Behandlung von perianalen Abszessen und Fisteln: Drainagesysteme, Seton-Techniken und Behandlungsalgorithmen

Behandlung von perianalen Abszessen und Fisteln: Drainagesysteme, Seton-Techniken und Behandlungsalgorithmen

Einführung

Perianale Abszesse und Fisteln stellen ein Spektrum anorektaler Sepsis dar, das in der kolorektalen Praxis erhebliche Herausforderungen mit sich bringt. Diese Erkrankungen sind miteinander verbunden, wobei perianale Abszesse häufig die akute Entzündungsphase darstellen, die sich bei unzureichender Behandlung zu einer chronischen Fistel-in-ano entwickeln kann. Die kryptoglanduläre Hypothese ist nach wie vor die vorherrschende Erklärung für die meisten Fälle, bei denen eine Infektion der Analdrüsen zu einer Abszessbildung führt, die sich anschließend durch verschiedene anatomische Ebenen ausbreitet und nach spontaner oder chirurgischer Drainage zu einer Fistelbildung führen kann.

Die Behandlung dieser Erkrankungen erfordert einen differenzierten Ansatz, der eine wirksame Behandlung der Sepsis mit der Erhaltung der Funktion des Analsphinkters und der Lebensqualität in Einklang bringt. Während die grundlegenden Prinzipien der chirurgischen Drainage bei Abszessen und der definitiven Behandlung von Fisteln unverändert bleiben, müssen die spezifischen Techniken, der Zeitpunkt und das Vorgehen auf die individuelle Situation des Patienten, seine Anatomie und die zugrundeliegenden Erkrankungen abgestimmt werden. Dies ist besonders wichtig angesichts der großen Heterogenität des Krankheitsbildes, das von einfachen subkutanen Abszessen bis hin zu komplexen, mehrfach verzweigten Fisteln reicht, die erhebliche Teile des Schließmuskelkomplexes durchqueren.

Die Platzierung von Setons ist ein Eckpfeiler bei der Behandlung vieler Analfisteln, insbesondere bei komplexen Fisteln. Diese Nähte oder elastischen Materialien, die in den Fistelgang eingebracht werden, dienen verschiedenen Zwecken, von der Aufrechterhaltung der Drainage und der Kontrolle der Sepsis bis hin zur allmählichen Teilung des Schließmuskels oder als Überbrückung bis zur endgültigen Behandlung. Die Vielfalt der Seton-Typen, -Materialien und -Techniken spiegelt die Komplexität der zu behandelnden Erkrankungen und die Entwicklung der chirurgischen Ansätze im Laufe der Zeit wider.

Die Behandlungsalgorithmen für perianale Abszesse und Fisteln haben sich unter Berücksichtigung der Fortschritte in der Bildgebung, der chirurgischen Techniken und des Verständnisses der Pathophysiologie der Krankheit erheblich weiterentwickelt. Moderne Ansätze betonen die genaue anatomische Beurteilung, die Kontrolle der Sepsis, die Erhaltung der Kontinenz und die Berücksichtigung patientenspezifischer Faktoren, einschließlich Grunderkrankungen wie entzündliche Darmerkrankungen. Die Integration traditioneller chirurgischer Prinzipien mit neueren, den Schließmuskel erhaltenden Techniken hat die therapeutischen Möglichkeiten für Chirurgen und Patienten erweitert.

In dieser umfassenden Übersichtsarbeit wird die aktuelle Situation bei der Behandlung von perianalen Abszessen und Fisteln untersucht, wobei der Schwerpunkt auf Drainagesystemen, Seton-Techniken und evidenzbasierten Behandlungsalgorithmen liegt. Durch die Zusammenfassung der verfügbaren Evidenz und der praktischen Erkenntnisse soll dieser Artikel Klinikern ein gründliches Verständnis dieser schwierigen Erkrankungen und die Instrumente für eine effektive Behandlung vermitteln.

Medizinischer Haftungsausschluss: Dieser Artikel dient nur zu Informations- und Bildungszwecken. Er ist kein Ersatz für eine professionelle medizinische Beratung, Diagnose oder Behandlung. Die bereitgestellten Informationen sollten nicht für die Diagnose oder Behandlung eines Gesundheitsproblems oder einer Krankheit verwendet werden. Invamed, als Hersteller von medizinischen Geräten, stellt diese Inhalte zur Verfügung, um das Verständnis für medizinische Technologien zu verbessern. Wenden Sie sich bei Fragen zu medizinischen Problemen oder Behandlungen immer an einen qualifizierten medizinischen Betreuer.

Pathophysiologie und Klassifizierung

Ätiologie und Pathogenese

  1. Kryptoglanduläre Hypothese:
  2. Analdrüsen entwässern in die Analkrypten an der Dentatlinie
  3. Eine Verstopfung dieser Drüsen führt zu einer Infektion und Abszessbildung
  4. Ungefähr 90% der anorektalen Abszesse und Fisteln entstehen durch diesen Mechanismus
  5. Die Infektion breitet sich entlang der anatomischen Ebenen des geringsten Widerstands aus

  6. Durch die Ruptur oder Drainage des Abszesses entsteht ein epithelisierter Trakt (Fistel)

  7. Nicht kryptoglanduläre Ursachen:

  8. Entzündliche Darmerkrankungen (insbesondere Morbus Crohn)
  9. Trauma (einschließlich iatrogener, geburtshilflicher und Fremdkörperverletzungen)
  10. Strahlenproktitis
  11. Malignität (primär oder rezidivierend)
  12. Spezifische Infektionen (Tuberkulose, Aktinomykose, Lymphogranuloma venereum)
  13. Hidradenitis suppurativa

  14. Immunschwächezustände

  15. Mikrobiologische Aspekte:

  16. Polymikrobielle Infektionen überwiegen
  17. Häufigste enterische Organismen (E. coli, Bacteroides, Proteus)
  18. Hautflora bei oberflächlichen Infektionen (Staphylokokken, Streptokokken)
  19. Anaerobier sind häufig bei tieferen Infektionen vorhanden

  20. Bei immungeschwächten Wirten können bestimmte Erreger überwiegen

  21. Fortbestehende Faktoren:

  22. Anhaltende kryptoglanduläre Infektion
  23. Epithelisierung des Fistelganges
  24. Fremdmaterial oder Schutt im Trakt
  25. Unzureichende Entwässerung
  26. Grundlegende Erkrankungen (z. B. Morbus Crohn)
  27. Schließmuskelbewegung und Druckgradienten

Klassifizierung von Abszessen

  1. Anatomische Klassifizierung:
  2. Perianal: Am häufigsten (60%), oberflächlich zum äußeren Schließmuskel
  3. Ischiorektal: Am zweithäufigsten (30%), in der Fossa ischiorectalis
  4. Intersphinkterisch: Zwischen inneren und äußeren Schließmuskeln
  5. Supralevator: Oberhalb des Musculus levator ani

  6. Submukös: Unterhalb der Rektumschleimhaut, oberhalb der Dentatlinie

  7. Klinische Präsentation:

  8. Akut: Schneller Beginn, starke Schmerzen, Schwellung, Erythem, Fluktuation
  9. Chronisch: Wiederkehrende Episoden, Verhärtung, minimale Fluktuation
  10. Hufeisen: Ausdehnung in Umfangsrichtung um den Analkanal

  11. Komplexe: Mehrere Räume betroffen, oft mit systemischen Symptomen

  12. Bewertung des Schweregrads:

  13. Lokalisiert: Begrenzt auf einen anatomischen Raum
  14. Verbreitung von: Mehrere Räume einbeziehen
  15. Systemische Auswirkungen: Vorhandensein einer systemischen Entzündungsreaktion
  16. Nekrotisierend: Sich schnell ausbreitende Infektion mit Gewebsnekrosen

Fistel Klassifizierung

  1. Klassifizierung der Parks:
  2. Intersphinkterisch: Zwischen inneren und äußeren Schließmuskeln (70%)
  3. Transsphinkterisch: Überquert beide Schließmuskeln in die Fossa ischiorectalis (25%)
  4. Suprasphinkterisch: Verläuft nach oben über den Puborectalis, dann nach unten durch den Levator ani (5%)

  5. Extrasphinkterisch: Umgeht den Analkanal vollständig, vom Rektum durch den Levator ani (<1%)

  6. St. James's University Hospital Klassifizierung (MRI-basiert):

  7. Klasse 1: Einfacher linearer Intersphinkterismus
  8. Klasse 2: Intersphinkterisch mit Abszess oder sekundärem Trakt
  9. Klasse 3: Transsphinkterisch
  10. Klasse 4: Transsphinkterie mit Abszess oder sekundärem Trakt

  11. Klasse 5: Supralevator und Translevator

  12. Klassifizierung der Amerikanischen Gastroenterologischen Gesellschaft:

  13. Einfach: Niedrig (oberflächlich, intersphinkterisch oder niedrig transsphinkterisch), einzelner Trakt, keine vorherige Operation, kein Morbus Crohn, keine Bestrahlung

  14. Komplexe: Hoch (hoch transsphinkterisch, suprasphinkterisch, extrasphinkterisch), multiple Trakte, rezidivierend, Morbus Crohn, Bestrahlung, anterior bei Frauen, vorbestehende Inkontinenz

  15. Zusätzliche beschreibende Merkmale:

  16. Hoch vs. Niedrig: Beziehung zur Dentinlinie und Schließmuskelbeteiligung
  17. Primär vs. Rezidiv: Vorgeschichte der Behandlung
  18. Einzelne vs. mehrere Trakte: Anatomische Komplexität
  19. Hufeisen-Konfiguration: Zirkumferentielle Ausbreitung
  20. Interne Öffnung Standort: Anterior, posterior, lateral
  21. Externer Eröffnungsort: Anwendung der Goodsall'schen Regel

Beziehung zwischen Abszess und Fistel

  1. Naturgeschichte:
  2. 30-50% der adäquat drainierten anorektalen Abszesse entwickeln später Fisteln
  3. Höhere Raten an bestimmten Stellen (z. B. bei intersphinkterischen Abszessen)
  4. Niedrigere Raten bei oberflächlichen perianalen Abszessen

  5. Wiederkehrende Abszesse deuten stark auf eine zugrunde liegende Fistel hin

  6. Prädiktive Faktoren für die Entwicklung einer Fistel:

  7. Identifizierung der inneren Öffnung zum Zeitpunkt der Entleerung
  8. Rezidivierender Abszess an derselben Stelle
  9. Komplexe oder tief liegende Abszesse
  10. Grundlegende Erkrankungen (z. B. Morbus Crohn)
  11. Unzureichende Anfangsdrainage

  12. Männliches Geschlecht (in einigen Studien)

  13. Anatomische Korrelation:

  14. Perianaler Abszess → Intersphinkterische oder niedrige transsphinkterische Fistel
  15. Ischiorektaler Abszess → Transsphinkterische Fistel
  16. Intersphinkterischer Abszess → Intersphinkterische Fistel
  17. Supralevatorischer Abszess → Suprasphinkterische oder extrasphinkterische Fistel
  18. Hufeisenabszess → Komplexe Fistel mit mehreren Gängen

Abszessdrainage-Systeme und -Techniken

Grundsätze der Abszessentwässerung

  1. Grundlegende Ziele:
  2. Angemessene Absaugung von eitrigem Material
  3. Linderung von Schmerzen und Druck
  4. Verhinderung der Ausbreitung von Infektionen
  5. Minimierung von Gewebeschäden
  6. Erleichterung der Heilung
  7. Identifizierung der zugrunde liegenden Fistel (falls vorhanden)

  8. Aufrechterhaltung der Schließmuskelfunktion

  9. Zeitliche Erwägungen:

  10. Dringende Drainage bei symptomatischen Abszessen
  11. Notfalldrainage bei systemischer Toxizität oder bei immungeschwächten Patienten
  12. Keine Rolle für Beobachtung oder Antibiotika allein bei nachgewiesenem Abszess

  13. Erwägung eines stufenweisen Ansatzes für komplexe, multilokale Sammlungen

  14. Präoperative Beurteilung:

  15. Klinische Untersuchung (Inspektion, Palpation, digital-rektale Untersuchung)
  16. Anoskopie bei Verträglichkeit
  17. Bildgebung bei komplexen oder wiederkehrenden Fällen (MRT, endoanaler Ultraschall)
  18. Untersuchung auf Grunderkrankungen (IBD, Diabetes, Immunsuppression)

  19. Bewertung von Schließmuskelfunktion und Kontinenz

  20. Anästhesie-Optionen:

  21. Lokalanästhesie: Geeignet für einfache, oberflächliche perianale Abszesse
  22. Regionalanästhesie: Spinal- oder Kaudalanästhesie bei komplexeren Fällen
  23. Allgemeine Anästhesie: Bei komplexen, tiefen oder multiplen Abszessen
  24. Verfahrenstechnische Sedierung: Option für ausgewählte Fälle
  25. Faktoren, die die Wahl beeinflussen: Patientenfaktoren, Komplexität des Abszesses, Präferenz des Chirurgen

Chirurgische Entwässerungstechniken

  1. Einfache Inzision und Drainage:
  2. Technik: Kreuzweiser oder linearer Einschnitt über dem Punkt der maximalen Fluktuation
  3. Indikationen: Oberflächliche, gut lokalisierte perianale Abszesse
  4. Verfahren:
    • Inzision radial (wenn möglich), um Verletzungen des Schließmuskels zu vermeiden
    • Ausreichende Öffnung für eine vollständige Entwässerung
    • Digitale Erkundung zum Aufbrechen von Verortungen
    • Spülung mit Kochsalzlösung oder antiseptischer Lösung
    • Minimales Debridement von nekrotischem Gewebe
    • Platzierung des Abflusses oder der Packung (optional)
  5. Vorteile: Einfach, schnell, minimale Ausrüstung erforderlich

  6. Beschränkungen: Kann bei komplexen oder tiefen Abszessen unzureichend sein

  7. Lokalisierungstechniken für tiefe Abszesse:

  8. Nadel-Aspiration: Vorläufige Lokalisierung von tiefen Sammlungen
  9. Anleitung zur Bildgebung: Ultraschall- oder CT-geführte Drainage bei komplexen Fällen
  10. Transrektaler Ansatz: Bei hohen intersphinkterischen oder supralevatorischen Abszessen

  11. Kombinierte Ansätze: Synchrone Drainage von mehreren Stellen bei Hufeisenabszessen

  12. Spezialisierte Ansätze nach Lage des Abszesses:

  13. Perianal: Externer Zugang, radiale Inzision, Gegeninzision bei großen Ansammlungen erwägen
  14. Ischiorektal: Größere Inzision, umfangreichere Exploration, Möglichkeit der Gegendrainage
  15. Intersphinkterisch: Kann eine interne Drainage über einen transanalen Zugang erfordern
  16. Supralevator: Kann einen kombinierten Ansatz erfordern (transanal und extern)

  17. Hufeisen: Mehrere Inzisionen, oft mit Gegendrainage und Einsetzen von Setons

  18. Identifizierung von Fisteln während der Abszessdrainage:

  19. Schonende Sondierung nach der ersten Drainage
  20. Injektion von Wasserstoffperoxid oder Methylenblau
  21. Anoskopische Untersuchung zur inneren Öffnung
  22. Dokumentation der Ergebnisse für künftige Referenzen
  23. Abwägung zwischen sofortiger und verzögerter Fistelbehandlung

Drainagehilfsmittel und -systeme

  1. Passive Entwässerungsoptionen:
  2. Offene Verpackung: Traditionelle Mullpackung, regelmäßig gewechselt
  3. Lose Verpackung: Minimale Gaze zur Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit ohne Füllung des Hohlraums
  4. Nicht verpackt: Zunehmend häufiger Ansatz für einfache Abszesse

  5. Wundprotektoren/Stents: Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit der Öffnung während der frühen Heilung

  6. Aktive Entwässerungssysteme:

  7. Penrose Drain: Weichgummi-Drainage, passiv-abhängige Drainage
  8. Geschlossene Ansaugkanäle: Jackson-Pratt oder ähnlich, aktive Evakuierung
  9. Pilz/Malcot-Katheter: Retentionskatheter bei tiefen Abszessen

  10. Schleifenabflüsse: Schlaufen von Gefäßen oder ähnliches Material, das als loses Seton angebracht wird

  11. Unterdruck-Wundtherapie (NPWT):

  12. Indikationen: Große Hohlräume, komplexe Wunden, verzögerte Heilung
  13. Technik: Anlegen eines speziellen Schaumstoff- und Okklusivverbands mit kontrolliertem Unterdruck
  14. Vorteile: Verbesserte Granulation, weniger Ödeme, kontrolliertes Exsudat
  15. Beschränkungen: Kosten, Notwendigkeit einer speziellen Ausrüstung, kontraindiziert bei freiliegenden Gefäßen oder bösartigen Erkrankungen

  16. Beweise: Begrenzte spezifische Daten für perianale Abszesse, aber vielversprechende Ergebnisse in Fallserien

  17. Bewässerungssysteme:

  18. Kontinuierliche Bewässerung - Absaugung: Für komplexe, kontaminierte Kavitäten
  19. Intermittierende Bewässerung: Wird beim Verbandswechsel durchgeführt
  20. Antibiotische Spülung: Begrenzte Beweise für die Wirksamkeit
  21. Umsetzung: Erfordert Zufluss- und Abflusskatheter, Flüssigkeitsmanagement

Post-Drainage-Management

  1. Protokolle zur Wundversorgung:
  2. Regelmäßige Reinigung (Dusche, Sitzbäder)
  3. Häufigkeit des Verbandwechsels je nach Drainagevolumen
  4. Allmähliche Verringerung des Packungsvolumens bei fortschreitender Heilung
  5. Überwachung auf vorzeitigen Verschluss oder unzureichende Drainage

  6. Aufklärung der Patienten über Selbstversorgungstechniken

  7. Abfluss-Management:

  8. Bewertung von Abflussvolumen und -charakter
  9. Allmählicher Rückzug bei abnehmender Drainage
  10. Zeitplan für die Entfernung je nach klinischer Reaktion
  11. Bewässerung durch Abflüsse (ausgewählte Fälle)

  12. Ersatz, falls durch wiederholte Entnahme angezeigt

  13. Überlegungen zu Antibiotika:

  14. Nach angemessener Drainage unkomplizierter Abszesse in der Regel nicht erforderlich
  15. Indikationen für Antibiotika:
    • Systemische Entzündungsreaktion
    • Ausgedehnte Zellulitis
    • Immungeschwächter Wirt
    • Herzklappenprothesen oder hohes Endokarditisrisiko
    • Diabetische Patienten
    • Unzureichende Entwässerung

  16. Auswahl auf der Grundlage wahrscheinlicher Krankheitserreger und lokaler Resistenzmuster

  17. Follow-up-Protokoll:

  18. Erste Überprüfung innerhalb von 1-2 Wochen
  19. Bewertung für eine angemessene Heilung
  20. Untersuchung auf eine zugrunde liegende Fistel
  21. Erwägung einer weiteren Bildgebung, falls angezeigt
  22. Langfristige Nachbeobachtung des Rezidivrisikos

Seton-Techniken und -Materialien

Seton Grundlagen

  1. Definition und Zweck:
  2. Ein Seton ist ein Faden, eine Naht oder ein elastisches Material, das durch einen Fistelkanal geführt wird.
  3. Abgeleitet vom lateinischen Wort "seta" für Borste oder Haar
  4. Historische Verwendung seit Hippokrates
  5. Mehrere Funktionen je nach Typ und Anwendung

  6. Eckpfeiler der stufenweisen Behandlung komplexer Fisteln

  7. Primäre Funktionen:

  8. Entwässerung: Erhält die Durchgängigkeit des Trakts aufrecht und verhindert die Neubildung von Abszessen
  9. Kennzeichnung: Identifizierung des Trakts für die nachfolgende endgültige Behandlung
  10. Schneiden: Teilt allmählich das umschlossene Gewebe (hauptsächlich den Schließmuskel)
  11. Stimulation: Fördert die Fibrose im Bereich des Trakts
  12. Reifung: Ermöglicht die Epithelisierung und Stabilisierung des Trakts

  13. Traktion: Erleichtert die schrittweise Teilung oder Neupositionierung von Gewebe

  14. Klassifizierung nach Funktion:

  15. Entleeren/Loslassen Seton: Nicht schneidend, hält die Drainage aufrecht
  16. Seton schneiden: Teilt allmählich das eingeschlossene Gewebe
  17. Chemisches Schneiden Seton: Verwendet einen chemischen Wirkstoff, um die Teilung von Gewebe zu fördern
  18. Markierung Seton: Identifizierung des Trakts für das geplante endgültige Verfahren
  19. Medikamenten-Seton: Verabreichung von Medikamenten an den Trakt (z. B. Antibiotika)

  20. Hybride Ansätze: Kombinationen der oben genannten Funktionen

  21. Indikationen für das Einsetzen eines Setons:

  22. Komplexe oder hohe transsphinkterische Fisteln
  23. Mehrere oder wiederkehrende Fisteln
  24. Vorhandensein einer aktiven Sepsis oder eines Abszesses
  25. Morbus-Crohn-bedingte Fisteln
  26. Brücke zur endgültigen Behandlung
  27. Patienten, die für eine sofortige endgültige Operation nicht geeignet sind
  28. Erhaltung der Schließmuskelfunktion bei stufenweisem Vorgehen

Seton-Materialien

  1. Nicht resorbierbares Nahtmaterial:
  2. Seide: Traditionelles Material, geflochten, hohe Reibung
  3. Nylon/Prolen: Monofilament, glatt, weniger reaktiv
  4. Ethibond/Mersilene: Geflochtenes Polyester, langlebig
  5. Merkmale: Langlebig, variable Elastizität, muss eventuell nachgespannt werden

  6. Anwendungen: Hauptsächlich zum Schneiden von Setons, einige Markierungsanwendungen

  7. Elastische Materialien:

  8. Silastische Gefäßschleifen: Am häufigsten verwendetes elastisches Seton
  9. Gummibänder: Einfach, leicht verfügbar
  10. Penrose Drain: Größerer Durchmesser, gut für die Entwässerung
  11. Kommerzielle elastische Setons: Zweckmäßig gestaltete Produkte
  12. Merkmale: Konstante Spannung, Selbstregulierung, Komfort

  13. Anwendungen: Schneiden von Setzlingen, komfortables Ablassen von Setzlingen

  14. Spezialisierte kommerzielle Produkte:

  15. Comfort Drain™: Auf Silikonbasis mit besonderen Konstruktionsmerkmalen
  16. Supraloop™.: Vorverpackte sterile elastische Schlinge
  17. Kshar Sutra: Ayurvedisches medizinisches Garn (siehe chemische Setons)
  18. Merkmale: Standardisiertes Design, besondere Merkmale für Komfort oder Funktion

  19. Anwendungen: Unterschiedlich, je nach Entwurfsabsicht

  20. Improvisierte Materialien:

  21. IV-Schlauch: Glatt, nicht reaktiv
  22. Säuglingsnahrungsschläuche: Kleiner Durchmesser, flexibel
  23. Silikonschläuche: Verschiedene Durchmesser verfügbar
  24. Merkmale: Leicht verfügbar, kostengünstig

  25. Anwendungen: Vor allem entwässernde Setons

  26. Chemische Setons:

  27. Kshar Sutra: Ayurvedischer Faden mit basischen Kräutern beschichtet
  28. Medizinische Fäden: Verschiedene antibiotische oder antiseptische Imprägnierungen
  29. Merkmale: Kombiniert mechanische und chemische Effekte
  30. Anwendungen: Verbesserte Schneidwirkung, potenzielle antimikrobielle Eigenschaften

Platzierungstechniken

  1. Grundlegende Platzierungsverfahren:
  2. Anästhesie: Je nach Komplexität lokal, regional oder allgemein
  3. Positionierung: Lithotomie oder Klappmesser in Bauchlage
  4. Identifizierung des Trakts: Sondierung von der äußeren zur inneren Öffnung
  5. Vorbereitung des Materials: Auswahl und Vorbereitung von geeignetem Seton-Material
  6. Methode der Platzierung: Einführen in den Trakt mit Hilfe einer Sonde, einer Pinzette oder eines Nahtmaterials

  7. Sichern: Binden mit geeigneter Spannung je nach Setontyp

  8. Drainage/Loose Seton-Technik:

  9. Minimaler Spannungsaufbau
  10. Sicherer Knoten, der leichte Bewegungen zulässt
  11. Platzierung, die eine Drainage ermöglicht, aber einen vorzeitigen Verschluss verhindert
  12. Häufig kombiniert mit Abszessdrainage
  13. Dauer in der Regel Wochen bis Monate

  14. Kann eine Vorstufe zur endgültigen Behandlung sein

  15. Schneiden von Seton-Technik:

  16. Traditioneller Ansatz: Progressives Anziehen in Intervallen
  17. Selbstschneidender Ansatz: Elastisches Material für kontinuierliche Spannung
  18. Platzierung: Umschließender Schließmuskelteil des Trakts
  19. Spannung: Ausreichend, um eine allmähliche Drucknekrose zu erzeugen
  20. Einstellung: Regelmäßiges Nachspannen (nicht elastisch) oder Austausch (elastisch)

  21. Dauer: Wochen bis Monate bis zur vollständigen Teilung

  22. Kombinierte Ansätze:

  23. Zweistufiger Seton: Anfänglicher loser Ansetzer gefolgt von einem Schneidansetzer
  24. Partielle Fistulotomie mit Seton: Teilung des subkutanen Anteils mit Seton für den Schließmuskelanteil
  25. Mehrere Setons: Für komplexe oder verzweigte Fisteln
  26. Seton Plus Vorschubklappe: Seton zur Kontrolle der Sepsis vor der Lappenoperation

  27. Seton als Brücke zu anderen Techniken: LIFT, Stöpsel oder andere Sphinkter-erhaltende Verfahren

  28. Besondere Überlegungen:

  29. Hohe Trakte: Kann spezielle Instrumente oder Techniken erfordern
  30. Mehrere Trakte: Systematischer Ansatz für jede Komponente
  31. Hufeisenförmige Fisteln: Erfordert oft mehrere Absetzbecken oder eine Gegenentwässerung
  32. Wiederkehrende Fisteln: Sorgfältige Identifizierung aller Trakte
  33. Morbus Crohn: Im Allgemeinen lose, nicht schneidende Setzhölzer

Verwaltung und Anpassung

  1. Entleerung von Seton Management:
  2. Minimale Manipulation erforderlich
  3. Regelmäßige Reinigung um die äußere Öffnung
  4. Bewertung einer angemessenen Entwässerung
  5. Ersatz bei Bruch oder Verrutschen
  6. Dauer je nach klinischem Ansprechen und Behandlungsplan

  7. Gegebenenfalls Übergang zur endgültigen Behandlung

  8. Schneiden von Seton Management:

  9. Nicht-elastische Materialien:
    • Planmäßige Straffung (normalerweise alle 2-4 Wochen)
    • Bewertung der Fortschritte durch den Trakt
    • Zurückziehen mit erhöhter Spannung
    • Berücksichtigung von Patientenverträglichkeit und Schmerzen
    • Fertigstellung, wenn das Gewebe vollständig geteilt ist

  10. Elastische Materialien:

    • Selbsteinstellende Spannung
    • Regelmäßige Bewertung der Fortschritte
    • Ersatz bei unzureichender Spannung
    • Fertigstellung, wenn das Gewebe vollständig geteilt ist

  11. Schmerzmanagement:

  12. Antizipatorische Analgesie vor der Anpassung
  13. Regelmäßige Schmerzmittel nach der Straffung
  14. Sitzbäder für mehr Komfort
  15. Berücksichtigung von Lokalanästhesie bei Anpassungen

  16. Gleichgewicht zwischen Fortschritt und Patientenverträglichkeit

  17. Komplikationen und Management:

  18. Vorzeitige Dislokation: Austausch unter geeigneter Anästhesie
  19. Unzureichende Entwässerung: Erwägen Sie eine zusätzliche Drainage oder eine Überarbeitung des Setons
  20. Übermäßiger Schmerz: Anpassung der Spannung, Analgesie, mögliche vorübergehende Lockerung
  21. Reaktion des Gewebes: Lokale Pflege, Berücksichtigung von Alternativmaterial

  22. Langsamer Fortschritt: Neubewertung der Technik, mögliche Änderung des Ansatzes

  23. Endpunkte und Übergänge:

  24. Entwässerung von Seton: Abklingen der Sepsis, Reifung des Trakts, Bereitschaft zur definitiven Behandlung
  25. Seton schneiden: Vollständige Teilung des umschlossenen Gewebes, Epithelisierung der Wunde
  26. Markierung Seton: Abschluss des geplanten endgültigen Verfahrens
  27. Dokumentation: Klare Aufzeichnung der Fortschritte und Ergebnisse für die Zukunft

Klinische Ergebnisse mit Setons

  1. Entleerung von Seton Outcomes:
  2. Wirksame Kontrolle der Sepsis in 90-95% der Fälle
  3. Geringes Risiko eines rezidivierenden Abszesses während der Verankerung
  4. Minimale Auswirkungen auf die Kontinenz
  5. Patientenakzeptanz im Allgemeinen gut

  6. Nicht endgültige Behandlung allein (Wiederauftreten bei Entfernung ohne weiteren Eingriff)

  7. Seton Outcomes schneiden:

  8. Eventuelle Fistelheilung in 80-100% der Fälle
  9. Dauer bis zur Fertigstellung des Schnittes: 6 Wochen bis 6 Monate (durchschnittlich 3 Monate)
  10. Leichte Inkontinenz (hauptsächlich Blähungen) in 0-35% der Fälle
  11. Schwere Inkontinenz in 0-5% der Fälle

  12. Höheres Inkontinenzrisiko bei:

    • Anteriore Fisteln bei Frauen
    • Mehrere frühere Verfahren
    • Hohe transsphinkterische oder suprasphinkterische Fisteln
    • Vorbestehende Schließmuskeldefekte

  13. Vergleichende Ergebnisse:

  14. vs. Fistulotomie: Ähnliche Heilungsraten, höhere Inkontinenz bei Schneidesetons
  15. vs. Vorschubklappe: Geringere Erfolgsquote, aber einfachere Technik
  16. vs. LIFT-Verfahren: Unterschiedliche Anwendungen, oft komplementär
  17. vs. Fistel-Stopfen: Seton oft vor dem Einsetzen des Dübels

  18. vs. Fibrinkleber: Seton-Drainage vor dem Auftragen des Klebers kann die Ergebnisse verbessern

  19. Besondere Bevölkerungsgruppen:

  20. Morbus Crohn: Drainage-Setons besonders wertvoll, langfristige Kontrolle in 70-80%
  21. HIV/Immungeschwächte: Wirksam zur Sepsisbekämpfung, möglicherweise längere Dauer erforderlich
  22. Wiederkehrende Fisteln: Erfolgsquoten niedriger als bei Primärfällen
  23. Komplexe/Hufeisenförmige Fisteln: Erfordern oft mehrere oder aufeinanderfolgende Ansätze

Behandlungsalgorithmen und Entscheidungsfindung

Erstbewertung und Diagnose

  1. Klinische Bewertung:
  2. Ausführliche Anamnese: Beginn, Dauer, frühere Episoden, Grunderkrankungen
  3. Körperliche Untersuchung: Inspektion, Palpation, digital-rektale Untersuchung
  4. Anoskopie/Proktoskopie: Identifizierung interner Öffnungen, assoziierte Pathologie
  5. Bewertung der Schließmuskelfunktion und der Ausgangskontinenz

  6. Untersuchung auf systemische Symptome oder Komplikationen

  7. Modalitäten der Bildgebung:

  8. MRT Becken: Goldstandard für komplexe oder wiederkehrende Fisteln
    • Vorteile: Ausgezeichneter Weichteilkontrast, multiplanare Bildgebung
    • Anwendungen: Komplexe, rezidivierende oder durch Morbus Crohn bedingte Fisteln
    • Beschränkungen: Kosten, Verfügbarkeit, Kontraindikationen
  9. Endoanal-Ultraschall (EAUS):
    • Vorteile: Echtzeit-Bildgebung, Sphinkterbeurteilung
    • Anwendungen: Intersphinkterische und niedrige transsphinkterische Fisteln
    • Beschränkungen: Bedienerabhängig, begrenztes Sichtfeld
  10. Fistulographie:
    • Vorteile: Dynamische Bewertung des Trakts
    • Anwendungen: Ausgewählte komplexe Fälle
    • Beschränkungen: Invasiv, begrenzte Empfindlichkeit

  11. CT-Scan:

    • Vorteile: Hervorragend geeignet für die Erkennung von Abszessen
    • Anwendungen: Verdacht auf tiefe oder komplexe Abszesse
    • Beschränkungen: Weniger Details für die Fistelkartierung als bei MRT

  12. Klassifizierung und Risikobewertung:

  13. Anwendung eines geeigneten Klassifizierungssystems (Parks, St. James's, AGA)
  14. Bewertung der Sphinkterbeteiligung
  15. Identifizierung von Risikofaktoren für schlechte Heilung oder Inkontinenz
  16. Berücksichtigung patientenspezifischer Faktoren (Alter, Geschlecht, Komorbiditäten)
  17. Bewertung der Auswirkungen auf die Lebensqualität

Algorithmus zur Behandlung eines akuten Abszesses

  1. Erste Präsentation:
  2. Einfacher, oberflächlicher Abszess:
    • Inzision und Drainage in örtlicher Betäubung
    • Verpackung vs. keine Verpackung erwägen
    • Nachuntersuchung zur Heilung und Beurteilung der Fistel

  3. Komplexer oder tiefer Abszess:

    • Bildgebung bei unsicherer Diagnose oder Verdacht auf komplexe Anatomie
    • Drainage unter geeigneter Anästhesie (Regional-/Allgemeinanästhesie)
    • Platzierung des Abflusses berücksichtigen
    • Sorgfältige Untersuchung auf innere Öffnung

  4. Intraoperative Entscheidungspunkte:

  5. Keine Fistel identifiziert:
    • Vollständige Drainage und angemessene Wundversorgung
    • Nachuntersuchung auf Heilung und mögliche Fistelbildung
  6. Fistel identifiziert, einfache Anatomie:
    • Erwägen Sie eine primäre Fistulotomie, wenn:
    • Oberflächlich oder niedrig intersphinkterisch
    • Minimale Sphinkterbeteiligung
    • Keine Risikofaktoren für Inkontinenz

  7. Fistel identifiziert, komplizierte Anatomie:

    • Drainage eines Abszesses
    • Lose Seton-Platzierung
    • Geplanter stufenweiser Ansatz

  8. Post-Drainage-Management:

  9. Unkomplizierter Kurs:
    • Routinemäßige Wundversorgung
    • Nachuntersuchung nach 2-4 Wochen
    • Bewertung für vollständige Heilung

  10. Anhaltende Symptome oder Wiederauftreten:

    • Reevaluation mit Untersuchung ± Bildgebung
    • Berücksichtigen Sie die zugrunde liegende Fistel, wenn sie nicht zuvor identifiziert wurde.
    • Potenzielle erneute Drainage mit Seton-Platzierung

  11. Besondere Szenarien:

  12. Immungeschwächter Patient:
    • Niedrigere Schwelle für Antibiotika
    • Aggressiveres Vorgehen bei der Entwässerung
    • Engere Überwachung
  13. Morbus Crohn:
    • Koordinierung mit der Gastroenterologie
    • Bewertung der Krankheitsaktivität
    • Berücksichtigung der medizinischen Optimierung
  14. Rezidivierender Abszess:
    • Starker Verdacht auf eine zugrunde liegende Fistel
    • Niedrigere Schwelle für die Bildgebung
    • Untersuchung unter Narkose erwägen

Algorithmus für das Fistelmanagement

  1. Erste Bewertungsphase:
  2. Kriterien für eine einfache Fistel:
    • Niedriger Trakt (minimale Sphinkterbeteiligung)
    • Einzelner Trakt
    • Keine vorherige Operation
    • Kein Morbus Crohn
    • Keine Strahlenanamnese
    • Nicht anterior bei Frauen

  3. Kriterien für komplexe Fisteln: Einer der folgenden Punkte:

    • Hoher Trakt (signifikante Sphinkterbeteiligung)
    • Mehrere Trakte
    • Rezidiv nach vorheriger Operation
    • Morbus Crohn
    • Vorherige Bestrahlung
    • Anterior bei Frauen
    • Vorbestehende Inkontinenz

  4. Einfacher Weg zur Fistel:

  5. Primäre Fistulotomie:
    • Goldstandard für einfache Fisteln
    • Erfolgsquoten 90-95%
    • Geringes Risiko der Inkontinenz
    • Ambulanter Eingriff in den meisten Fällen

  6. Alternative bei grenzwertiger Sphinkterbeteiligung:

    • Fistulotomie mit primärer Sphinkterreparatur
    • LIFT-Verfahren
    • Vorschubklappe

  7. Komplexer Fistelpfad:

  8. Initiale Sepsis-Kontrolle:
    • Untersuchung unter Narkose
    • Drainage eines damit verbundenen Abszesses
    • Lose Seton-Platzierung
    • Optimierung der Rahmenbedingungen

  9. Endgültige Behandlungsoptionen (basierend auf der spezifischen Anatomie und den Faktoren des Patienten):

    • Gestufte Fistulotomie mit Schneideseton:
    • Traditioneller Ansatz
    • Höheres Risiko eines gewissen Grades an Inkontinenz
    • Für ausgewählte Patienten, die eine endgültige Heilung bevorzugen, in Betracht ziehen
    • Sphinkter-erhaltende Optionen:
    • LIFT-Verfahren
    • Vorschubklappe (mit oder ohne vorheriges Seton)
    • Fistel-Stopfen
    • VAAFT (Video-assistierte Analfistelbehandlung)
    • FiLaC (Fistel-Laser-Verschluss)
    • Kombinierte Ansätze

  10. Besondere Überlegungen:

  11. Morbus Crohn:
    • Medizinische Optimierung primär
    • Langfristige lose Setons oft bevorzugt
    • Begrenzte Rolle beim Schneiden von Setons
    • Vorschubklappen in ausgewählten Fällen
    • Erwägung einer Stomaumleitung in schweren Fällen
  12. HIV/Immungeschwächte:
    • Konservativer Ansatz
    • Langfristige Entwässerung oft bevorzugt
    • Abgestufte endgültige Behandlung bei optimiertem Immunstatus
  13. Wiederkehrende Fisteln:
    • Sorgfältige Neubeurteilung der Anatomie
    • Wiederholung der Bildgebung erwägen
    • Niedrigere Schwelle für schließmuskelerhaltende Ansätze
    • Potenzial für stammzellbasierte Therapien in ausgewählten Zentren

Faktoren für die Entscheidungsfindung

  1. Fistel-bezogene Faktoren:
  2. Anatomische Klassifizierung (Parks, St. James's)
  3. Lage der inneren Öffnung
  4. Ausmaß der Schließmuskelbeteiligung
  5. Vorhandensein von sekundären Trakten oder Hohlräumen
  6. Wiederkehrend vs. primär

  7. Dauer der Krankheit

  8. Patientenbezogene Faktoren:

  9. Grundlegende Kontinenz
  10. Alter und Geschlecht
  11. Grundlegende Erkrankungen (IBD, Diabetes, Immunsuppression)
  12. Frühere anorektale Operationen
  13. Geburtshilfliche Vorgeschichte bei Frauen
  14. Überlegungen zu Beruf und Lebensstil

  15. Präferenzen und Prioritäten der Patienten

  16. Chirurgenbezogene Faktoren:

  17. Erfahrung mit verschiedenen Techniken
  18. Verfügbare Ausrüstung und Ressourcen
  19. Vertrautheit mit spezifischen Ansätzen
  20. Interpretation der verfügbaren Beweise

  21. Einschränkungen in der Praxis

  22. Evidenzbasierte Überlegungen:

  23. Erfolgsquoten der verschiedenen Ansätze
  24. Risiken der Inkontinenz
  25. Erholungszeit und Auswirkungen auf den Patienten
  26. Kosten-Wirksamkeit
  27. Langzeitergebnisse und Rezidivraten

Ergebnisbewertung und Follow-up

  1. Definitionen von Erfolg:
  2. Vollständige Heilung der äußeren und inneren Öffnungen
  3. Fehlen einer Drainage
  4. Auflösung der Symptome
  5. Aufrechterhaltung der Kontinenz
  6. Kein Wiederauftreten während der Nachbeobachtungszeit

  7. Patientenzufriedenheit und Lebensqualität

  8. Follow-up-Protokoll:

  9. Kurzfristig: 2-4 Wochen für eine erste Beurteilung der Heilung
  10. Mittelfristig: 3-6 Monate zur Überwachung des Wiederauftretens
  11. Langfristig: Jährliche Überprüfung bei komplexen Fällen
  12. Symptom-gesteuerte Neubewertung

  13. Erwägung einer Bildgebung bei Verdacht auf ein Rezidiv

  14. Management von Wiederholungen:

  15. Sorgfältige Neubeurteilung der Anatomie
  16. Identifizierung des Versagensmechanismus
  17. Erwägung eines alternativen Ansatzes
  18. Auswertung auf fehlende Trakte oder interne Öffnungen

  19. Bewertung der Kontrolle der Grunderkrankung

  20. Bewertung der Lebensqualität:

  21. Kontinenz-Scoring-Systeme (Wexner, FISI)
  22. Krankheitsspezifische Messungen der Lebensqualität
  23. Bewertung der Patientenzufriedenheit
  24. Auswirkungen auf die täglichen Aktivitäten und die Arbeit
  25. Bewertung der sexuellen Funktion, sofern relevant

Schlussfolgerung

Die Behandlung von perianalen Abszessen und Fisteln ist ein komplexes und sich weiterentwickelndes Gebiet der kolorektalen Chirurgie, das einen differenzierten, patientenzentrierten Ansatz erfordert. Die grundlegenden Prinzipien einer adäquaten Drainage bei Abszessen und einer definitiven Behandlung von Fisteln bleiben bestehen, aber die spezifischen Techniken und Ansätze entwickeln sich mit dem zunehmenden Verständnis dieser Erkrankungen und dem Aufkommen neuer Technologien weiter.

Die Drainagesysteme für perianale Abszesse haben sich von der einfachen Inzision und Drainage zu anspruchsvolleren Ansätzen entwickelt, die verschiedene Drainagetypen, Unterdrucktherapie und Bildführung für komplexe Ansammlungen umfassen. Das Hauptziel ist nach wie vor die effektive Entfernung von eitrigem Material und die Kontrolle der Sepsis bei gleichzeitiger Minimierung der Gewebeschäden und Erhaltung der Schließmuskelfunktion. Die Erkenntnis, dass sich bei etwa 30-50% der adäquat drainierten anorektalen Abszesse später Fisteln entwickeln, unterstreicht die Bedeutung einer gründlichen Beurteilung und angemessenen Nachsorge.

Seton-Techniken sind ein Eckpfeiler bei der Behandlung von Analfisteln, insbesondere von komplexen Fisteln. Die Vielfalt der Seton-Typen, -Materialien und -Anwendungen spiegelt die Heterogenität der Bedingungen wider, die sie behandeln. Von einfachen Drainagesetons, die die Durchgängigkeit des Trakts aufrechterhalten und die Sepsis eindämmen, bis hin zu Schneidesetons, die das umschlossene Gewebe allmählich aufteilen, bieten diese Verfahren wertvolle Optionen für ein schrittweises Management. Die Entwicklung der Materialien von traditioneller Seide zu modernen elastischen und spezialisierten kommerziellen Produkten hat sowohl die Wirksamkeit als auch den Patientenkomfort verbessert.

Die Behandlungsalgorithmen für perianale Abszesse und Fisteln sind immer ausgefeilter geworden und umfassen eine detaillierte anatomische Beurteilung, die Berücksichtigung patientenspezifischer Faktoren und eine wachsende Anzahl von Optionen zur Erhaltung des Schließmuskels. Die Unterscheidung zwischen einfachen und komplexen Fisteln ist für die ersten Behandlungsentscheidungen ausschlaggebend, wobei die Fistulotomie bei einfachen Fisteln nach wie vor der Goldstandard ist, während bei komplexen Fällen ein differenzierteres, oft abgestuftes Vorgehen erforderlich ist. Die Integration moderner bildgebender Verfahren, insbesondere der MRT, hat unsere Fähigkeit zur genauen Klassifizierung von Fisteln und zur Planung geeigneter Eingriffe erheblich verbessert.

Die Behandlung spezieller Bevölkerungsgruppen, insbesondere von Patienten mit Morbus Crohn, stellt besondere Herausforderungen dar, die eine enge Zusammenarbeit zwischen Kolorektalchirurgen und Gastroenterologen erfordern. Die Erkenntnis, dass diese Patienten oft von einer langfristigen Drainage mit losen Setons anstelle einer endgültigen chirurgischen Korrektur profitieren, hat die Ergebnisse in dieser schwierigen Gruppe verbessert.

Mit Blick auf die Zukunft versprechen die weitere Verfeinerung der schließmuskelerhaltenden Techniken, die Entwicklung neuartiger Biomaterialien und die potenzielle Anwendung von Ansätzen der regenerativen Medizin eine weitere Verbesserung der Ergebnisse. Die grundlegenden Prinzipien einer genauen anatomischen Beurteilung, einer wirksamen Sepsiskontrolle und einer sorgfältigen Berücksichtigung des Schließmuskelerhalts werden jedoch auch weiterhin von zentraler Bedeutung für eine erfolgreiche Behandlung sein.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die wirksame Behandlung von perianalen Abszessen und Fisteln ein umfassendes Verständnis der zugrundeliegenden Pathophysiologie, eine sorgfältige Bewertung der individuellen Patientenfaktoren und einen maßgeschneiderten Ansatz aus einem vielfältigen therapeutischen Arsenal erfordert. Durch die Anwendung evidenzbasierter Algorithmen bei gleichzeitiger Flexibilität, um die einzigartigen Aspekte jedes einzelnen Falles zu berücksichtigen, können Kliniker die Ergebnisse für Patienten mit diesen schwierigen Erkrankungen optimieren.

Medizinischer Haftungsausschluss: Diese Informationen dienen nur zu Bildungszwecken und sind kein Ersatz für eine professionelle medizinische Beratung. Wenden Sie sich für Diagnose und Behandlung an einen qualifizierten Gesundheitsdienstleister. Invamed stellt diese Inhalte zu Informationszwecken über medizinische Technologien zur Verfügung.

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