Лікування перианальних абсцесів та нориць: Дренажні системи, методика Сетона та алгоритми лікування

Вступ

Періанальні абсцеси та нориці представляють спектр аноректального сепсису, який створює значні проблеми в колоректальній практиці. Ці стани взаємопов'язані, причому перианальні абсцеси часто являють собою гостру запальну фазу, яка за відсутності належного лікування може еволюціонувати в хронічну норицю. Криптогландулярна гіпотеза залишається домінуючим поясненням для більшості випадків, коли інфекція анальних залоз призводить до утворення абсцесу, який згодом поширюється в різних анатомічних площинах, що потенційно може призвести до утворення нориці після спонтанного або хірургічного дренування.

Лікування цих станів вимагає нюансованого підходу, який балансує між ефективним лікуванням сепсису та збереженням функції анального сфінктера і якості життя. Хоча фундаментальні принципи хірургічного дренування абсцесів і остаточного лікування нориць залишаються незмінними, конкретні методики, терміни і підхід повинні бути адаптовані до індивідуальних особливостей пацієнта, його анатомії та основних захворювань. Це особливо важливо з огляду на значну гетерогенність перебігу захворювання - від простих підшкірних абсцесів до складних, розгалужених нориць, що перетинають значну частину сфінктерного комплексу.

Встановлення сетонів є наріжним каменем у лікуванні багатьох анальних нориць, особливо складних. Ці нитки або еластичні матеріали, що вводяться через норицевий хід, слугують різним цілям: від підтримання дренажу та контролю сепсису до поступового розділення сфінктера або слугують мостом до остаточного лікування. Різноманітність типів сетонів, матеріалів і методик відображає складність станів, які вони усувають, та еволюцію хірургічних підходів з плином часу.

Алгоритми лікування перианальних абсцесів і нориць значно еволюціонували, включаючи досягнення в галузі візуалізації, хірургічних методик і розуміння патофізіології захворювання. Сучасні підходи наголошують на точній анатомічній оцінці, контролі сепсису, збереженні безперервності та врахуванні специфічних для пацієнта факторів, включаючи основні стани, такі як запальні захворювання кишечника. Інтеграція традиційних хірургічних принципів з новітніми методами збереження сфінктера розширила терапевтичні можливості, доступні хірургам і пацієнтам.

У цьому комплексному огляді розглядається сучасний стан лікування перианальних абсцесів і нориць з акцентом на дренажні системи, методику накладання сетонів та алгоритми лікування, що базуються на доказах. Синтезуючи наявні докази та практичний досвід, ця стаття має на меті забезпечити клініцистів глибоким розумінням цих складних станів та інструментів для їх ефективного лікування.

Медичне застереження: Ця стаття призначена лише для інформаційних та освітніх цілей. Вона не є заміною професійної медичної консультації, діагностики або лікування. Надана інформація не повинна використовуватися для діагностики або лікування проблем зі здоров'ям або захворювань. Компанія Invamed, як виробник медичного обладнання, надає цей контент для покращення розуміння медичних технологій. Завжди звертайтеся за порадою до кваліфікованого медичного працівника з будь-якими питаннями щодо стану здоров'я або лікування.

Патофізіологія та класифікація

Етіологія та патогенез

1. Криптогландулярна гіпотеза:
2. Анальні залози впадають в анальні крипти на зубчастій лінії
3. Закупорка цих залоз призводить до інфікування та утворення абсцесів
4. Приблизно 90% аноректальних абсцесів і нориць виникають через цей механізм
5. Інфекція поширюється по анатомічних площинах найменшого опору

6. Розрив абсцесу або його дренування створює епітелізований канал (норицю)

7. Некриптозалозисті причини:

8. Запальні захворювання кишечника (зокрема, хвороба Крона)
9. Травми (включаючи ятрогенні, акушерські та сторонні тіла)
10. Променевий проктит
11. Злоякісна пухлина (первинна або рецидивна)
12. Специфічні інфекції (туберкульоз, актиномікоз, лімфогранулема)
13. Гнійний гідраденіт

14. Імунодефіцитні стани

15. Мікробіологічні аспекти:

16. Переважають полімікробні інфекції
17. Найпоширеніші кишкові мікроорганізми (E. coli, Bacteroides, Proteus)
18. Шкірна флора при поверхневих інфекціях (стафілокок, стрептокок)
19. Анаероби часто присутні в більш глибоких інфекціях

20. Специфічні патогени можуть переважати у хазяїв з ослабленим імунітетом

21. Увічнюючі фактори:

22. Триваюча криптогландулярна інфекція
23. Епітелізація норицевого ходу
24. Сторонні матеріали або сміття в тракті
25. Недостатній дренаж
26. Основні захворювання (наприклад, хвороба Крона)
27. Рух сфінктера та градієнти тиску

Класифікація абсцесів

1. Анатомічна класифікація:
2. Періанальний: Найпоширеніший (60%), поверхневий до зовнішнього сфінктера
3. Ішіоректальний: Другий за поширеністю (30%), в ішіоректальній ямці
4. Міжсфінктерний: Між внутрішнім і зовнішнім сфінктерами
5. Супралеватор: Над м'язом леватора ані

6. Підслизовий: Під слизовою оболонкою прямої кишки, над зубчастою лінією

7. Клінічна презентація:

8. Гострий: Швидкий початок, сильний біль, набряк, еритема, флуктуація
9. Хронічний: Рецидивуючі епізоди, потовщення, мінімальна флуктуація
10. Підкова: Розширення по колу навколо анального каналу

11. Комплекс: Залучено кілька просторів, часто з системними симптомами

12. Оцінка тяжкості:

13. Локалізовано: Обмежений одним анатомічним простором
14. Поширення: Залучення декількох пробілів
15. Системний вплив: Наявність системної запальної реакції
16. Некротизація: Швидко поширювана інфекція з некрозом тканин

Класифікація нориць

1. Класифікація парків:
2. Міжсфінктерний: Між внутрішнім і зовнішнім сфінктерами (70%)
3. Транссфінктерний: Перетинає обидва сфінктери в ішіоректальній ямці (25%)
4. Супрасфинктерний: Проходить вгору над puborectalis, потім вниз через levator ani (5%)

5. Екстрасфінктерні: Повністю обходить анальний канал, від прямої кишки через леватор ануса (<1%)

6. Класифікація лікарень Університету Святого Джеймса (на основі МРТ):

7. 1 клас: Простий лінійний інтерсфінктерний
8. 2 клас: Міжсфінктерний з абсцесом або вторинним трактом
9. 3 клас: Транссфінктерний
10. 4 клас: Транссфінктерний з абсцесом або вторинним трактом

11. 5 клас: Супралеватор і транслеватор

12. Класифікація Американської гастроентерологічної асоціації:

13. Просто: Низький (поверхневий, інтерсфінктерний або низький транссфінктерний), один тракт, без попередніх хірургічних втручань, без хвороби Крона, без опромінення

14. Комплекс: Високий (високий транссфінктерний, надсфінктерний, екстрасфінктерний), множинні тракти, рецидивуючий, хвороба Крона, опромінення, передній відділ у жінок, попереднє нетримання сечі

15. Додаткові описові характеристики:

16. Високий проти низького: Взаємозв'язок із зубчастою лінією та залученням сфінктера
17. Первинна проти рецидивної: Історія попереднього лікування
18. Одиночні та багаторазові тракти: Анатомічна складність
19. Конфігурація підкови: Циркулярне поширення
20. Внутрішнє розташування отвору: Передній, задній, бічний
21. Зовнішнє розташування отвору: Застосування правила Гудзолла

Зв'язок між абсцесом і норицею

1. Природознавство:
2. 30-50% адекватно дренованих аноректальних абсцесів розвиваються подальші нориці
3. Вищі показники в певних локалізаціях (наприклад, міжсфінктерні абсцеси)
4. Нижчі показники при поверхневих перианальних абсцесах

5. Рецидивуючі абсцеси свідчать про наявність нориці

6. Прогностичні фактори розвитку нориць:

7. Ідентифікація внутрішнього отвору під час дренажу
8. Рецидивний абсцес в тому ж місці
9. Складне або глибоке розташування абсцесу
10. Основні захворювання (наприклад, хвороба Крона)
11. Недостатній початковий дренаж

12. Чоловіча стать (у деяких дослідженнях)

13. Анатомічна кореляція:

14. Періанальний абсцес → Міжсфінктерна або низька транссфінктерна нориця
15. Ішіоректальний абсцес → Транссфінктерна нориця
16. Міжсфінктерний абсцес → Міжсфінктерна нориця
17. Супралеваторний абсцес → Супрасфінктерна або екстрасфінктерна нориця
18. Підковоподібний абсцес → Складна нориця з множинними ходами

Системи та методи дренування абсцесів

Принципи дренування абсцесу

1. Основні цілі:
2. Адекватна евакуація гнійного матеріалу
3. Полегшення болю та тиску
4. Запобігання поширенню інфекції
5. Мінімізація пошкодження тканин
6. Сприяння зціленню
7. Виявлення основної нориці (за наявності)

8. Збереження функції сфінктера

9. Часові міркування:

10. Термінове дренування при симптоматичних абсцесах
11. Екстрене дренування при системній токсичності або у пацієнтів з ослабленим імунітетом
12. Спостереження чи антибіотики не відіграють ролі при сформованому абсцесі

13. Розгляд поетапного підходу до складних, багатолокалізованих колекцій

14. Передопераційна оцінка:

15. Клінічне обстеження (огляд, пальпація, пальцеве ректальне дослідження)
16. Аноскопія за умови переносимості
17. Візуалізація у складних або рецидивних випадках (МРТ, ендоанальне УЗД)
18. Оцінка супутніх захворювань (ВЗК, діабет, імуносупресія)

19. Оцінка функції сфінктера та нетримання сечі

20. Варіанти анестезії:

21. Місцева анестезія: підходить для простих, поверхневих перианальних абсцесів
22. Регіонарна анестезія: спинномозкова або каудальна для більш складних випадків
23. Загальний наркоз: При складних, глибоких або множинних абсцесах
24. Процедурна седація: Варіант для окремих випадків
25. Фактори, що впливають на вибір: Фактори пацієнта, складність абсцесу, вподобання хірурга

Хірургічні методи дренування

1. Простий розріз і дренування:
2. Техніка: Хрестоподібний або лінійний розріз над точкою максимальної флуктуації
3. Показання: Поверхневі, добре локалізовані перианальні абсцеси
4. Процедура:
   • Розріз робиться радіально (коли це можливо), щоб уникнути травмування сфінктера
   • Достатній отвір для повного дренажу
   • Цифрова розвідка для зміни локацій
   • Зрошення фізіологічним розчином або антисептиком
   • Мінімальне видалення некротичних тканин
   • Розміщення зливу або ущільнення (необов'язково)
5. Переваги: Просто, швидко, мінімально необхідне обладнання

6. Обмеження: Може бути недостатнім для складних або глибоких абсцесів

7. Методи локалізації глибоких абсцесів:

8. Аспірація голкою: Попередня локалізація глибинних колекцій
9. Посібник з візуалізації: Дренування під контролем УЗД або КТ у складних випадках
10. Трансректальний підхід: При високих міжсфінктерних або супралеваторних абсцесах

11. Комбіновані підходи: Синхронне дренування з декількох ділянок при підковоподібних абсцесах

12. Спеціалізовані підходи за локалізацією абсцесу:

13. Періанальний: Зовнішній підхід, радіальний розріз, розглянути можливість контррозрізу для великих колекцій
14. Ішіоректальний: Більший розріз, більш обширна розвідка, потенціал для контрдренажу
15. Міжсфінктерний: Може знадобитися внутрішнє дренування через трансанальний доступ
16. Супралеватор: Може знадобитися комбінований підхід (трансанальний та зовнішній)

17. Підкова: Множинні розрізи, часто з контрдренированием і розміщенням сетонів

18. Ідентифікація нориці під час дренування абсцесу:

19. Обережне зондування після первинного дренування
20. Ін'єкція перекису водню або метиленового синього
21. Аноскопічне обстеження на наявність внутрішнього отвору
22. Документування результатів для подальшого використання
23. Розгляд питання про негайне та відкладене лікування нориць

Дренажні аксесуари та системи

1. Варіанти пасивного дренажу:
2. Відкрита упаковка: Традиційна марлева упаковка, що регулярно змінюється
3. Сипуча упаковка: Мінімальна кількість марлі для підтримки прохідності без заповнення порожнини
4. Без упаковки: Все більш поширений підхід до лікування простих абсцесів

5. Ранові протектори/стенти: Підтримувати прохідність отвору на ранніх стадіях загоєння

6. Активні дренажні системи:

7. Дренаж Пенроуза: М'який гумовий дренаж, пасивний залежний дренаж
8. Закриті всмоктувальні дренажі: Джексон-Пратт або аналогічний, активна евакуація
9. Грибовидні/малеокотові катетери: Ретенційні катетери для глибоких абсцесів

10. Петлеві трапи: Петлі для суден або подібний матеріал, розміщений у вигляді вільних сетонів

11. Лікування ран негативним тиском (NPWT):

12. Показання: Великі порожнини, складні рани, уповільнене загоєння
13. Техніка: Застосування спеціалізованої пінної та оклюзійної пов'язки з контрольованим негативним тиском
14. Переваги: Посилена грануляція, зменшений набряк, контрольований ексудат
15. Обмеження: Вартість, потреба в спеціалізованому обладнанні, протипоказання при відкритих судинах або злоякісних новоутвореннях

16. Докази: Обмежені конкретні дані щодо перианальних абсцесів, але багатообіцяючі результати в серіях випадків

17. Зрошувальні системи:

18. Безперервне зрошення-всмоктування: Для складних, забруднених порожнин
19. Періодичне зрошення: Виконується під час перевдягання
20. Антибіотичне зрошення: Обмежені докази ефективності
21. Реалізація: Потрібні катетери для притоку та відтоку рідини, управління рідиною

Управління після дренажу

1. Протоколи догляду за ранами:
2. Регулярне очищення (душ, сидячі ванни)
3. Частота зміни пов'язки залежить від об'єму дренажу
4. Поступове зменшення об'єму упаковки в міру загоєння
5. Моніторинг передчасного закриття або недостатнього дренажу

6. Навчання пацієнтів технікам самодопомоги

7. Управління водовідведенням:

8. Оцінка об'єму та характеру дренажу
9. Поступове виведення по мірі зменшення дренажу
10. Час видалення на основі клінічної відповіді
11. Зрошення через дренажі (вибрані випадки)

12. Заміна, якщо показано повторним збором

13. Міркування щодо антибіотиків:

14. Зазвичай не потрібен після адекватного дренування неускладнених абсцесів
15. Показання до застосування антибіотиків:
    • Системна запальна реакція
    • Екстенсивний целюліт
    • Хазяїн з ослабленим імунітетом
    • Протезування серцевих клапанів або високий ризик ендокардиту
    • Пацієнти з діабетом
    • Недостатній дренаж

16. Вибір на основі ймовірних патогенів та місцевих моделей резистентності

17. Протокол подальших дій:

18. Первинний огляд протягом 1-2 тижнів
19. Оцінка адекватності лікування
20. Оцінка на наявність прихованої нориці
21. Розгляд можливості подальшої візуалізації за наявності показань
22. Довгострокове спостереження для виявлення ризику рецидиву

Технології та матеріали Seton

Основи сетону

1. Визначення та мета:
2. Сетон - це нитка, шов або еластичний матеріал, який вводять через норицевий хід
3. Походить від латинського "seta", що означає щетина або волосся
4. Історичне використання, починаючи з Hippocrates
5. Різноманітні функції залежно від типу та застосування

6. Наріжний камінь поетапного лікування складних нориць

7. Основні функції:

8. Дренаж: Підтримує прохідність тракту, запобігаючи повторному утворенню абсцесу
9. Маркування: Ідентифікує тракт для подальшого остаточного лікування
10. Різання: Поступово ділить прилеглі тканини (насамперед м'язи сфінктера)
11. Стимуляція: Сприяє фіброзу навколо тракту
12. Дозрівання: Дозволяє епітелізувати та стабілізувати тракт

13. Тяга: Сприяє поступовому поділу або репозиції тканин

14. Класифікація за функціями:

15. Осушення / розпушення сетону: Не ріже, підтримує дренаж
16. Різання Сетона: Поступово ділить закриту тканину
17. Хімічне різання Seton: Використовує хімічний агент для посилення поділу тканин
18. Маркування Сетона: Визначає ділянку для запланованої остаточної процедури
19. Медикаментозний сетон: Доставляє ліки до травного тракту (наприклад, антибіотики)

20. Гібридні підходи: Комбінації вищезазначених функцій

21. Показання до встановлення сетонів:

22. Складні або високі транссфінктерні нориці
23. Множинні або рецидивні нориці
24. Наявність активного сепсису або абсцесу
25. Свищі, пов'язані з хворобою Крона
26. Міст до остаточного лікування
27. Пацієнти, непридатні до негайного остаточного хірургічного втручання
28. Збереження функції сфінктера при поетапному підході

Матеріали Seton

1. Нитки, що не розсмоктуються:
2. Шовк: Традиційний матеріал, плетений, з високим коефіцієнтом тертя
3. Нейлон/пролен: Мононитка, гладка, менш реактивна
4. Етибонд/Мерсілен: Плетений поліестер, міцний
5. Характеристики: Міцна, змінна еластичність, може вимагати повторного затягування

6. Додатки: Переважно різання сетонів, деякі маркувальні роботи

7. Еластичні матеріали:

8. Силастичні петлі для судин: Найбільш часто використовуваний еластичний сетон
9. Гумові стрічки: Простий, легкодоступний
10. Дренаж Пенроуза: Більший діаметр, добре підходить для дренажу
11. Комерційні еластичні сетони: Спеціально розроблені продукти
12. Характеристики: Постійна напруга, самонастроювання, комфорт

13. Додатки: Різання сетонів, зручне зливання сетонів

14. Спеціалізовані комерційні продукти:

15. Comfort Drain™ Comfort Drain: Силіконова основа зі специфічними конструктивними особливостями
16. Supraloop™ (Супралуп): Розфасована стерильна еластична петля
17. Кшар-сутра: Аюрведична лікувальна нитка (див. хімічні сетони)
18. Характеристики: Стандартизований дизайн, специфічні особливості для комфорту або функції

19. Додатки: Різні в залежності від дизайнерського задуму

20. Підручні матеріали:

21. Трубки для внутрішньовенних вливань: Плавний, нереактивний
22. Трубки для годування немовлят: Малий діаметр, гнучкий
23. Силіконова трубка: Доступні різні діаметри
24. Характеристики: Легкодоступний, економічно ефективний

25. Додатки: Переважно осушувальні сетони

26. Хімічні сетони:

27. Кшар-сутра: Аюрведична нитка, покрита лужними травами
28. Медикаментозні нитки: Різні антибіотичні або антисептичні просочення
29. Характеристики: Поєднує механічний та хімічний вплив
30. Додатки: Посилений ріжучий ефект, потенційні антимікробні властивості

Техніки розміщення

1. Базова процедура розміщення:
2. Анестезія: Місцеві, регіональні або загальні, залежно від складності
3. Позиціонування: Літотомія або лежачий ножик
4. Ідентифікація урочища: Зондування від зовнішнього до внутрішнього отвору
5. Підготовка матеріалів: Підбір та підготовка відповідного матеріалу сетону
6. Спосіб розміщення: Проведення нитки через тракт за допомогою зонда, пінцета або тримача шва

7. Забезпечення: Обв'язка з відповідним натягом залежно від типу сетону

8. Техніка осушення/розпушення сетону:

9. Застосування мінімального натягу
10. Надійний вузол, що дозволяє легкий рух
11. Розміщення для забезпечення дренажу, але запобігання передчасному закриттю
12. Часто поєднується з дренуванням гнійника
13. Тривалість, як правило, від кількох тижнів до кількох місяців

14. Може бути передумовою до остаточного лікування

15. Техніка різання "Сетон:

16. Традиційний підхід: Поступове затягування з інтервалами
17. Підхід до самостійного різання: Еластичний матеріал, що забезпечує постійний натяг
18. Розміщення: Ділянка тракту, що оточує сфінктер
19. Напруга: Достатньо для створення поступового некрозу під тиском
20. Налаштування: Періодичне підтягування (нееластичні) або заміна (еластичні)

21. Тривалість: Від кількох тижнів до кількох місяців до повного поділу

22. Комбіновані підходи:

23. Двоступеневий сетон: Початковий вільний сетон з подальшим різанням сетону
24. Часткова фістулотомія з Сетоном: Розділення підшкірної частини з сетоном для сфінктерної частини
25. Кілька сетонів: При складних або розгалужених норицях
26. Клапан просування Seton Plus: Сетон для контролю сепсису перед операцією з пересадки клаптя

27. Сетон як міст до інших технік: LIFT, пробка або інші підходи, що зберігають сфінктер

28. Особливі міркування:

29. Високі Тракти: Можуть знадобитися спеціальні інструменти або методики
30. Кілька урочищ: Системний підхід до кожного компоненту
31. Підковоподібні нориці: Часто потрібно кілька сетонів або контрдренаж
32. Рецидивні нориці: Ретельна ідентифікація всіх урочищ
33. Хвороба Крона: Загалом пухкі, не ріжучі сетони

Управління та налагодження

1. Управління осушенням сетонів:
2. Потрібні мінімальні маніпуляції
3. Періодичне очищення навколо зовнішнього отвору
4. Оцінка належного водовідведення
5. Заміна в разі поломки або зміщення
6. Тривалість залежить від клінічної відповіді та плану лікування

7. Перехід до остаточного лікування за необхідності

8. Cutting Seton Management:

9. Нееластичні матеріали:
   • Планове підтягування (зазвичай кожні 2-4 тижні)
   • Оцінка прогресу в проходженні тракту
   • Перев'язка з підвищеним натягом
   • Врахування толерантності та болю пацієнта
   • Завершення, коли тканина повністю поділена

10. Еластичні матеріали:

    • Саморегульований натяг
    • Періодична оцінка прогресу
    • Заміна, якщо натяг недостатній
    • Завершення, коли тканина повністю поділена

11. Лікування болю:

12. Попередня аналгезія перед регулюванням
13. Регулярні анальгетики після затягування
14. Ванни Sitz для комфорту
15. Розгляд місцевої анестезії для коригування

16. Баланс між прогресом і толерантністю пацієнта

17. Ускладнення та управління:

18. Передчасний вивих: Заміна під відповідною анестезією
19. Недостатній дренаж: Розгляньте можливість додаткового дренажу або ревізії сетону
20. Надмірний біль: Регулювання натягу, знеболення, можливе тимчасове розслаблення
21. Тканинна реакція: Місцевий догляд, розгляд альтернативних матеріалів

22. Повільний прогрес: Переоцінка техніки, можлива зміна підходу

23. Кінцеві точки та перехід:

24. Осушення Сетона: Розв'язання сепсису, дозрівання тракту, готовність до остаточного лікування
25. Різання Сетона: Повний поділ оточуючих тканин, епітелізація рани
26. Маркування Сетона: Завершення запланованої остаточної процедури
27. Документація: Чітке фіксування прогресу та результатів для подальшого використання

Клінічні результати застосування сетонів

1. Результати осушення сетонів:
2. Ефективний контроль сепсису у 90-95% випадків
3. Низький ризик рецидиву абсцесу під час перебування на місці
4. Мінімальний вплив на континент
5. Сприйняття пацієнтами загалом добре

6. Самостійне лікування не є остаточним (рецидив, якщо видалити без подальшого втручання)

7. Результати різання Сетона:

8. Остаточне загоєння нориць у 80-100% випадків
9. Тривалість до повної стрижки: від 6 тижнів до 6 місяців (в середньому 3 місяці)
10. Незначне нетримання (переважно газів) у 0-35% випадків
11. Сильне нетримання сечі у 0-5% випадків

12. Вищий ризик нетримання при:

    • Передні нориці у жінок
    • Кілька попередніх процедур
    • Високі транссфінктерні або надсфінктерні нориці
    • Попередні дефекти сфінктера

13. Порівняльні результати:

14. проти фістулотомії: Подібна швидкість загоєння, більше нетримання при різанні сетонів
15. проти клапана просування: Менший відсоток успіху, але простіша техніка
16. проти процедури LIFT: Різні програми, часто взаємодоповнюючі
17. проти фістульної пробки: Сетон часто передує розміщенню штекера

18. проти фібринового клею: Дренаж сетону перед нанесенням клею може покращити результати

19. Особливі групи населення:

20. Хвороба Крона: Дренажні сетони особливо цінні, довготривалий контроль в 70-80%
21. ВІЛ/ослаблений імунітет: Ефективний для контролю сепсису, може потребувати більшої тривалості
22. Рецидивні нориці: Показники успішності нижчі, ніж у первинних випадках
23. Складні/підковоподібні нориці: Часто вимагають декількох або послідовних підходів

Алгоритми лікування та прийняття рішень

Початкова оцінка та діагностика

1. Клінічна оцінка:
2. Детальний анамнез: Початок, тривалість, попередні епізоди, супутні захворювання
3. Фізикальне обстеження: Огляд, пальпація, пальцеве ректальне дослідження
4. Аноскопія/проктоскопія: Ідентифікація внутрішнього отвору, супутньої патології
5. Оцінка функції сфінктера та базової континенції

6. Оцінка системних симптомів або ускладнень

7. Способи візуалізації:

8. МРТ таза: Золотий стандарт для складних або рецидивних нориць
   • Переваги: Відмінний контраст м'яких тканин, мультипланарна візуалізація
   • Застосування: Складні, рецидивуючі або пов'язані з хворобою Крона нориці
   • Обмеження: Вартість, доступність, протипоказання
9. Ендоанальне ультразвукове дослідження (ЕАУЗД):
   • Переваги: Візуалізація в реальному часі, оцінка сфінктера
   • Застосування: Міжсфінктерні та низькі транссфінктерні нориці
   • Обмеження: Залежить від оператора, обмежене поле зору
10. Фістулографія:
    • Переваги: Динамічна оцінка тракту
    • Заявки: Вибрані складні випадки
    • Обмеження: Інвазивний, обмежена чутливість

11. Комп'ютерна томографія.:

    • Переваги: Чудово підходить для виявлення абсцесів
    • Застосування: Підозра на глибокі або складні абсцеси
    • Обмеження: Менша деталізація для картування нориць, ніж МРТ

12. Класифікація та оцінка ризиків:

13. Застосування відповідної системи класифікації (Parks, St. James's, AGA)
14. Оцінка залучення сфінктера
15. Виявлення факторів ризику поганого загоєння або нетримання сечі
16. Врахування специфічних факторів пацієнта (вік, стать, супутні захворювання)
17. Оцінка впливу на якість життя

Алгоритм лікування гострого абсцесу

1. Початкова презентація:
2. Простий, поверхневий абсцес:
   • Розріз і дренування під місцевою анестезією
   • Подумайте про упаковку та відсутність упаковки
   • Спостереження за загоєнням та оцінкою нориць

3. Складний або глибокий абсцес:

   • Візуалізація при невизначеному діагнозі або підозрі на складну анатомію
   • Дренування під відповідною анестезією (регіональною/загальною)
   • Подумайте про розміщення дренажу
   • Ретельний огляд на наявність внутрішнього отвору

4. Точки прийняття інтраопераційних рішень:

5. Свищів не виявлено:
   • Повне дренування та належний догляд за раною
   • Спостереження за загоєнням і можливим розвитком нориць
6. Виявлена нориця, проста анатомія:
   • Розгляньте можливість первинної фістулотомії, якщо:
   • Поверхневий або низький міжсфінктерний
   • Мінімальне залучення сфінктера
   • Відсутність факторів ризику нетримання сечі

7. Виявлено норицю, складна анатомія:

   • Дренування гнійника
   • Вільне укладання сетону
   • Спланований поетапний підхід

8. Управління після дренажу:

9. Нескладний курс:
   • Рутинний догляд за ранами
   • Спостереження через 2-4 тижні
   • Оцінка на предмет повного одужання

10. Стійкі симптоми або рецидиви:

    • Повторна оцінка з обстеженням ± візуалізація
    • Розгляньте основну норицю, якщо вона не була виявлена раніше
    • Потенційний повторний дренаж з укладанням сетону

11. Спеціальні сценарії:

12. Пацієнт з ослабленим імунітетом:
    • Нижній поріг для антибіотиків
    • Більш агресивний підхід до дренажу
    • Подальше спостереження
13. Хвороба Крона:
    • Координація з гастроентерологією
    • Оцінка активності захворювання
    • Розгляд медичної оптимізації
14. Рецидивуючий абсцес:
    • Сильна підозра на приховану норицю
    • Нижній поріг для візуалізації
    • Розглянути можливість обстеження під анестезією

Алгоритм лікування нориць

1. Початковий етап оцінки:
2. Критерії простої нориці:
   • Низький тракт (мінімальне залучення сфінктера)
   • Одиночне урочище
   • Без попередніх хірургічних втручань
   • Немає хвороби Крона
   • Немає радіаційного анамнезу
   • Не передній у жінок

3. Критерії складних нориць: Будь-що з наступного:

   • Високий тракт (значне залучення сфінктера)
   • Кілька урочищ
   • Рецидив після попередньої операції
   • Хвороба Крона
   • Попереднє опромінення
   • Передній відділ у жінок
   • Попереднє нетримання сечі

4. Простий шлях нориці:

5. Первинна фістулотомія:
   • Золотий стандарт для простих нориць
   • Показники успішності 90-95%
   • Низький ризик нетримання сечі
   • Амбулаторна процедура в більшості випадків

6. Альтернативний варіант, якщо залучений прикордонний сфінктер:

   • Фістулотомія з первинним відновленням сфінктера
   • Процедура LIFT
   • Заслінка просування

7. Складний норицевий хід:

8. Початковий контроль сепсису:
   • Обстеження під наркозом
   • Дренування будь-якого супутнього абсцесу
   • Вільне укладання сетону
   • Оптимізація базових умов

9. Остаточні варіанти лікування (з урахуванням особливостей анатомії та факторів пацієнта):

   • Поетапна фістулотомія з відсіканням сетону:
   • Традиційний підхід
   • Підвищений ризик певного ступеня нетримання сечі
   • Розглянути для окремих пацієнтів пріоритетність остаточного вилікування
   • Варіанти зі збереженням сфінктера:
   • Процедура LIFT
   • Заслінка випередження (з попереднім сетоном або без нього)
   • Заглушка для фістули
   • VAAFT (відеоасистоване лікування анальних нориць)
   • FiLaC (лазерне закриття фістули)
   • Комбіновані підходи

10. Особливі міркування:

11. Хвороба Крона:
    • Медична оптимізація первинна
    • Часто віддають перевагу довгостроковим пухким сетонам
    • Обмежена роль ріжучих сетонів
    • Випереджаючі клапті в окремих випадках
    • Розгляд питання про відведення стоми у важких випадках
12. ВІЛ/ослаблений імунітет:
    • Консервативний підхід
    • Часто віддається перевага довгостроковому дренажу
    • Поетапне остаточне лікування після оптимізації імунного статусу
13. Рецидивні нориці:
    • Ретельна переоцінка анатомії
    • Розгляньте можливість повторної візуалізації
    • Нижній поріг для підходів, що зберігають сфінктер
    • Потенціал для лікування стовбуровими клітинами в окремих центрах

Фактори прийняття рішень

1. Фактори, пов'язані з норицями:
2. Анатомічна класифікація (Паркс, Сент-Джеймс)
3. Внутрішнє розташування отвору
4. Ступінь залучення сфінктера
5. Наявність вторинних трактів або каріозних порожнин
6. Рецидивуючі проти первинних

7. Тривалість захворювання

8. Фактори, пов'язані з пацієнтом:

9. Базова континентальність
10. Вік і стать
11. Основні захворювання (ВЗК, діабет, імуносупресія)
12. Попередні аноректальні операції
13. Акушерський анамнез у жінок
14. Професія та спосіб життя

15. Вподобання та пріоритети пацієнтів

16. Фактори, пов'язані з хірургічним втручанням:

17. Досвід роботи з різними техніками
18. Наявне обладнання та ресурси
19. Знайомство з конкретними підходами
20. Інтерпретація наявних доказів

21. Практика встановлення обмежень

22. Міркування, що ґрунтуються на фактах:

23. Показники успішності різних підходів
24. Ризики нетримання сечі
25. Час відновлення та вплив на пацієнта
26. Економічна ефективність
27. Довгострокові результати та частота рецидивів

Оцінка результатів та подальші дії

1. Визначення успіху:
2. Повне загоєння зовнішніх і внутрішніх отворів
3. Відсутність дренажу
4. Усунення симптомів
5. Збереження континентальності
6. Відсутність рецидивів протягом періоду спостереження

7. Задоволеність пацієнтів та якість життя

8. Протокол подальших дій:

9. Короткостроково: 2-4 тижні для початкової оцінки загоєння
10. Середньострокова перспектива: 3-6 місяців для моніторингу рецидивів
11. Довгостроковий: Щорічний огляд для складних випадків
12. Переоцінка на основі симптомів

13. Розгляд візуалізації при підозрі на рецидив

14. Управління рецидивами:

15. Ретельна переоцінка анатомії
16. Ідентифікація механізму несправності
17. Розгляд альтернативного підходу
18. Оцінка на наявність пропущених трактів або внутрішніх отворів

19. Оцінка контролю основного стану

20. Оцінка якості життя:

21. Системи оцінки континентальності (Wexner, FISI)
22. Показники якості життя для конкретного захворювання
23. Оцінка задоволеності пацієнтів
24. Вплив на повсякденну діяльність та роботу
25. Оцінка статевої функції, коли це доречно

Висновок

Лікування перианальних абсцесів і нориць - це складна галузь колоректальної хірургії, що постійно розвивається і вимагає індивідуального підходу, орієнтованого на пацієнта. Фундаментальні принципи адекватного дренування абсцесів і остаточного лікування нориць залишаються незмінними, але конкретні методики і підходи продовжують розвиватися в міру того, як поглиблюється наше розуміння цих станів і з'являються нові технології.

Системи дренування перианальних абсцесів пройшли шлях від простого розрізу і дренування до більш складних підходів, що включають різні типи дренажів, терапію негативним тиском і управління зображенням для складних колекторів. Основною метою залишається ефективна евакуація гнійного матеріалу і контроль сепсису при мінімізації пошкодження тканин і збереженні функції сфінктера. Визнання того, що приблизно у 30-50% адекватно дренованих аноректальних абсцесів згодом утворюються нориці, підкреслює важливість ретельної оцінки та відповідного подальшого спостереження.

Сетонні методики є наріжним каменем у лікуванні анальних нориць, особливо складних. Різноманітність типів сетонів, матеріалів і способів їх застосування відображає гетерогенність умов, які вони вирішують. Від простих дренуючих сетонів, які підтримують прохідність тракту і контролюють сепсис, до ріжучих сетонів, які поступово розсікають защемлені тканини, ці підходи пропонують цінні можливості для поетапного лікування. Еволюція матеріалів від традиційного шовку до сучасних еластичних і спеціалізованих комерційних продуктів підвищила як ефективність, так і комфорт пацієнта.

Алгоритми лікування перианальних абсцесів і нориць стають дедалі складнішими, включаючи детальну анатомічну оцінку, врахування індивідуальних особливостей пацієнта та все більшу кількість варіантів збереження сфінктера. Різниця між простими і складними норицями визначає початкові управлінські рішення, при цьому фістулотомія залишається золотим стандартом для простих нориць, а для складних випадків потрібен більш нюансований, часто поетапний підхід. Інтеграція сучасних методів візуалізації, зокрема МРТ, значно покращила нашу здатність точно класифікувати нориці та планувати відповідні втручання.

Лікування особливих груп населення, зокрема пацієнтів з хворобою Крона, представляє унікальні виклики, які вимагають тісної співпраці між колоректальними хірургами та гастроентерологами. Усвідомлення того, що таким пацієнтам часто корисніше довготривале дренування пухкими катетерами, ніж остаточна хірургічна корекція, покращило результати лікування цієї складної групи пацієнтів.

Заглядаючи в майбутнє, ми бачимо, що подальше вдосконалення методів збереження сфінктера, розробка нових біоматеріалів і потенційне застосування підходів регенеративної медицини дають надію на подальше покращення результатів. Однак фундаментальні принципи точної анатомічної оцінки, ефективного контролю сепсису та ретельного розгляду питання збереження сфінктера залишатимуться ключовими для успішного лікування.

Отже, ефективне лікування перианальних абсцесів і нориць вимагає всебічного розуміння основної патофізіології, ретельної оцінки індивідуальних факторів пацієнта та індивідуального підходу, що спирається на різноманітний терапевтичний арсенал. Застосовуючи доказові алгоритми, зберігаючи гнучкість для вирішення унікальних аспектів кожного конкретного випадку, лікарі можуть оптимізувати результати лікування пацієнтів з цими складними станами.

Медичне застереження: Ця інформація надана виключно в освітніх цілях і не є заміною професійної медичної консультації. Для діагностики та лікування зверніться до кваліфікованого медичного працівника. Invamed надає цей контент в інформаційних цілях щодо медичних технологій.