Ein chronischer Totalverschluss (CTO) ist ein peripheres Arteriensegment, das vollständig blockiert ist, typischerweise seit drei Monaten oder länger, wodurch sich die verschließende Plaque organisieren und in vielen Fällen verkalken kann. Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sind CTOs in der A. femoralis superficialis, der A. poplitea und den Unterschenkelarterien häufig und zählen zu den anspruchsvollsten Läsionen, denen ein Interventionalist begegnet. Die erfolgreiche Passage eines peripheren CTO ist oft der technisch schwierigste Einzelschritt bei der Wiederherstellung der Durchblutung einer betroffenen Extremität.
Warum sind chronische Totalverschlüsse schwer zu passieren?
Anders als bei einer einfachen Stenose besitzt ein CTO kein Restlumen, dem ein Führungsdraht durch das blockierte Segment folgen könnte. Die verschließende Plaque kann eine Mischung aus weichem Thrombus, organisiertem Fasergewebe und Kalkablagerungen enthalten, die sich über Monate aufgebaut haben und eine dichte, unvorhersehbare Barriere schaffen. Drähte können unbeabsichtigt das wahre Lumen verlassen und zwischen den Schichten der Gefäßwand verlaufen, mitunter ohne unmittelbares Bewusstsein des Operateurs, weshalb die CTO-Passage stark auf fluoroskopisches Roadmapping, sorgfältige Drahtauswahl und ein Verständnis der beiden grundlegenden Passagestrategien angewiesen ist.
Intraluminale vs. subintimale Passage: Was ist der Unterschied?
Die intraluminale Passage zielt darauf ab, den Führungsdraht während des gesamten verschlossenen Segments innerhalb des wahren, ursprünglichen Arterienlumens zu halten, was im Allgemeinen als der anatomisch direktere Ansatz gilt, wenn er erreichbar ist. Die subintimale Passage führt den Draht bewusst in den Raum zwischen Intima und Adventitia (die subintimale Ebene) vor, tunnelt um den Verschluss herum und versucht anschließend, distal der Blockade wieder in das wahre Lumen einzutreten. Beide Strategien sind etablierte Techniken im Management peripherer CTOs, und Operateure beginnen häufig mit einem intraluminalen Versuch und wechseln zu einem subintimalen Ansatz, wenn der Fortschritt stockt.
Die Rolle von Reentry-Devices
Wird ein subintimaler Pfad gewählt, muss der Führungsdraht jenseits des Verschlusses seinen Weg zurück ins wahre Lumen finden — ein Schritt, der nicht immer unkompliziert ist, da sich der subintimale Raum über die ursprüngliche Blockade hinaus erstrecken kann. Dedizierte Reentry-Devices und -Techniken wurden entwickelt, um Operateuren zu helfen, den Draht von der subintimalen Ebene an einer kontrollierten Stelle zurück ins wahre Lumen zu lenken, wodurch das Risiko einer großen, unkontrollierten Dissektion oder die Notwendigkeit, den endovaskulären Versuch zugunsten einer offenen Operation abzubrechen, verringert wird.
Wie die Drahtauswahl den Ansatz prägt
Die CTO-Passage folgt typischerweise einer Eskalationsstrategie, beginnend mit einem Draht mit niedrigerer Spitzenlast, die bei stiffer werdenden, höheren Spitzenlast-Drähten fortgesetzt wird, falls der weichere Draht die proximale Faserkappe des Verschlusses nicht durchdringen kann. Drahtspitzenbeschichtungen, Schaftunterstützung und Steuerbarkeit beeinflussen alle, wie wirksam ein Draht durch das verschlossene Segment gelenkt — oder sicher um es herumgeleitet — werden kann. Operateure wechseln während eines einzelnen CTO-Passageversuchs häufig mehrfach den Draht, während das Feedback aus taktilem Widerstand und fluoroskopischem Erscheinungsbild den nächsten Schritt bestimmt.
Bildgebungsunterstützung während der CTO-Passage
Da die CTO-Anatomie oft unvorhersehbar ist, spielt die Bildgebung während des gesamten Passageversuchs eine zentrale Rolle. Biplan- oder Angulationsdurchleuchtung hilft, die Drahtposition relativ zur verkalkten Plaque zu visualisieren, während intravaskulärer Ultraschall (IVUS) in ausgewählten Fällen eingesetzt werden kann, um zu bestätigen, ob sich die Drahtspitze im wahren Lumen befindet oder subintimal abgewichen ist. Diese Bildgebungsrückkopplung hilft dem Operateur, in Echtzeit zu entscheiden, ob fortgefahren, der Draht gewechselt, die Strategie geändert oder der endovaskuläre Versuch abgebrochen werden soll.
Was geschieht nach erfolgreicher Passage?
Sobald ein Draht den CTO passiert hat und die Position im wahren Lumen bestätigt ist, wird das Gefäß typischerweise mit Ballonangioplastie vorbereitet, mitunter kombiniert mit Atherektomie in stark verkalkten Segmenten, bevor ein Stent — häufig ein selbstexpandierendes Nitinol-Design, das für die Beweglichkeit des femoropoplitealen Abschnitts geeignet ist — platziert wird, um den neu eröffneten Kanal offen zu halten. Das periphere Portfolio von INVAMED, einschließlich des Atlas Peripheral Stent Systems, gehört bei geeigneten Kandidaten zu den Devices, die nach erfolgreicher CTO-Passage eingesetzt werden, wobei die Eignung vom behandelnden Arzt festgelegt wird. Einen umfassenderen Überblick über das periphere Device-Spektrum entlang des CTO-Workflows finden Sie in der Produktkategorie periphere arterielle Verschlusskrankheit.
Ist die Passage eines peripheren CTO immer erfolgreich?
Keine einzelne Technik garantiert in jedem Fall Erfolg. Die technischen Erfolgsraten variieren mit Verschlusslänge, Verkalkung und Gefäßtortuosität, und manche CTOs können trotz mehrerer Strategien nicht endovaskulär passiert werden, sodass ein chirurgischer Bypass erwogen werden kann. Ein qualifizierter Arzt legt den geeigneten Ansatz fest und entscheidet, wann der endovaskuläre Passageversuch abgebrochen wird.
Ist die subintimale Passage riskanter als die intraluminale Passage?
Die subintimale Passage ist eine etablierte, weit verbreitete Technik und nicht per se unsicher, bringt jedoch eigene Überlegungen mit sich, einschließlich der Notwendigkeit eines zuverlässigen Reentry ins wahre Lumen sowie des Bewusstseins über das Ausmaß der entstandenen Dissektion. Operateure wählen die Strategie basierend auf den Läsionsmerkmalen und ihrer Einschätzung des sichersten Weges zur Wiederherstellung des Flusses.
Wie lange dauert die CTO-Passage typischerweise während eines Eingriffs?
Die Dauer variiert erheblich abhängig von Verschlusslänge, Verkalkung und dem Ansprechen des Gefäßes auf erste Drahtversuche; manche CTOs werden innerhalb von Minuten passiert, während stark verkalkte oder lange Verschlüsse die Eingriffsdauer erheblich verlängern können. Die dem Patienten mitgeteilte Gesamteingriffsdauer spiegelt üblicherweise diese Variabilität wider und keine feste Dauer.
Geräteverfügbarkeit und Regulierungsstatus variieren je nach Land. Bitte wenden Sie sich an INVAMED oder Ihren autorisierten Händler vor Ort, um aktuelle Informationen zu den für Ihre Region geltenden Vorschriften zu erhalten.