視訊輔助肛門瘺治療 (VAAFT)：設備、技術和患者選擇

簡介

肛門瘺的處理仍然是結腸直腸外科的一大挑戰，需要在根除瘺管和保留肛門括約肌功能之間取得微妙的平衡。傳統的手術方法，例如肛門瘺切除術，通常能達到很高的治癒率，但卻有失禁的風險，尤其是對於涉及大部分括約肌的複雜肛門瘺。這刺激了許多保留括約肌技術的發展，每種技術都有其優點和限制。

視像輔助肛門瘺治療 (VAAFT) 由 Meinero 於 2006 年推出，是一種利用內視鏡可視化治療肛門瘺的嶄新微創方法。此技術採用專用的肛門瘺鏡，可直接觀察從內口到外口的整個瘺道，包括任何繼發的瘺道或膿腔。VAAFT 手術包含兩個不同的階段：診斷階段 (肛管內視鏡) 用來繪製肛門瘺解剖圖，治療階段則用來堵塞瘺管和關閉內口。

VAAFT 的關鍵創新之處在於它能夠直接放大觀察瘘管道的內部結構，這是單靠探查或成像的傳統技術所無法實現的。這可精確辨識內部開口、準確映射複雜的解剖結構、在視覺下針對性地清潔瘘管內壁，以及控制性地關閉內部開口。VAAFT 完全在肛門瘺管內進行，避免廣泛的外部解剖，目的在於減少組織創傷、保護括約肌的完整性，並促進更快的復原。

VAAFT 自推出以來，已在全球獲得越來越多的關注和採用，成為各種類型肛門瘺 (包括複雜和復發病例) 的括約肌保留方案。此技術在診斷準確性、針對性治療及微創方面具有潛在優勢。然而，此技術需要專門的設備、特定的訓練以及謹慎的病患選擇，才能達到最佳的療效。文獻所報告的成功率各有不同，這突顯了瞭解技術上的細微差異和影響療效因素的重要性。

這篇綜合評論詳細檢視 VAAFT 手術，涵蓋專用設備、手術技術、病患選擇標準、臨床結果、優點、限制及未來發展方向。這篇文章綜合了目前的證據和實際的見解，目的是讓臨床醫師對這種創新的內視鏡肛門瘺處理方式有更透徹的了解。

醫療免責聲明:本文僅供資訊和教育之用。它不能取代專業醫療建議、診斷或治療。所提供的資訊不得用於診斷或治療健康問題或疾病。Invamed 作為醫療設備製造商，提供此內容是為了增進對醫療技術的瞭解。如對醫療狀況或治療有任何疑問，請務必尋求合格醫療保健提供者的建議。

VAAFT 的原則和原理

核心理念

1. 內視鏡可視化:直接放大觀察整個瘘道。
2. 診斷準確性:精確繪製主要和次要通道，識別內部開口。
3. 針對性治療:治療直接作用於視覺下的病理組織。
4. 微創:經由現有的瘘管開口進入，最小化外部解剖。
5. 括約肌保護:避免括約肌分裂。
6. 兩階段法:不同的診斷階段 (腕管內視鏡) 和治療階段。

內視鏡方法的原理

1. 傳統方法的限制:盲目探查、依賴間接成像 (MRI、EUS)、可能遺漏通道或內部開口辨識不準。
2. 增進解剖學了解:直接觀察克服了外部檢查和探測的限制。
3. 精密處理:可針對性破壞上皮襯層和肉芽組織。
4. 減少組織創傷:避免大的外部切口和括約肌間隙或肛門迴腸間隙的廣泛解剖。
5. 減少疼痛和加快復原的潛力:與傳統皮瓣手術或瘘管切除術相比，組織破壞最小。
6. 對複雜個案的適用性:能夠在視覺下導引和治療分支道或蛀牙。

作用機制

1. 診斷階段 (纖維內窺鏡):
   • 準確辨識內部開口。
   • 繪製主通道路線圖。
   • 繼發道或膿腔的檢測和探查。
   • 道襯片特性評估。
2. 治療階段（通道消融與封閉）:
   • 使用專用刷子進行機械清道。
   • 使用通過腕管鏡的電極對管腔內壁進行熱消融。
   • 上皮細胞和肉芽組織的破壞。
   • 刺激纖維化和道內癒合。
   • 使用縫合線或釘書機固定閉合內口。
   • 防止來自腸腔的再感染。

與其他技術的比較

1. 對瘘管切除術:VAAFT 保留括約肌；Fistulotomy 切除術分割括約肌。
2. vs. Seton Placement:VAAFT 的目標是徹底關閉；Seton 提供引流/漸進式分割。
3. vs. 墊片:VAAFT 可避免建立外部皮瓣；皮瓣涉及更廣泛的解剖。
4. vs. LIFT 程序:VAAFT 在腔內進行；LIFT 涉及括約肌間剖離。
5. vs. Fistula Plug/Glue:VAAFT 會主動破壞通道內壁；塞子/膠水則依靠被動閉塞/擋板。
6. vs. FiLaC (雷射閉合):兩者皆使用腔內能量；VAAFT 使用電灼/刷洗，而 FiLaC 則使用雷射能量。VAAFT 在消融過程中提供連續可視化。

設備與儀器

Meinero Fistuloscope 套裝

1. 肛門窺鏡:硬質內視鏡 (外徑通常為 3.3mm 或 4.8mm)，具有斜視目鏡 (例如 30 度) 及整合式工作通道 (1.2-1.8mm)。
2. 光學系統:高解析度光學，提供清晰的視覺效果。
3. 光源:連接標準內視鏡光源 (Xenon 或 LED)。
4. 灌溉水渠:使用生理鹽水或甘氨酸溶液持續灌洗，以清楚觀察和擴張管路。
5. 工作頻道:允許器械通過（電極、刷子、鉗子）。
6. 攝影機系統:連接標準內視鏡攝影機頭和視訊監視器。

專用儀器

1. 單極電極:柔性電極通過工作通道，用於道襯片的熱消融。
2. 瘘管刷:圓柱形刷子通過工作通道，用於機械清道。
3. 抓取鉗:小鉗子，用於移除碎屑或組織碎片（選購）。
4. 導線/探針:最初用於導引管路並方便插入腕管。
5. 外用牽引器/墊片:用於觀察和進入內部開口（例如 Parks 牽引器）。

輔助設備

1. 電外科手術室 (ESU):標準 ESU 為單極電極提供凝固電流。
2. 灌溉系統:用於持續灌洗的液體泵或壓力袋（通常是生理鹽水或 1.5% 甘氨酸）。
3. 視訊塔:監視器、光源、攝影機控制裝置、錄影裝置。
4. 縫合材料:用於內口縫合的可吸收或不可吸收縫線（例如 2-0 或 3-0 Vicryl、PDS、Prolene）。
5. 釘書裝置 (選購):線性或圓形釘書機，用於特定情況下的內部開口縫合。
6. 標準肛門直腸托盤:探針、牽引器、紗布等。

設定與準備

1. 設備檢查:確保所有組件都正常運作（腕管鏡、光源、攝影機、ESU、灌洗）。
2. 滅菌:正確消毒可重複使用的元件。
3. 灌溉液:準備生理食鹽水或甘氨酸溶液。
4. 電極連接:將電極連接到 ESU，設定適當的凝血設定值（通常為 20-40W）。
5. 視訊系統設定:連接相機和光源，調整顯示器設定。
6. 病人定位:立臥位或俯臥千刀位。
7. 麻醉:通常需要全身、區域或深度鎮靜劑。

手術技巧：逐步進行

第 1 階段：診斷性纖維管鏡檢查

1. 麻醉下檢查 (EUA):確認外部和內部開口位置，評估周圍組織。
2. 導管插管:輕輕地將內窺鏡插入外部開口，可能在導線或探針上方。
3. 灌溉啟動:開始持續灌洗以擴張管道並清除殘渣。
4. 進階與可視化:在直視下沿著主管道緩慢推進腕管。
5. 解剖圖:辨識主要管道的走向、與括約肌的關係（間接評估），以及任何分支點。
6. 次要礦區勘探:有系統地探索任何已辨識的次要道或穴。
7. 內部開口識別:推進鏡頭，直到從牙道內看到內部開口。確認其相對於牙線的位置。
8. 評估牽引襯片:觀察管道內壁的性質 (肉芽組織、上皮化、碎屑)。
9. 文件:記錄發現，可能使用視訊或影像。

第二階段：治療介入

1. 機械清創:將肛門刷從工作通道導入。徹底刷洗整個管道內壁（主要和次要管道），以清除肉芽組織、碎屑和上皮細胞。必要時重複。
2. 熱消融:通過工作通道引入單極電極。
   • 從內部開口附近開始，有系統地對管壁施加凝固電流，同時緩慢地收回腕管鏡。
   • 以組織均勻發白為目標，表示熱破壞。
   • 確保 360 度全方位治療。
   • 以類似方式處理所有已識別的次要通道和蛀牙。
   • 保持持續灌溉以冷卻組織和清除煙霧/碎片。
   • 避免使用過多能量，以免造成深層熱傷害。
3. 瓦礫清除:使用灌洗和可能的抓取鉗移除燒焦的組織和碎屑。
4. 內開關閉:這是關鍵的一步。
   • 縫合:使用肛門牽引器進行曝露，使用縫線（可吸收或不可吸收）縫合已確定的內口。縫合技巧包括八字形縫合或結合黏膜下層的簡單斷續縫合。
   • 釘書機封口:在特定情況下（例如：內口寬、解剖結構良好），可使用線性或圓形釘書機切除並關閉內口。
   • 推進瓣 (選購):在複雜或復發的病例中，可以使用黏膜或全厚前移皮瓣來強化閉合（雖然這與純 VAAFT 有所差異）。
5. 外部開幕管理:外部開口通常保持開放，或僅鬆散地近似開放，以便排出任何殘留液體或滲出液。
6. 最終檢查:確保止血並確認內口關閉。

技術要點與陷阱

1. 灌溉管理:保持足夠的流量以進行觀察，但避免壓力過大，以免將碎片壓入組織內。
2. 溫和處理:避免強行推進範圍，以防止產生錯誤通道。
3. 有系統的探索:確保找出並處理所有道和蛀牙。
4. 受控消融:避免過度強烈的熱能應用；以表層破壞為目標。
5. 內開關閉:安全閉合是防止再感染和復發的首要條件。
6. 次要區域:徹底治療次要通道是成功的關鍵。
7. 學習曲線:認識到需要特定的訓練和經驗（估計 15-20 個案例）。
8. 陷阱 - 內部開口遺漏:無法正確辨識真正的內部開口會導致故障。
9. 陷阱 - 不完全消融:留下可存活的上皮殘餘物會導致復發。
10. 陷阱 - 過度積極的消融:可能會造成過大的疤痕或對鄰近結構造成損害。

患者選擇標準

理想的候選人

1. 肛門瘺類型:主要適用於複雜的肛門瘺，尤其是高度經括約肌、括約肌上或括約肌外型，而肛門瘺切除術是禁忌症。
2. 區塊特性:清楚界定的管路，包括可經內視鏡導航的次要分支或小腔隙的管路。
3. 復發性肛裂:適用於先前嘗試保留括約肌（如塞子、LIFT、皮瓣）失敗的病患。
4. 患者因素:優先考慮保留括約肌、已有失禁問題或尋求微創方案的病患。
5. 潛在疾病:可考慮用於特定的 Crohn 病患者，前提是炎症已得到良好控制。

相對禁忌症

1. 非常短或膚淺的牽引:瘘管切开术可能更简单、更有效。
2. 極度狹窄或曲折的軌道:使用硬質內窺鏡導航困難。
3. 大膿腔:可能需要初始引流和延遲 VAAFT。
4. 活躍性敗血症:手術應延遲至感染受到控制為止 (例如，在套管引流之後)。
5. 嚴重肛門狹窄:難以進入內部開口。
6. 組織品質不佳:例如：放射後的變化、嚴重的疤痕。

絕對禁忌症

1. 肛門惡性腫瘤:需要腫瘤學管理。
2. 無法辨識內部開口:VAAFT 依靠可視化和關閉內部來源。
3. 病人不適合麻醉.

術前評估摘要

• 徹底的臨床評估（病史、檢查、肛門鏡檢查）。
• 通常建議進行造影（MRI 或 EUS），尤其是複雜或復發病例，以指導術中探查。
• 基線尿失禁評估。
• 評估和優化潛在病症（如克隆氏症控制）。
• 在知情同意書中討論成功率、風險、替代方案以及對進一步程序的潛在需求。

臨床結果與證據

成功率與癒合

1. 報告的成功率:在文獻中差異很大，在不同系列中從 60% 到超過 90%。
2. 元分析結果:匯集成功率通常在 70% 到 80% 之間。
3. 影響成功的因素外科醫師經驗、病患選擇 (複雜與簡單瘘管)、潛在疾病 (Crohn's 與隱性腺瘤)、技術變化 (例如內口閉合方法)。
4. 癒合時間:通常在 4-12 週內完全癒合。
5. 復發:大多數復發發生在最初的 6-12 個月內。據報告，復發率介於 10% 和 30% 之間。

功能性結果

1. 失禁保護:據報導效果極佳，對括約肌功能的影響極小。術後失禁率通常非常低 (<2-3%)，通常與術前問題或其他因素有關，而非 VAAFT 手術本身。
2. 疼痛:與侵入性較高的手術相比，一般而言術後疼痛較低。
3. 復原:患者通常會在幾天到一週內恢復正常活動。
4. 病患滿意度:由於微創性、低痛感和括約肌保留，一般而言具有較高的評價。

併發症

1. 術中:出血 (通常較輕微)、造成假性通道 (罕見)、導航困難。
2. 術後早期:疼痛 (通常輕微)、出血、短暫引流/排出 (常見)、尿液滯留 (罕見)、感染/膿腫形成 (不常見，<5%)。
3. 術後晚期:瘘管复发/持续存在（最常见的并发症），延迟愈合。
4. 嚴重併發症:極為罕見，但理論上的風險包括深度熱傷或穿孔（如果技術不當）。

與其他技術的比較

• VAAFT 對 LIFT:有些研究顯示相似的成功率 (約 70-80%)，但 VAAFT 可為複雜的管路提供更好的可視性。LIFT 在某些情況下可能在技術上較為簡單。
• VAAFT vs. 進階襟翼:對於複雜的肛門瘺，皮瓣的成功率可能稍高，但手術範圍較廣，發病率/對排便的影響也可能較高。
• VAAFT 對比瘘管塞/膠水:VAAFT 一般顯示較高的成功率。
• VAAFT 對 FiLaC:直接比較有限。兩者都是以能量為基礎的微創技術。成功率似乎不相上下，但 VAAFT 可在消融過程中提供直接可視化。
• 需要高品質的 RCT:需要進行更多比較研究，以確定 VAAFT 相對於其他括約肌保留技術的定位。

優點與限制

VAAFT 的優勢

1. 微創:避免大的外部傷口和廣泛的解剖。
2. 括約肌保護:專為保護括約肌、降低失禁風險而設計。
3. 直接視覺化:允許複雜解剖的精確映射和針對性治療。
4. 診斷能力:可辨識先前遺漏的通道或內部開口。
5. 低術後疼痛:一般耐受性良好，不適感極少。
6. 快速恢復:快速恢復正常活動。
7. 重複性:在失敗的情況下有可能重複使用，而不會大幅影響未來的選擇。
8. 適用性:適用於複雜和復發性的肛門瘺，其他選擇可能有限或已失敗。

限制與缺點

1. 專用設備:需要投資於肛門鏡及相關儀器。
2. 學習曲線:需要特定的訓練和經驗才能掌握此技術。
3. 可變的成功率:結果可能不一致，受到各種因素的影響。
4. 不適用於所有瘘管:對於非常狹窄、迂迴或短小的管道有限制；對於簡單的瘘管不太理想，因為瘘管切除術是安全的。
5. 內開關閉:成功與否很大程度上取決於內部開口的安全關閉，而這可能是一項挑戰。
6. 成本:與較簡單的技術 (如瘘管切除術或套管置入術) 相比，由於設備和最初可能較長的手術時間，手術成本較高。
7. 有限的長期資料:雖然使用越來越多，但非常長期（>5-10 年）的結果資料仍在累積中。

未來發展方向

技術提升

1. 改良光學:解析度更高、視野更寬、靈活的腕管鏡。
2. 先進能源:整合不同的能量模式（如雷射、射頻）與可視化。
3. 機器人輔助:在複雜的情況下，有可能提高靈巧性和精確度。
4. 整合式影像:結合肛管內窺鏡與即時超音波或其他影像。
5. 拋棄式元件:開發符合成本效益的一次性使用腕管窺鏡或儀器。

程序改進

1. 最佳化消融技術:能源設定和應用方法的標準化。
2. 強化內開式封口:開發新型縫合技術或裝置。
3. 結合治療:將 VAAFT 與應用在視覺下的生物制劑 (如幹細胞、生長因子) 整合。
4. 標準化協議:技術和病患選擇的共識指引。

研究需求

1. 比較試驗:比較 VAAFT 與其他保留括約肌技術 (LIFT、Flap、FiLaC) 的高品質 RCT。
2. 長期追蹤:隨訪期超過 5 年的研究。
3. 預測因素:找出可預測成功的病患和瘘管特徵。
4. 成本效益分析:評估相對於其他治療方法的經濟價值。
5. 學習曲線研究:定義最佳訓練途徑。

總結

視訊輔助肛門瘺治療 (VAAFT) 是微創、保留括約肌肛門瘺治療的一大進步。VAAFT 透過內視鏡直接觀察肛門瘺道，可進行精確診斷、複雜解剖學的精確繪圖，以及針對性的治療干預。此技術包括仔細的肛管內視鏡檢查，然後利用機械和熱力消融肛管內壁，並安全地關閉內口。

VAAFT 的主要優點包括微創、極佳的括約肌保留潛力、低術後疼痛以及快速恢復。對於複雜的肛門瘺 (例如高位跨括約肌) 以及傳統肛門瘺切除術有禁忌或先前修復失敗的復發病例，VAAFT 尤其有價值。報告的成功率普遍良好，在薈萃分析中從 70% 到 80% 不等，但也存在變異。

然而，VAAFT 需要專門的設備和明顯的學習曲線。成功與否取決於謹慎的病患選擇、嚴謹的技術（尤其是安全的內口關閉）和外科醫師的經驗。它可能不是所有瘘管類型的最佳選擇，尤其是非常簡單或表面的瘘管。

如同許多創新的手術技術一樣，我們需要進一步的研究，包括高品質的比較試驗和長期追蹤研究，才能完全界定 VAAFT 在肛門瘺治療演算法中的角色。技術提升和程序改進可能會進一步改善療效。儘管如此，VAAFT 目前仍是結腸直腸外科醫師的重要工具，可為具挑戰性的肛門瘺病例提供獨特的診斷和治療方法，同時優先維護病患的連續性和生活品質。

醫療免責聲明:本資訊僅供教育之用，不能取代專業醫療建議。請諮詢合格的醫療保健提供者進行診斷和治療。Invamed 提供此內容的目的是為了提供有關醫療技術的資訊。