上肢深層靜脈栓塞：原因、診斷和處理方法

上肢深層靜脈血栓形成 (UEDVT) 約佔所有深層靜脈血栓形成病例的 10%，但已逐漸被認定為重要的臨床實體，在診斷和處理上有其獨特的考量。此症狀涉及上肢深層靜脈的血栓形成，包括腋下靜脈、鎖骨下靜脈、肱大靜脈以及上腔靜脈。雖然 UEDVT 不常見於下肢深層靜脈血栓，但它對發病率、潛在併發症及長期後遺症都有重要影響。本全面性指南探討 UEDVT 的病因、風險因素、診斷方法和當代管理策略。

分類與病因

根據病因，UEDVT 通常可分為兩大類：

原發性 UEDVT (20-30% 的病例)

原發性 UEDVT 發生在沒有中心靜脈導管或已知危險因素的情況下：

• 努力誘發血栓形成（Paget-Schroetter 綜合症）:
• 與劇烈、重複性上肢活動有關
• 常見於健康的年輕人
• 通常涉及胸廓出口的解剖異常

• 涉及的活動包括舉重、游泳、棒球投球和其他高空運動。

• 特發性 UEDVT:

• 無可識別的原因或易感因素
• 在某些病例中可能代表隱匿性惡性腫瘤

• 需要徹底評估以排除潛在病症

• 胸廓出口症候群 (TOS):

• 壓迫胸廓出口的神經血管結構
• 靜脈 TOS 可導致間歇性壓迫和血管內皮損傷
• 解剖變異包括頸肋骨、異常第一肋骨和纖維肌肉帶。

繼發性 UEDVT (70-80% 的病例)

繼發性 UEDVT 發生於存在可辨識的危險因素時：

• 中央靜脈導管相關 (最常見的原因）：
• 佔所有 UEDVT 個案的 50-70%
• 風險因素包括導管直徑、多管腔、尖端位置和持續時間

• 外周插入式中央導管 (PICC) 的風險比中央插入式裝置高

• 惡性腫瘤相關:

• 腫瘤直接壓迫靜脈
• 與癌症相關的高凝血狀態

• 常與中心靜脈導管一起用於化療

• 起搏器或除顫器導線:

• 靜脈內皮的機械刺激
• 多導線和裝置修改會增加風險

• 通常涉及鎖骨下或腋下靜脈

• 其他原因:

• 上肢最近接受過手術或創傷
• 遺傳性或後天性血栓性疾病
• 自體免疫疾病
• 荷爾蒙治療
• 懷孕
• 靜脈注射毒品

臨床表現與診斷

症狀和徵兆

UEDVT 的臨床表現多變：

• 手臂腫脹 (70-80% 的無症狀病例)
• 疼痛或不適 (30-50%)
• 紅斑或發绀 (15-30%)
• 可見的側靜脈 (15-40%)
• 功能障礙 (25-40%)
• 發燒 (導管相關感染）

值得注意的是，多達 30-50% 的 UEDVT 患者可能沒有症狀，尤其是導管相關病例。

診斷方法

建議採用系統診斷策略：

1. 臨床評估:
2. 以風險因素和症狀為重點的病史
3. 身體檢查是否有 UEDVT 的跡象

4. 臨床機率評估（雖然並無專門針對 UEDVT 的有效評分系統）

5. D 二聚體測試:

6. 靈敏度高但特異性低
7. 低概率患者的陰性預測值

8. 與下肢深層靜脈血栓相比，UEDVT 的有效性較低

9. 影像研究:

10. 壓迫超聲波:

    • 第一線影像模式
    • 症狀性 UEDVT 的敏感性為 78-100%，特異性為 82-100%
    • 觀察中央靜脈的限制（鎖骨後面的鎖骨下靜脈、肱腦靜脈、SVC）

11. 對照靜脈造影:

    • 歷史金本位
    • 目前很少用作主要診斷工具
    • 可在血管內介入期間進行

12. CT 動脈造影:

    • 適用於超音波無法清楚顯示的中央靜脈
    • 提供外在壓縮的相關資訊
    • 輻射照射和對比度的要求是限制

13. MR 動脈造影:

    • 無輻射暴露
    • 非常適合胸廓出口評估
    • 限制包括可用性、成本和禁忌症

14. 額外調查 (根據臨床情況）：

15. 特定病患的血栓性疾病測試
16. 特發性病例的隱匿性惡性腫瘤篩檢
17. 努力誘發血栓的胸腔出口評估

UEDVT 的併發症

UEDVT 可能會導致幾種重要的併發症：

肺栓塞 (PE)

• 發病率:5-12%的UEDVT案例
• 風險因素:惡性腫瘤、血栓中央延伸
• 簡報:與下肢來源的 PE 相似
• 預防:及時的抗凝治療

血栓後綜合症 (PTS)

• 發病率：UEDVT 患者的 20-50%
• 表現:慢性手臂腫脹、疼痛、沉重感、功能受限
• 風險因素:廣泛血栓形成、延遲治療、復發血栓形成
• 預防:及早進行適當的抗凝血治療，在特定病例中考慮溶栓治療

靜脈壞疽

• 發病率:罕見 (<1%)
• 機制:大規模血栓形成，動脈血流受損
• 風險因素:痰涎壅盛，延遲治療
• 管理層:需要緊急介入

中心靜脈通路損失

• 意義:需要長期使用靜脈通路的病患的主要顧慮
• 影響:限制慢性病患者未來的治療選擇
• 預防:適當時移除導管、抗凝治療

管理方法

UEDVT 的治療策略必須根據病因和病患因素量身打造：

抗凝治療

UEDVT 管理的基石：

• 初始抗凝選項:
• 低分子量肝素 (LMWH)
• 非分張肝素

• 直接口服抗凝劑 (DOAC)

• 長期抗凝:

• DOACs (利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、達比加群)
• 維生素 K 拮抗劑 (華法林)

• LMWH (特別是癌症相關血栓)

• 時間長度:

• 導管相關：至少 3 個月，或只要導管仍留在原處
• 無誘因/偶發性：一般為 3-6 個月，可考慮延長療程
• 癌症相關：至少 3-6 個月，癌症活躍期通常更長
• 努力誘發：3 個月，通常與手術減壓同時進行

導管管理

用於導管相關的 UEDVT：

• 移除導管的注意事項:
• 導管的功能狀態
• 持續需要靜脈通路
• 存在導管相關感染

• 症狀嚴重程度

• 導管留置方式:

• 留置導管時的抗凝治療
• 最少 3 個月的治療
• 監測症狀改善情況和導管功能

溶栓與血管內方法

適用於症狀嚴重、血栓形成廣泛或有特定適應症的特定病患：

• 導管導向溶栓 (CDT):
• 症狀出現 14 天內最有益
• 考慮因素：年齡、出血風險、血栓範圍
• 製劑：組織纖維蛋白原活化素 (tPA)、尿激酶

• 持續時間：一般為 24-48 小時

• 藥物機械溶栓:

• 結合機械性破壞與血栓溶解劑
• 可能縮短手術時間和降低溶栓劑量

• 各種可用裝置（AngioJet、EKOS 等）

• 靜脈血管成形術和支架置入術:

• 針對溶栓後的殘餘血管狹窄
• 特別是在胸廓出口症候群和用力血栓形成時
• 有關胸腔出口原發性支架置入術的爭議

手術介入

主要用於努力誘發的血栓形成：

• 胸廓出口減壓:
• 第一條肋骨切除
• 鱗狀切除術
• 移除頸椎肋骨或纖維肌肉帶

• 時間：早期 vs. 延遲 (抗凝/溶栓後)

• 手術血栓切除:

• 很少作為主要治療進行
• 可併用胸廓出口減壓術
• 可考慮用於痰腫性頸水腫

輔助措施

• 加壓療法:
• 壓力袖 (20-30 mmHg)
• 證據不如下肢深層靜脈血栓的有力

• 可改善症狀並減輕血栓塞後綜合症

• 抬高和運動:

• 抬高手臂以減少急性腫脹
• 急性期後的分級運動計劃
• 功能限制的復健

特別注意事項

努力引起的血栓形成（Paget-Schroetter 綜合症）

管理仍然存在一些爭議：

• 保守的方法:
• 單獨抗凝

• 輕微症狀或延遲出現 (>14 天) 的合理情況

• 進取的方法:

• 早期溶栓後進行胸廓出口減壓術
• 年輕、活躍且症狀嚴重的病患首選

• 觀察性研究的長期功能結果較佳

• 手術時間:

• 早期 (同一入院) vs. 延遲 (數週至數月後)
• 未就最佳時間達成共識
• 根據症狀和病患因素個人化

癌症相關的 UEDVT

適用特殊考量：

• 抗凝血選擇:
• 傳統上以 LMWH 為主
• 新興證據支持 DOACs 用於特定病患

• 當癌症仍處於活躍狀態時，持續時間會延長

• 導管管理:

• 如果有功能且需要治療，通常會保留
• 放置導管期間繼續抗凝治療

• 因導管相關感染或功能障礙而移除導管

• 監控:

• 定期評估症狀和導管功能
• 特定病例的超音波監測

起搏器/除顫器相關 UEDVT

獨特的管理挑戰：

• 裝置保留:
• 裝置通常會保持原位
• 抗凝是主要治療方法

• 時間通常至少為 3 個月

• 鉛萃取:

• 罕見適用於單一血栓形成
• 考慮感染或鉛功能障礙
• 重大程序風險

醫療免責聲明

重要通知:本資訊僅供教育之用，並不構成醫療建議。上肢深靜脈栓塞是一種嚴重的醫療狀況，需要由合格的醫療照護專業人員進行適當的評估和治療。所討論的處理方法只能在適當的醫療監督下執行。個別治療決定應基於患者的特定因素、現行臨床指導方針和醫師判斷。如果您出現提示上肢深靜脈栓塞的症狀，例如手臂腫脹、疼痛或變色，請立即就醫，因為及時的診斷和治療對預防潛在的併發症非常重要。本文不能取代專業醫療建議、診斷或治療。

總結

與下肢深層靜脈血栓形成相比，上肢深層靜脈血栓形成是一個重要的臨床實體，具有不同的病因、風險因素和管理注意事項。UEDVT 雖然較不常見，但對發病率和潛在併發症（包括肺栓塞和血栓後綜合症）有重大影響。有系統地診斷，並根據臨床情況結合適當的影像模式，對於準確鑑別是非常重要的。處理策略必須針對潛在病因，特別注意導管相關因素、勞力誘發血栓形成及癌症相關疾病。透過適當的診斷和個人化治療，大多數 UEDVT 患者可期待良好的結果，並降低長期併發症的風險。