Minimalinvasive Hämorrhoidenchirurgie: Vergleich von THD-, HALO-RAR- und geklammerten Hämorrhoidopexie-Techniken

Einführung

Das Hämorrhoidalleiden ist nach wie vor eine weit verbreitete Erkrankung, die für Millionen von Menschen auf der ganzen Welt mit erheblichen Beschwerden verbunden ist und ihre Lebensqualität beeinträchtigt. Während eine konservative Behandlung und ambulante Verfahren wie die Gummibandligatur bei weniger ausgeprägten Hämorrhoiden wirksam sind, ist bei Patienten mit fortgeschrittener (Grad III und IV) oder refraktärer symptomatischer Erkrankung häufig ein chirurgischer Eingriff erforderlich. Die herkömmliche exzisionelle Hämorrhoidektomie ist zwar hochwirksam, aber mit erheblichen postoperativen Schmerzen, langen Erholungszeiten und möglichen Komplikationen wie Analstenose oder Inkontinenz verbunden. Dies hat zur Entwicklung und Einführung minimalinvasiver chirurgischer Techniken geführt, die darauf abzielen, die Schmerzen zu reduzieren, die Genesung zu beschleunigen und die Analfunktion zu erhalten, während gleichzeitig die Hämorrhoidalsymptome wirksam behandelt werden.

In den letzten zwei Jahrzehnten haben sich mehrere innovative minimalinvasive chirurgische Verfahren als Alternativen zur konventionellen Hämorrhoidektomie entwickelt. Zu den bekanntesten gehören die transanale Hämorrhoidalentfernung (THD), die Hämorrhoidalarterienligatur mit rektoanaler Reparatur (HALO-RAR) und die Klammerhämorrhoidopexie (Verfahren für Prolaps und Hämorrhoiden - PPH). Diese Techniken haben das gemeinsame Ziel, Hämorrhoiden im Vergleich zu herkömmlichen Methoden mit weniger Gewebeentfernung und Trauma zu behandeln, unterscheiden sich jedoch erheblich in ihren Grundprinzipien, der technischen Ausführung und den spezifischen Indikationen.

THD und HALO-RAR beruhen auf dem Prinzip der Verringerung des arteriellen Zuflusses zu den Hämorrhoidalkissen durch Ligatur der Endäste der Arteria rectalis superior, geführt durch Doppler-Ultraschall. HALO-RAR fügt eine Mukopexie-Komponente hinzu, um den Prolaps zu behandeln. Bei der geklammerten Hämorrhoidopexie hingegen wird mit einem zirkulären Klammergerät ein Ring überflüssiger Rektumschleimhaut oberhalb der Linea dentata herausgeschnitten, wobei gleichzeitig das vorgefallene Hämorrhoidalgewebe in seine anatomische Position zurückgehoben und die Blutversorgung unterbrochen wird.

Jede dieser minimalinvasiven Techniken bietet potenzielle Vorteile, darunter geringere postoperative Schmerzen, eine schnellere Rückkehr zu normalen Aktivitäten und ein geringeres Risiko bestimmter Komplikationen im Vergleich zur Exzisionschirurgie. Sie haben jedoch auch eine einzigartige Lernkurve, spezifische Ausrüstungsanforderungen, potenzielle Komplikationen und unterschiedliche langfristige Wirksamkeitsprofile, insbesondere hinsichtlich der Rezidivraten. Die Wahl des Verfahrens hängt von verschiedenen Faktoren ab, unter anderem vom Grad und der Morphologie der Hämorrhoiden, dem Vorhandensein und dem Schweregrad des Prolapses, der Erfahrung des Chirurgen, den Patientenfaktoren und den verfügbaren Ressourcen.

Diese umfassende Übersicht soll einen detaillierten Vergleich von THD, HALO-RAR und geklammerter Hämorrhoidopexie bieten. Wir befassen uns mit den technischen Prinzipien, den Verfahrensschritten, dem erforderlichen Instrumentarium, den klinischen Ergebnissen, den Vor- und Nachteilen sowie den Kriterien für die Auswahl geeigneter Patienten für jede Technik. Durch die Zusammenfassung der aktuellen Erkenntnisse soll dieser Artikel Chirurgen und Gesundheitsdienstleistern das Wissen vermitteln, das sie benötigen, um fundierte Entscheidungen über den optimalen minimalinvasiven chirurgischen Ansatz für einzelne Patienten mit fortgeschrittenem Hämorrhoidalleiden zu treffen.

Medizinischer Haftungsausschluss: Dieser Inhalt dient nur zu Informations- und Bildungszwecken und stellt keine medizinische Beratung dar. Er ist nicht für die Diagnose oder Behandlung von Gesundheitsproblemen bestimmt. Invamed stellt diese Informationen zur Verfügung, um das Verständnis für medizinische Technologien zu verbessern. Wenden Sie sich bei medizinischen Fragen oder Behandlungsentscheidungen immer an einen qualifizierten Gesundheitsdienstleister.

Wirkprinzipien und -mechanismen

Transanale Hämorrhoidale Dearterialisierung (THD)

1. Grundprinzip: Verringerung des arteriellen Hyperflows zum Hämorrhoidalplexus.
2. Mechanismus: Ligatur der Endäste der Arteria rectalis superior, die die Hämorrhoidalkissen versorgen.
3. Leitfaden: In ein spezielles Anoskop integrierte Doppler-Ultraschallsonde zur genauen Lokalisierung der Arterien.
4. Zielgefäße: In der Regel 6 Hauptarterienäste, die sich in der Submukosa oberhalb der Linea dentata befinden.
5. Wirkung: Die verringerte Durchblutung führt zum Schrumpfen der Hämorrhoidalkissen und zum Abklingen der Blutung.
6. Mukopexie (fakultativ, aber üblich): Häufig kombiniert mit Plikation/Lifting von prolabiertem Gewebe (Mukopexie), um die Prolapskomponente zu behandeln.
7. Gewebekonservierung: Die Entfernung von Hämorrhoidalgewebe wird vermieden und die Analpolster bleiben erhalten.
8. Physiologischer Ansatz: Ziel ist die Wiederherstellung der normalen Anatomie und Physiologie durch Behebung der zugrunde liegenden vaskulären Ursache.

Hämorrhoidalarterienligatur mit rektoanaler Reparatur (HALO-RAR)

1. Grundprinzip: Kombiniert arterielle Ligatur mit Mukopexie bei Prolaps.
2. Mechanismus (HAL): Ähnlich wie bei der THD erfolgt eine dopplergesteuerte Ligatur der Hämorrhoidalarterien, um den Blutfluss zu reduzieren.
3. Mechanismus (RAR): Bei der Rekto-Anal-Reparatur werden Längsnähte (Mukopexie) gelegt, um das vorgefallene Hämorrhoidalgewebe anzuheben und wieder im Analkanal zu fixieren.
4. Leitfaden: Verwendet ein spezielles Proktoskop mit einem integrierten Doppler-Schallkopf.
5. Doppelte Aktion: Behebt sowohl Blutungen (über HAL) als auch Prolaps (über RAR).
6. Stufenweiser Ansatz: Die arterielle Ligatur wird in der Regel zuerst durchgeführt, gefolgt von der Mukopexie.
7. Gewebekonservierung: Wie die THD vermeidet sie die Entfernung von Gewebe.
8. Umfassende Behandlung: Ziel ist es, sowohl die vaskulären als auch die mechanischen (Prolaps) Aspekte des Hämorrhoidalleidens zu behandeln.

Geklammerte Hämorrhoidopexie (PPH - Verfahren bei Prolaps und Hämorrhoiden)

1. Grundprinzip: Exzision der überflüssigen Rektum- und Submukosa oberhalb der Linea dentata mit gleichzeitiger Repositionierung (Pexie) der prolabierten Hämorrhoiden.
2. Mechanismus: Ein zirkuläres Klammergerät wird verwendet, um einen zirkulären Gewebestreifen etwa 2-4 cm oberhalb der Dentinlinie zu resezieren.
3. Wirkung (Pexy): Die geklammerte Anastomose hebt die vorgefallenen Hämorrhoidalkissen wieder in ihre normale anatomische Position im Analkanal.
4. Wirkung (Blutfluss): Durch die Resektion werden die submukösen Arterienäste, die die Hämorrhoiden versorgen, unterbrochen und der Blutfluss reduziert.
5. Geweberesektion: Es handelt sich um eine Gewebeentfernung, aber speziell der Rektumschleimhaut/-submukosa, nicht der Hämorrhoidalkissen selbst.
6. Lage der Anastomose: Die Klammernaht befindet sich in der relativ unempfindlichen Rektumschleimhaut, was theoretisch zu einer Schmerzreduzierung im Vergleich zu Exzisionen in der Nähe des empfindlichen Anoderms führt.
7. Geräteabhängig: Setzt die ordnungsgemäße Verwendung eines speziellen Rundheftersatzes voraus.
8. Primäre Indikation: In erster Linie für zirkumferentielle prolabierende innere Hämorrhoiden (Grad III und IV) konzipiert.

Vergleichender Überblick

| Merkmal | THD | HALO-RAR | Stapled Hemorrhoidopexy (PPH) |
| :—————- | :—————————————- | :—————————————- | :—————————————— |
| Primäre Zielsetzung | Arteriellen Fluss reduzieren | Arteriellen Fluss reduzieren + Prolaps beheben | Redundante Schleimhaut resezieren + Prolaps beheben |
| Mechanismus | Arterielle Ligatur (+/- Mukopexie) | Arterielle Ligatur + Mukopexie | Zirkumferentielle Schleimhautresektion & Klammerung |
| Leitfaden | Doppler-Ultraschall | Doppler-Ultraschall | Keine (Anatomische Landmarken) |
| Gewebemäßige Wirkung | Keine Exzision | Keine Exzision | Schleimhaut-/Submukosalexzision |
| Gerät | Spezialisiertes Doppler-Anoskop/Proktoskop | Spezialisiertes Doppler-Proktoskop | Zirkulares Klammergeräteset |
| Schmerz Standort | Nähte oberhalb der Dentinlinie | Nähte oberhalb der Dentinlinie | Klammerlinie oberhalb der Dentinlinie |
| Adressen | Blutung (+/- Prolaps) | Blutung + Prolaps | Prolaps + Blutung |

Instrumentierung und Ausrüstung

THD-Ausrüstung

1. THD Proktoskop/Anoskop: Spezialgerät mit einem Fenster für die Platzierung von Nähten.
2. Doppler-Wandler: Integrierte oder ansteckbare Sonde (z. B. 8 MHz) zur Ermittlung arterieller Signale.
3. Lichtquelle: Ausreichende Beleuchtung, oft integriert.
4. Nahtmaterial: Absorbierbares Nahtmaterial (z. B. 2-0 oder 3-0 Vicryl oder PDS) auf einem bestimmten Nadeltyp.
5. Nadelhalter: Spezieller langer Nadelhalter für die Verwendung mit dem THD-Gerät.
6. Elektrokauter: Bei Bedarf für die Blutstillung verfügbar.
7. Standard-Anorektal-Tablett: Gleitmittel, Gaze, etc.
8. Optionale Mukopexie-Naht: Gegebenenfalls sind andere Nähte/Nadeln erforderlich.

HALO-RAR Ausrüstung

1. HALO Proktoskop: Speziell entwickeltes Anoskop mit integrierter Dopplersonde und Lichtquelle.
2. Doppler-Einheit: Externes Gerät, das an die Sonde angeschlossen ist.
3. Nahtmaterial (HAL): Absorbierbares Nahtmaterial (z. B. 2-0 Vicryl) für die Arterienligatur.
4. Nahtmaterial (RAR): Absorbierbares Nahtmaterial (z. B. 0 oder 2-0 PDS oder Vicryl) für Mukopexie.
5. Nadelhalter: Langer, spezialisierter Nadelhalter.
6. Knotenschieber: Kann zur Befestigung von Knoten tief im Analkanal verwendet werden.
7. Elektrokauter: Bei möglichen Blutungen.
8. Standard-Anorektal-Tablett.

Ausrüstung für die geklammerte Hämorrhoidopexie (PPH)

1. PPH-Hefter-Kit: Enthält den Rundklammerer (z. B. 33 mm Durchmesser), das Anoskop, das Anoskop für das Fadenkreuz und den Fadeneinfädler.
2. Rundhefter: Einweggerät (z. B. Ethicon PPH03, Medtronic EEA Hämorrhoidalklammergerät).
3. Anoskop/Dilatator: Spezifisch für das Kit, wird zum Einsetzen und zur Visualisierung verwendet.
4. Anoskop für Handtaschennaht: Geschlitztes Anoskop zur Erleichterung des Einsetzens des Fadens mit der Handtasche.
5. Fadeneinfädler: Hilft beim Durchziehen der Nahtenden durch das Klammergerätgehäuse.
6. Nahtmaterial: In der Regel 2-0 Prolene oder ähnliches nicht resorbierbares/langlebiges resorbierbares Nahtmaterial für den Handtaschenfaden.
7. Fasszange: Zur Inspektion des entnommenen Geweberings (",donut").
8. Elektrokauterisation/Hämostatische Mittel: Zur Behandlung von Blutungen aus der Klammernaht.
9. Standard-Anorektal-Tablett.

Vergleich des Ausrüstungsbedarfs

• Doppler-Führung: Unverzichtbar für THD und HALO-RAR, nicht verwendet in PPH.
• Spezialisierte Zielfernrohre: Erforderlich für alle drei, aber die Ausführungen unterscheiden sich erheblich.
• Klammernahtgerät: Einzigartig bei PPH.
• Fokus Naht: Zentral für THD und HALO-RAR, wird nur für die Geldbörse in PPH verwendet.
• Kapitalanlage: Doppler-Geräte (THD/HALO) vs. Kosten für Einweg-Klammergeräte (PPH).
• Wiederverwendbarkeit: Einige THD/HALO-Komponenten können nach der Sterilisation wiederverwendbar sein; PPH-Klammergeräte sind für den einmaligen Gebrauch bestimmt.

Verfahrenstechniken

THD-Verfahren Schritte

1. Anästhesie: In der Regel Vollnarkose oder tiefe Sedierung/Regionalblockade.
2. Positionierung: Lithotomie oder Bauchlage.
3. Einsetzen des Geräts: Geöltes THD-Anoskop/Proktoskop eingeführt.
4. Identifizierung von Arterien: Doppler-Sonde zur systematischen Abtastung des Umfangs (in der Regel an 6 Hauptpositionen: 1, 3, 5, 7, 9, 11 Uhr) 2-3 cm oberhalb der Dentinlinie, um die Arterien zu lokalisieren.
5. Naht-Ligatur: Sobald eine Arterie identifiziert ist, wird eine Acht oder eine einfache Naht durch das Anoskopfenster gelegt, um das Gefäß zu ligieren. Die Nähte werden sicher verknotet.
6. Konfirmation: Die Verödung des Dopplersignals wird nach der Ligatur bestätigt.
7. Wiederholen Sie: Der Vorgang wird für alle identifizierten Arterien (in der Regel 6) wiederholt.
8. Mukopexie (falls durchgeführt): Nach der Ligatur können längs verlaufende Plikaturnähte gesetzt werden, um das vorfallende Gewebe zu heben. Sie beginnen distal und verlaufen proximal, wobei sie oberhalb der ligierten Arterienstelle gebunden werden.
9. Abschließende Inspektion: Auf Hämostase prüfen.

HALO-RAR Verfahrensschritte

1. Anästhesie: Allgemein, regional, oder Sedierung.
2. Positionierung: Steinschnitt oder Klappmesser in Bauchlage.
3. Einsetzen des Geräts: Geöltes HALO-Proktoskop eingeführt.
4. Arterien-Identifizierung (HAL): Ähnlich wie bei der THD werden mit Doppler Arterien 2-3 cm oberhalb der Dentinlinie identifiziert.
5. Ligatur (HAL): Die Nahtligatur wird durch das Proktoskopfenster durchgeführt.
6. Konfirmation (HAL): Doppler bestätigt den Verlust des Signals.
7. Wiederholen (HAL): Dieser Vorgang wird für alle Hauptarterien (in der Regel 6) wiederholt.
8. Mukopexie (RAR): Für jedes prolabierende Segment wird eine Laufnaht gesetzt, die knapp oberhalb der Dentinlinie beginnt und sich proximal über 3-4 cm erstreckt. Die Naht schließt die Mukosa und Submukosa ein.
9. Straffung (RAR): Die Laufnaht wird gestrafft, wobei das vorgefallene Gewebe angehoben wird. Die Naht wird proximal abgebunden.
10. Wiederholung (RAR): Mukopexie für alle signifikant vorfallenden Segmente durchgeführt.
11. Abschließende Inspektion: Hämostase und adäquates Anheben überprüfen.

Verfahrensschritte der geklammerten Hämorrhoidopexie (PPH)

1. Anästhesie: Allgemein, regional, oder Sedierung.
2. Positionierung: Steinschnitt oder Klappmesser in Bauchlage.
3. Anal Dilatation: Eine sanfte Dilatation kann durchgeführt werden.
4. Platzierung der Handtaschenfaden-Naht: Das Ringbandanoskop wird eingeführt. Eine Ringbandnaht (z. B. 2-0 Prolene) wird zirkulär in der Mukosa und Submukosa, 3-4 cm oberhalb der Dentinlinie, platziert.
5. Einsetzen des Klammers: Der zirkuläre Staplerkopf wird geöffnet und proximal der Ringbandnaht eingeführt. Das Anoskop wird entfernt.
6. Straffung des Geldbeutels: Der Faden wird sicher um die zentrale Stange des Klammergeräts gebunden, wodurch die überflüssige Schleimhaut in das Gehäuse des Klammergeräts gezogen wird.
7. Heftklammerverschluss und -auslösung: Das Klammergerät wird auf die entsprechende Gewebekompressionsstärke geschlossen und abgefeuert. Dadurch wird das Gewebe gleichzeitig geschnitten und geklammert.
8. Entfernen des Hefters: Das Klammergerät wird vorsichtig geöffnet und entfernt.
9. Inspektion der Stapellinie: Die Anastomosenlinie wird mit dem Anoskop sorgfältig auf Blutungen untersucht. Eventuelle Blutungsstellen werden versorgt (z. B. Nahtligatur, Kauter).
10. Inspektion von ",Donut": Der entnommene Gewebering wird untersucht, um sicherzustellen, dass er vollständig ist und nur Schleimhaut/Submukosa (keine Muskeln) enthält.

Wichtige technische Unterschiede

• Leitfaden: Doppler (THD/HALO) vs. anatomische Orientierungspunkte (PPH).
• Primäre Aktion: Ligatur/Plikation (THD/HALO) vs. Resektion/Anastomose (PPH).
• Entfernung von Gewebe: Keine (THD/HALO) vs. Ja (PPH).
• Instrumentierung: Nahtbasiert (THD/HALO) vs. Klammernahtbasiert (PPH).
• Lernkurve: Assoziiert mit der Verwendung von Doppler und der Nahttiefe (THD/HALO) im Vergleich zur Platzierung von Faden und Klammernaht (PPH).

Klinische Ergebnisse und Nachweise

Wirksamkeit (Symptomlösung)

1. Kontrolle der Blutung: Alle drei Techniken zeigen im Allgemeinen kurz- bis mittelfristig eine gute bis ausgezeichnete Blutungskontrolle. THD/HALO zielen direkt auf die zuführenden Arterien. PPH unterbricht die Blutzufuhr durch Resektion.
2. Prolapskontrolle: PPH wurde speziell für Prolaps entwickelt und zeigt im Allgemeinen gute Anfangsergebnisse. HALO-RAR beinhaltet eine Mukopexie, um den Prolaps effektiv zu behandeln. THD mit Mukopexie behandelt ebenfalls einen Prolaps, wenn auch vielleicht weniger aggressiv als PPH oder HALO-RAR.
3. Langfristiges Wiederauftreten: Dies ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal. Einige Studien deuten auf höhere Rezidivraten (insbesondere bei Prolaps) nach THD/HALO im Vergleich zu PPH oder exzisionaler Hämorrhoidektomie hin, obwohl die Ergebnisse variieren. Bei der PPH ist die Rezidivrate möglicherweise niedriger als bei der THD/HALO, aber langfristig möglicherweise höher als bei der Exzision.
4. Spezifität des Grades: PPH wird häufig bei zirkumferentiellem Prolaps Grad III/IV bevorzugt. THD/HALO-RAR sind bei Grad II/III wirksam, insbesondere bei starken Blutungen.

Postoperative Schmerzen

1. Allgemeiner Befund: Alle drei minimalinvasiven Techniken sind im Vergleich zur konventionellen exzisionalen Hämorrhoidektomie mit deutlich weniger postoperativen Schmerzen verbunden.
2. THD/HALO-RAR vs. PPH: Die Schmerzen werden nach THD/HALO-RAR oft als ähnlich oder möglicherweise etwas geringer als nach PPH angegeben, da PPH eine Gewebeexzision und eine Klammernaht beinhaltet, die jedoch weniger schmerzhaft als eine Exzision ist.
3. Schmerz-Mechanismus: Der Schmerz bei THD/HALO hängt mit der Platzierung der Naht und der Gewebereaktion zusammen. Schmerzen bei PPH stehen im Zusammenhang mit der Klammernaht, einer möglichen Muskelbeteiligung und der Gewebespannung.
4. Analgetische Anforderungen: Patienten, die sich diesen minimalinvasiven Verfahren unterziehen, benötigen in der Regel weniger Schmerzmittel und eine kürzere Dauer als nach einer Exzisionsoperation.

Erholung und Rückkehr zur Aktivität

1. Krankenhausaufenthalt: Häufig als Tageschirurgie oder mit einer kurzen Übernachtung für alle drei Techniken durchgeführt.
2. Rückkehr zur Arbeit/Normale Aktivität: Deutlich schneller als bei der exzisionalen Hämorrhoidektomie. Die Patienten können innerhalb weniger Tage bis zu einer Woche an ihren Arbeitsplatz zurückkehren, im Vergleich zu mehreren Wochen bei der Exzision.
3. Vergleich: Die Genesungszeit kann nach THD/HALO-RAR im Vergleich zu PPH in einigen Studien etwas kürzer sein, ist aber in allen Fällen wesentlich kürzer als bei einer herkömmlichen Operation.

Komplikationen

1. Häufige kleinere Probleme (alle): Vorübergehende Blutungen, Schmerzen, Harnverhalt, Stuhldrang, Thrombose von Resthämorrhoiden.
2. THD/HALO-RAR Spezifisch: Schmerzen/Unannehmlichkeiten an der Nahtstelle, leichte Blutungen, Möglichkeit einer unzureichenden Ligatur/Mukopexie, die zu einem Wiederauftreten führt. Selten: Rektale Perforation, Beckensepsis.
3. PPH Spezifisch: Blutungen aus der Klammernaht (können erheblich sein), Stenose/Striktur der Klammernaht, anhaltende Schmerzen (Proktalgie), fäkaler Harndrang/Inkontinenz (selten, möglicherweise aufgrund von Nerven-/Muskelverletzungen), rektale Perforation, retro-rektale Hämatome/Sepsis, Klammerwanderung/Retention. Die Bildung einer anorektalen/vaginalen Fistel ist eine seltene, aber schwere Komplikation.
4. Schwere Komplikationen: Lebensbedrohliche Komplikationen wie die Beckensepsis sind zwar selten, wurden aber bei allen Techniken berichtet, vielleicht etwas häufiger bei frühen PPH-Berichten.
5. Langfristige Komplikationen: Stenose und anhaltende Schmerzen/Dränge sind eher mit PPH assoziiert. Ein Rezidiv ist in einigen Serien eher mit THD/HALO-RAR assoziiert.

Vergleichende Studien und Meta-Analysen

• Zahlreiche Studien und Meta-Analysen haben diese Techniken miteinander und mit der konventionellen Hämorrhoidektomie verglichen.
• Schmerz: Durchgängig weniger Schmerzen bei THD, HALO-RAR und PPH im Vergleich zur Exzision.
• Erholung: Durchgängig schnellere Genesung mit minimalinvasiven Techniken.
• Wiederholung: Unterschiedliche Ergebnisse. Einige Meta-Analysen zeigen ein höheres Rezidiv (insbesondere Prolaps) bei THD/HALO im Vergleich zu PPH oder Exzision. PPH-Rezidive können langfristig höher sein als bei der Exzision.
• Komplikationen: Unterschiedliche Profile. PPH hat einzigartige Risiken im Zusammenhang mit der Klammernaht (Blutung, Stenose, Dringlichkeit, seltene Fistel). Die THD/HALO-Risiken beziehen sich eher auf die Platzierung der Naht und eine mögliche Unzulänglichkeit.
• Patientenzufriedenheit: Generell hoch für alle minimal-invasiven Techniken aufgrund geringerer Schmerzen und schnellerer Genesung, kann aber durch Rezidive oder spezifische Komplikationen beeinflusst werden.

Vorteile und Benachteiligungen

THD/HALO-RAR

Vorteile:
* Deutlich weniger postoperative Schmerzen als bei der Exzision.
* Schnelle Genesung und Wiederaufnahme der Aktivitäten.
* Keine Gewebeentfernung, Erhalt des Analpolsters.
* Geht direkt auf die vaskuläre Komponente (Blutungen) ein.
* HALO-RAR behebt den Prolaps effektiv durch eine Mukopexie.
* Geringes Risiko einer Stenose oder größeren Inkontinenz.
* Kann in verschiedenen Anästhesiesituationen durchgeführt werden.

Benachteiligungen:
* Erfordert spezielle Doppler-Ausrüstung und Ausbildung.
* Lernkurve im Zusammenhang mit der Anwendung des Dopplers und der Platzierung von Nähten.
* Potenziell höhere Rezidivraten (insbesondere Prolaps) im Vergleich zu PPH oder Exzision in einigen Studien.
* Ist möglicherweise nicht für große, fibrotische externe Komponenten geeignet.
* Postoperative Schmerzen/Unannehmlichkeiten durch Nähte können weiterhin auftreten.
* Stuhldrang kann vorübergehend auftreten.

Geklammerte Hämorrhoidopexie (PPH)

Vorteile:
* Deutlich weniger postoperative Schmerzen als bei der Exzision.
* Schnelle Genesung und Wiederaufnahme der Aktivitäten.
* Wirksam bei zirkulären prolabierenden Hämorrhoiden (Grad III/IV).
* Standardisierte Technik unter Verwendung eines speziellen Kits.
* Keine äußeren Wunden.

Benachteiligungen:
* Erfordert den Kauf von teuren Einweg-Klammergeräten.
* Spezifische und potenziell schwerwiegende Komplikationen im Zusammenhang mit der Klammernaht (Blutungen, Stenosen, chronische Schmerzen, Harndrang, seltene Fisteln).
* Lernkurve im Zusammenhang mit der Platzierung des Handtaschenfadens und der Verwendung des Klammergeräts.
* Nicht geeignet für Patienten mit erheblichen äußeren Hämorrhoiden oder Analstenose.
* Potenziell höheres Rezidivrisiko als bei exzisionalen Operationen auf lange Sicht.
* Risiko eines unvollständigen "Donuts" oder der Einbeziehung der Muskelschicht.

Kriterien für die Patientenauswahl

Ideale Kandidaten für THD/HALO-RAR

• Symptomatische innere Hämorrhoiden Grad II oder III.
• Wichtigstes Symptom ist die Blutung.
• Vorhandensein eines moderaten Prolapses (insbesondere bei HALO-RAR).
• Patienten, die eine Gewebeexzision vermeiden möchten.
• Patienten, die geringere Schmerzen und eine schnellere Genesung über eine möglichst niedrige Rezidivrate stellen.
• Wiederkehrende Hämorrhoiden nach einer Bandagierung.

Ideale Kandidaten für die geklammerte Hämorrhoidopexie (PPH)

• Symptomatische innere Hämorrhoiden Grad III oder IV.
• Der zirkumferentielle Prolaps ist das vorherrschende Merkmal.
• Minimale oder überschaubare externe Komponente.
• Die Patienten wünschen sich weniger Schmerzen und eine schnellere Genesung als bei der Exzision.
• Ausreichender Durchmesser des Analkanals zur Aufnahme des Klammergeräts.
• Keine signifikante Fibrose oder vorherige komplexe anorektale Operation.

Faktoren, die die Wahl beeinflussen

• Grad und Morphologie der Hämorrhoiden: PPH bei fortgeschrittenem zirkumferentiellem Prolaps; THD/HALO-RAR bei blutungsvorherrschendem Prolaps Grad II/III +/- mäßig.
• Vorherrschendes Symptom: Blutungen begünstigen THD/HALO; Prolaps begünstigt PPH oder HALO-RAR.
• Erfahrung und Ausbildung des Chirurgen: Vertrautheit und Erfahrung mit einer bestimmten Technik sind entscheidend.
• Verfügbarkeit der Ausrüstung: Zugang zu Dopplergeräten (THD/HALO) oder PPH-Kits.
• Patientenpräferenz: Diskussion über Risiken, Nutzen, Heilung und Rückfallquoten.
• Kostenüberlegungen: Doppler-Ausrüstung vs. Kosten für Einwegklammergeräte.
• Vorhandensein von externen Komponenten: Erhebliche externe Markierungen/Thrombosen können unabhängig von der gewählten internen Technik eine separate Exzision erfordern.

Schlussfolgerung

Minimalinvasive chirurgische Techniken - die transanale Hämorrhoidalentfernung (THD), die Hämorrhoidalarterienligatur mit rektoanaler Reparatur (HALO-RAR) und die Klammerhämorrhoidopexie (PPH) - haben die Behandlung des fortgeschrittenen Hämorrhoidalleidens revolutioniert. Sie bieten erhebliche Vorteile gegenüber der traditionellen exzisionalen Hämorrhoidektomie, vor allem in Bezug auf geringere postoperative Schmerzen und kürzere Erholungszeiten, was kurzfristig zu einer hohen Patientenzufriedenheit führt.

THD und HALO-RAR stellen einen physiologischen Ansatz dar, der auf den arteriellen Hyperflow abzielt, der zur Entstehung von Hämorrhoiden und Symptomen beiträgt, wobei HALO-RAR eine spezielle Reparatur für Prolaps bietet. Sie vermeiden eine Gewebeexzision und schonen die natürlichen Analpolster. Die geklammerte Hämorrhoidopexie beinhaltet zwar eine Resektion der Schleimhaut, behebt aber effektiv einen signifikanten Prolaps, indem das Hämorrhoidalgewebe neu positioniert und die Blutzufuhr durch eine zirkuläre Klammerung in einem weniger empfindlichen Bereich unterbrochen wird.

Die Wahl zwischen diesen Techniken ist jedoch nicht einfach und erfordert eine sorgfältige Abwägung mehrerer Faktoren. PPH scheint besonders für Patienten mit hochgradigem, zirkumferentiellem Prolaps geeignet zu sein, während THD/HALO-RAR bei blutungsdominanten Hämorrhoiden des Grades II/III zu bevorzugen ist, wobei HALO-RAR eine robuste Lösung für den damit verbundenen Prolaps darstellt. Langfristige Rezidive, insbesondere Prolaps, können einigen Studien zufolge bei THD/HALO-RAR im Vergleich zu PPH oder Exzision ein größeres Problem darstellen. Umgekehrt birgt die PPH einzigartige Risiken im Zusammenhang mit der Klammernaht, einschließlich Blutungen, Stenosen und anhaltendem Harndrang oder Schmerzen, die bei THD/HALO-RAR weniger häufig auftreten.

Entscheidend sind die Erfahrung des Chirurgen, die Verfügbarkeit der Geräte und ein gründliches Gespräch mit dem Patienten über die spezifischen Merkmale seiner Erkrankung, die zu erwartenden Ergebnisse, das Erholungsprofil und die potenziellen Risiken des jeweiligen Verfahrens. Laufende Forschungsarbeiten und langfristige Nachbeobachtungsstudien tragen dazu bei, unser Verständnis für die optimale Anwendung jeder dieser wertvollen minimalinvasiven Techniken weiter zu verfeinern. Letztendlich geht es darum, das Verfahren auszuwählen, das der Anatomie, den Symptomen und den Prioritäten des einzelnen Patienten am besten entspricht, um die Wirksamkeit zu maximieren und die Morbidität zu minimieren.

Medizinischer Haftungsausschluss: Diese Informationen dienen nur zu Bildungszwecken und sind kein Ersatz für eine professionelle medizinische Beratung. Wenden Sie sich für Diagnose und Behandlung an einen qualifizierten Gesundheitsdienstleister. Invamed stellt diese Inhalte zu Informationszwecken über medizinische Technologien zur Verfügung.