冠狀動脈疾病的抗血小板和抗血栓治療：以證據為基礎的方法和臨床考慮因素

抗血小板和抗血栓療法是冠狀動脈疾病治療的基石，在預防從穩定的缺血性心臟病到急性冠狀動脈症候群以及經皮冠狀動脈介入治療後的血栓併發症上扮演著重要的角色。這些藥理藥物針對血小板活化、聚集及隨後血栓形成的複雜連鎖反應中的不同通路，提供互補機制以減少缺血性事件，但卻可能增加出血風險。血栓與出血併發症之間的微妙平衡，突顯出根據病患特性、臨床表現及程序因素進行個人化治療的重要性。這本綜合指南探討冠心病抗血小板和抗血栓治療的藥理、實證基礎、臨床應用和新發展，為專業醫護人員在心血管照護的這一關鍵領域提供以實證為基礎的見解。

冠狀動脈血栓形成的病理生理學

血小板活化與聚集

瞭解細胞基礎：

初始血小板黏附:
內皮損傷暴露
馮威廉因子結合
糖蛋白 Ib-IX-V 複合物
膠原蛋白互動
初始血小板拴結
血小板活化途徑:
血栓素 A2 的產生
ADP 釋放與 P2Y12 受體
凝血脢生成
腎上腺素的影響
血清素效應
血小板聚集:
糖蛋白 IIb/IIIa 受體活化
纖維蛋白原交聯
血小板-血小板結合
穩定血栓
血塊縮回

凝血階級活化

從細胞到蛋白質的相互作用：

組織因子通路:
組織因子暴露
因子 VII 啟動
因子 X 轉換
凝血脢原活化
初始凝血酶生成
放大階段:
凝血脢回饋活化
因子 V 和 VIII 活化
血小板表面反應
加速凝血酶生成
纖維蛋白形成
傳播與穩定:
纖維蛋白聚合
因子 XIII 交聯
血塊穩定
纖維蛋白溶解阻力
血栓成熟

CAD 的病理血栓形成

特定疾病的注意事項：

穩定的冠狀動脈疾病:
慢性內皮功能障礙
斑塊漸進發展
偶發性斑塊侵蝕
流量限制效果
慢性缺血發展
急性冠狀動脈綜合症:
斑塊破裂力學
斑塊侵蝕途徑
鈣化結節侵蝕
血栓閉塞
遠端栓塞
PCI 後血栓風險:
支架平台血栓形成
內皮破壞
流量動態改變
聚合物的炎症潛力
延遲血管內皮化

抗血小板藥物：藥理與證據

阿司匹林

治療的基礎：

作用機制:
環氧化酶-1 抑制
血栓素 A2 生成阻斷
不可逆的血小板效應
作用時間（血小板壽命）
非血小板效應
劑量注意事項:
負荷劑量原理 (162-325 毫克)
維持劑量（每日 75-100 毫克）
高維持劑量與低維持劑量
腸溶配方
生物利用率考慮因素
臨床證據:
基本預防的爭議
次級預防效益
急性冠狀動脈綜合症的影響
長期治療證據
風險效益演進

P2Y12 受體抑制劑

針對 ADP 通路：

氯吡格雷:
原藥代謝
CYP2C19 多態性的影響
開始作用
變量回應
證據基礎 (CURE、PCI-CURE、CREDO)
普拉格雷:
增強藥效特性
更有效率的新陳代謝
降低變異性
起效更快
證據基礎 (TRITON-TIMI 38)
替卡格雷:
直接作用機制
可逆裝訂
每日兩次劑量需求
多種影響
證據基礎 (PLATO, PEGASUS)
Cangrelor:
靜脈注射
立即發病
超短半衰期
快速可逆性
證據基礎（CHAMPION 試驗）

糖蛋白 IIb/IIIa 抑制劑

強效靜脈注射劑：

可用的代理商:
阿昔單抗（單克隆抗體）
Eptifibatide (環肽)
替羅非班（非肽類仿製藥）
藥代动力学差異
受體佔用特性
臨床應用:
主要 PCI 輔助
高風險 NSTE-ACS
救市方案
冠狀動脈內給藥
橋接策略
證據演化:
早期里程碑式的試驗
當代相關性
與強效 P2Y12 抑制劑結合使用
風險效益再評估
目前的指引定位

抗凝血療法

非分離式肝素

傳統抗凝劑：

作用機制:
抗凝血酶 III 結合
Xa 因子和凝血酶抑制
尺寸依賴性活動
蛋白質結合特性
血小板互作效應
臨床應用:
劑量策略
監測方法（ACT、aPTT）
PCI 特有的注意事項
用原胺逆轉
優點與限制
併發症:
出血風險
肝素誘發血小板減少
長期使用會導致骨質疏鬆症
反應的差異性
監控挑戰

低分子量肝素

精製肝素衍生物：

藥理優勢:
可預測的劑量反應
主要的 Xa 因子抑制
減少蛋白質的結合
半衰期較長
降低 HIT 風險
可用的代理商:
依諾肝素的特性
達肝素特性
比較特徵
劑量策略
監測注意事項
臨床證據:
ACS 試驗（ESSENCE、TIMI 11B）
PCI 應用程式
過渡策略
與纖維蛋白溶解劑併用
當代定位

直接口服抗凝劑

針對特定情境的較新選項：

因子 Xa 抑制劑:
利伐沙班
阿哌沙班
依度沙班
藥物動力學
監測注意事項
直接凝血酶抑制劑:
達比加群的特性
機制差異
臨床應用
逆轉策略
藥物交互作用
CAD 中的證據:
ATLAS ACS 2-TIMI 51 (利伐沙班)
APPRAISE-2 (阿哌沙班)
COMPASS 試用深入瞭解
血管劑量概念
結合抗血小板治療

腸外直接凝血酶抑制劑

肝素的替代品：

比伐卢定:
直接凝血酶結合
藥物動力學
劑量策略
監測方法
優於肝素
臨床證據:
HORIZONS-AMI 試驗
ACUITY 發現
HEAT-PPCI 研究
MATRIX 洞察力
不斷演進的定位
特定應用:
肝素誘發血小板減少
主要 PCI
高出血風險病患
當代相關性
成本效益考量

跨 CAD 範圍的臨床應用

穩定的缺血性心臟病

長期預防：

主要抗血小板治療:
阿司匹林的適應症
氯吡格雷作為替代方案
單一療法
時間考慮
風險效益評估
PCI 後的治療方案:
DAPT 持續時間演變
風險分層工具
穩定與急性表現
支架類型的影響
出血風險整合
特別注意事項:
糖尿病的影響
既往缺血性事件
伴有血管疾病
老年患者
腎功能障礙

非 ST 升高急性冠狀動脈綜合症

中度至高風險簡報：

初始管理:
阿司匹林用藥
P2Y12 抑制劑的選擇
P2Y12 抑制的時機
抗凝劑選擇
風險分層的影響
入侵策略考慮:
預處理辯論
介入的時間
轉換策略
糖蛋白 IIb/IIIa 的作用
PCI 後的治療方案
保守策略方法:
DAPT 持續時間
抗凝劑持續時間
過渡到口服治療
風險再評估
後續介入規劃

ST段抬高型心肌梗塞

血栓風險最高的情況：

主要 PCI 設定:
加載劑量注意事項
P2Y12 抑制劑的選擇
施用時間
抗凝劑選項
糖蛋白 IIb/IIIa 適應症
纖維蛋白溶解療法的背景:
抗血小板組合
氯吡格雷偏好
抗凝劑的選擇
過渡策略
PCI 救援注意事項
STEMI 後的治療方案:
DAPT 持續時間
P2Y12 抑制劑的選擇
轉換策略
延長治療候選人
風險分層

特殊臨床情況

平衡缺血與出血風險

個人化的方法：

缺血性風險評估:
曾發生支架血栓
ACS 簡報
複雜的 PCI 功能
糖尿病狀況
瀰漫性冠狀動脈疾病
出血風險評估:
PRECISE-DAPT 得分
HAS-BLED 評分
CRUSADE 得分
患者特徵
可改變的風險因素
決策工具:
DAPT 得分
風險計算機
指引演算法
共同決策
重新評估時間

三重療法管理

CAD 伴有心房顫動：

風險分層:
CHA₂DS₂-VASc 分數
出血風險評估
支架栓塞風險
臨床表現
PCI 複雜性
當代策略:
持續時間最小化
DOAC 偏好
P2Y12 抑制劑的選擇
阿司匹林持續時間
PPI 同時治療
實證方法:
WOEST 試驗
PIONEER AF-PCI
雙 PCI
AUGUSTUS 審判
ENTRUST-AF PCI

圍術期管理

平衡手術與血栓風險：

風險評估:
支架類型與時間
手術出血風險
病患特定因素
程序迫切性
支架位置和複雜性
管理策略:
選擇性手術時間
抗血小板中斷協議
橋接考慮因素
繼續服用阿斯匹靈
緊急手術方式
恢復通訊協定:
手術後的時間安排
加載劑量注意事項
出血風險再評估
監控要求
溝通的重要性

轉換不同的抗血小板藥物

過渡考量：

急性環境轉換:
氯吡格雷轉換為普拉格雷/替卡格雷
普拉格雷轉替卡格雷
替卡格雷轉換為普拉格雷
負荷劑量要求
時間考量
降級策略:
強效 P2Y12 對氯吡格雷
引導式與非引導式方法
時間考量
基因測試的作用
血小板功能測試
證據基礎:
主題試驗
TROPICAL-ACS
host-reduce-polytech-acs
TALOS-AMI
共識建議

未來方向與新興方法

新型抗血小板靶點

超越目前的途徑：

凝血脢受體拮抗劑:
Vorapaxar 機制
臨床證據
利基應用
出血注意事項
未來發展
血栓素受體拮抗劑:
機制優勢
發展狀況
潛在應用
組合策略
研究方向
其他研究目標:
GPVI 抑制劑
P2Y1 受體拮抗劑
磷酸二酯酶抑制劑
新穎的組合方法
精確瞄準概念

個人化抗血栓治療

量身打造的方法：

基因測試應用:
CYP2C19 基因分型
其他基因標記
照護點技術
實施上的挑戰
成果證據
血小板功能測試:
可用的方法
臨床效用證據
實際執行
治療調整
目前定位
風險預測模型:
綜合評估工具
動態風險評估
機器學習應用
持續重新評估
實施策略

醫療免責聲明

重要通知:本資訊僅供教育之用，並不構成醫療建議。抗血小板和抗血栓治療是具有顯著療效和風險的特效藥，僅應由接受過適當心血管醫學訓練並具有相關專業知識的合格醫療照護專業人員開立處方。所討論的藥劑和方法只能在適當的醫療監督下執行。個別的治療決定應基於病患的特定因素、目前的臨床指引以及醫師的判斷。如果您已被診斷出患有冠狀動脈疾病，或出現胸痛、呼吸急促或其他相關症狀，請諮詢醫療照護專業人員，以獲得適當的評估和治療建議。本文不能取代專業醫療建議、診斷或治療。

總結

從穩定的缺血性心臟病到急性冠狀動脈症候群，抗血小板和抗血栓治療仍是冠狀動脈疾病管理的基本要素。這些療法的演進為臨床醫師提供了多種有效的選擇，但也創造了複雜的決策情境，需要謹慎考慮個別病患的特性、臨床表現、程序因素和併發症。減少缺血性事件與降低出血併發症之間的微妙平衡，突顯出風險分層、適當的藥物選擇、最佳療程以及定期再評估的重要性。隨著新靶點、個人化方法和精煉的結合策略的研究不斷進步，冠狀動脈疾病的血栓風險管理將持續發展，透過日益個人化的抗血栓療法，提供進一步改善病患預後的機會。