese Wirkstoffe die Wände der Blutgefäße stärken, den Venentonus erhöhen und die Kapillarpermeabilität normalisieren [1].
Bürobasierte Verfahren
Für Patienten mit symptomatischen Hämorrhoiden Grad I oder II und ausgewählten Hämorrhoiden Grad III, die auf eine konservative Behandlung nicht ansprechen, sind **praxisbasierte Verfahren** wirksam. **Gummibandligatur (RBL)** gilt als die wirksamste Behandlung in der Praxis. Dabei wird ein elastisches Band angelegt, um die Hämorrhoidalsäule zu strangulieren, was zu einer Nekrose und Fixierung der Schleimhaut führt. Während die RBL mehr Schmerzen verursachen kann als andere Verfahren in der Praxis, ist sie im Hinblick auf das Ansprechen auf die Behandlung und die Rezidivraten deutlich wirksamer als Sklerotherapie und Infrarotkoagulation (IRC) [1]. Zu den seltenen Komplikationen können perineale Sepsis und Blutungen gehören [1].
Bei der **Injektionssklerotherapie** werden sklerosierende Mittel in das Hämorrhoidengewebe injiziert, was zu Entzündungen, Fibrose und Fixierung führt. Phenollösung in Öl ist ein häufig verwendetes Mittel. Studien haben gezeigt, dass bei Hämorrhoiden Grad I eine hohe Blutungsrate und bei Hämorrhoiden Grad II ein Prolaps zurückgeht. Die Rezidivraten variieren und es kann zu Schmerzen und Blutungen nach dem Eingriff kommen [1].
**Infrarotkoagulation (IRC)** nutzt Infrarotenergie, um Nekrose und Fixierung von Hämorrhoidalgewebe zu induzieren. Während es bei Blutungen und Prolaps, insbesondere bei Hämorrhoiden Grad I und II, wirksam ist, kann es bei Hämorrhoiden Grad III weniger wirksam sein. IRC verursacht im Allgemeinen weniger Schmerzen als RBL, aber Wirksamkeit und Rezidivraten sind vergleichbar [1].
Chirurgische Eingriffe
**Exzisionshämorrhoidektomie (EH)** wird typischerweise Patienten mit äußeren Hämorrhoiden oder symptomatischen kombinierten inneren und äußeren Hämorrhoiden (Grad III–IV) angeboten [1]. Es ist ein effektiver Ansatz für diejenigen, die scheitern oder keine Kandidaten für ein Verfahren im Amt sind. Sowohl offene als auch geschlossene EH können durchgeführt werden, wobei der geschlossene Ansatz häufig mit geringeren postoperativen Schmerzen und einer schnelleren Wundheilung verbunden ist [1]. Schwerwiegende Komplikationen sind selten, können jedoch postoperative Blutungen und akuten Harnverhalt umfassen [1].
**Doppler-gesteuerte Hämorrhoiden-Arterienligatur (HAL)** ist eine Option für innere Hämorrhoiden. Bei diesem Verfahren werden die Hämorrhoidenarterien unterbunden, was möglicherweise zu weniger Schmerzen im Vergleich zur EH führt, jedoch möglicherweise zu höheren Rezidivraten führt [1]. HAL kann bei prolapsierenden Hämorrhoiden mit Mukopexie kombiniert werden. Studien zeigen günstige kurzfristige Ergebnisse und niedrige Komplikationsraten, obwohl die Rezidivraten variieren können [1].
**Staped-Hämorrhoidopexie (SH)** wird aufgrund ihrer geringen Wirksamkeit und ihres erheblichen Risikoprofils im Allgemeinen nicht als chirurgische Erstbehandlung empfohlen [1]. Während es im Vergleich zu EH zunächst zu geringeren Schmerzen und einer schnelleren Genesung führen kann, ist SH mit deutlich höheren Rezidivraten und einer größeren Wahrscheinlichkeit verbunden, dass zusätzliche operative Eingriffe erforderlich sind [1]. Zu den einzigartigen Komplikationen gehören rektovaginale Fisteln sowie Blutungen und Strikturen an der Klammernaht [1].
Analfisteln verstehen
Analfisteln sind epithelisierte Bahnen, die die Perianalhaut mit dem Analkanal verbinden und oft die Folge einer verstopften Analdrüse und einer chronischen Infektion nach einem anorektalen Abszess sind [2]. Sie werden anhand ihrer Beziehung zum inneren und äußeren Analsphinkter klassifiziert (z. B. Parks-Klassifikation) und können einfach oder komplex sein [2]. Komplexe Fisteln befallen einen größeren Teil des äußeren Schließmuskels, sind suprasphinktär, extrasphinktär oder hufeisenförmig oder gehen mit Erkrankungen wie entzündlichen Darmerkrankungen (IBD), Bestrahlung oder bösartigen Erkrankungen einher [2]. Rektovaginale Fisteln (RVFs) sind eine spezielle Art von Fisteln, die das Rektum und die Vagina verbinden und häufig auf geburtshilfliche Verletzungen, Morbus Crohn oder chirurgische Komplikationen zurückzuführen sind [2].
Evidenzbasiertes Management von Analfisteln
Erste Bewertung und Entwässerung
Eine sofortige Inzision und Drainage sind die Standardbehandlung für anorektale Abszesse [2]. Bei Fisteln ist eine gründliche Untersuchung von entscheidender Bedeutung, die häufig bildgebende Verfahren wie MRT oder endoanalen Ultraschall umfasst, um den Fistelgang abzubilden und alle damit verbundenen Abszesse zu identifizieren [2].
Chirurgische Ansätze bei einfachen Fisteln
Bei einfachen Analfisteln ist die **Fistulotomie** oft die wirksamste Behandlung, bei der der Fistelgang geöffnet wird, damit er von innen nach außen heilen kann [2]. Dieses Verfahren ist typischerweise Fisteln vorbehalten, die keinen nennenswerten Teil des Schließmuskels betreffen, um das Risiko einer Inkontinenz zu minimieren [2].
Management komplexer Fisteln
Komplexe Fisteln erfordern differenziertere Ansätze, um die Schließmuskelfunktion zu erhalten und ein Wiederauftreten zu verhindern. Zu den Optionen gehört die **Seton-Platzierung**, bei der ein Faden durch den Fistelgang geführt wird, um die Drainage und die allmähliche Heilung zu fördern oder um eine spätere endgültige Reparatur vorzubereiten [2].
**Vorschublappenplastiken** (endorektal oder anokutan) sind chirurgische Techniken, mit denen die innere Öffnung der Fistel abgedeckt wird, nachdem der Trakt gereinigt wurde [2]. Das **Ligation of Intersphincteric Fistula Tract (LIFT)-Verfahren** ist eine weitere sphinkterschonende Technik, bei der der Fisteltrakt im Intersphinkterraum ligiert und herausgeschnitten wird [2]. Sowohl Vorschublappen als auch LIFT haben unterschiedliche Erfolgsraten bei der Heilung komplexer Fisteln gezeigt und zielen gleichzeitig darauf ab, die Kontinenz zu erhalten [2].
Morbus Crohn-assoziierte Fisteln
Fisteln bei Patienten mit Morbus Crohn stellen besondere Herausforderungen dar und erfordern oft einen multidisziplinären Ansatz, der medizinische und chirurgische Behandlung umfasst [2]. **Biologische Therapien** wie Infliximab und Adalimumab sind die Grundpfeiler der medizinischen Behandlung von Morbus Crohn mit Fistelbildung, oft kombiniert mit der Drainage von Fäden [2]. Asymptomatische Fisteln bei Morbus Crohn erfordern typischerweise keinen chirurgischen Eingriff [2]. Bei symptomatischen, einfachen, tiefen Analfisteln bei sorgfältig ausgewählten Morbus-Crohn-Patienten kann eine offene Fistulotomie in Betracht gezogen werden, wobei die Erhaltung des Schließmuskels von größter Bedeutung ist [2]. Bei unkontrollierten Symptomen bei komplexem Fistelbildungs-Morbus Crohn kann eine Stuhlumleitung oder Proktektomie erforderlich sein [2]. Die lokale Verabreichung von **mesenchymalen Stammzellen (MSCs)** ist eine neue und wirksame Behandlung für ausgewählte Patienten mit refraktären anorektalen Fisteln bei Morbus Crohn [2].
Schlussfolgerung
Die Behandlung von Hämorrhoiden und Analfisteln hat sich erheblich weiterentwickelt, wobei der Schwerpunkt zunehmend auf evidenzbasierten Leitlinien zur Optimierung der Patientenergebnisse liegt. Von konservativen Maßnahmen und praxisnahen Verfahren bei Hämorrhoiden bis hin zu komplexen chirurgischen und medizinischen Strategien bei Fisteln ist ein maßgeschneiderter Ansatz unerlässlich. Kontinuierliche Forschung und Fortschritte, wie der Einsatz biologischer Therapien und Stammzellen bei Morbus Crohn-assoziierten Fisteln, verfeinern weiterhin die Behandlungsparadigmen. Medizinische Fachkräfte müssen sich über diese Richtlinien auf dem Laufenden halten, um die effektivste und patientenzentrierteste Versorgung zu gewährleisten.
Haftungsausschluss
Dieser Blogbeitrag dient nur zu Informationszwecken und stellt keine medizinische Beratung dar. Die hierin enthaltenen Informationen sollten nicht als Ersatz für professionelle medizinische Beratung, Diagnose oder Behandlung verwendet werden. Lassen Sie sich bei Fragen zu einer Erkrankung stets von Ihrem Arzt oder einem anderen qualifizierten Gesundheitsdienstleister beraten. Missachten Sie niemals professionellen medizinischen Rat oder verzögern Sie die Suche danach aufgrund von etwas, das Sie in diesem Artikel gelesen haben. INVAMED empfiehlt keine der genannten spezifischen Behandlungen oder Verfahren. Einzelne Ergebnisse können variieren.
Referenzen
[1] Management von Hämorrhoiden (2024) | ASCRS Toolkit – KOSTENLOSE Ressourcen. URL: https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851101/all/Management_of_Hemorrhoids__2024_ [2] Management von anorektalen Abszessen, Fistula-in-Ano und rektovaginalen Fisteln (2022) | ASCRS Toolkit – KOSTENLOSE Ressourcen. URL: https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851069/all/Management_of_Anorectal_Abscess__Fistula_in_Ano__and_Rectovaginal_Fistula__2022_