Відеоасистоване лікування анальних нориць (VAAFT): Обладнання, техніка та відбір пацієнтів

Вступ

Лікування анальних нориць залишається значною проблемою в колоректальній хірургії, що вимагає дотримання тонкого балансу між ліквідацією норицевого ходу та збереженням функції анального сфінктера. Традиційні хірургічні методи, такі як фістулотомія, часто досягають високих показників одужання, але несуть ризик нетримання сечі, особливо при складних норицях, що охоплюють значну частину м'язів сфінктера. Це стимулювало розробку численних методик збереження сфінктера, кожна з яких має свої переваги та обмеження.

Відеоасистоване лікування анальних нориць (VAAFT), запроваджене Мейнеро в 2006 році, являє собою новий і малоінвазивний підхід, який використовує ендоскопічну візуалізацію для лікування анальних нориць. Ця методика використовує спеціалізований фістулоскоп, що дозволяє безпосередньо візуалізувати весь норицевий хід від внутрішнього до зовнішнього отвору, включаючи будь-які вторинні шляхи або порожнини абсцесу. Процедура VAAFT складається з двох окремих фаз: діагностичної фази (фістулоскопії) для картування анатомії нориці та терапевтичної фази для облітерації тракту і закриття внутрішнього отвору.

Ключова інновація VAAFT полягає в його здатності забезпечити пряму, збільшену візуалізацію внутрішньої структури норицевого ходу, що неможливо за допомогою традиційних методів, які покладаються лише на зондування або візуалізацію. Це дозволяє точно ідентифікувати внутрішній отвір, точно відобразити складну анатомію, цілеспрямовано видалити слизову оболонку норицевого ходу під контролем зору, а також контролювати закриття внутрішнього отвору. Працюючи повністю всередині норицевого ходу і уникаючи обширної зовнішньої дисекції, VAAFT має на меті мінімізувати травмування тканин, зберегти цілісність сфінктера і сприяти швидшому одужанню.

З моменту свого впровадження VAAFT набуває все більшого інтересу та поширення в усьому світі як метод збереження сфінктера при різних типах анальних нориць, включаючи складні та рецидивуючі випадки. Метод пропонує потенційні переваги з точки зору точності діагностики, цілеспрямованого лікування та мінімальної інвазивності. Однак для досягнення оптимальних результатів потрібне спеціалізоване обладнання, спеціальна підготовка та ретельний відбір пацієнтів. Показники успішності, про які повідомляється в літературі, різняться, що підкреслює важливість розуміння технічних нюансів і факторів, що впливають на ефективність.

У цьому всебічному огляді детально розглядається процедура VAAFT, включаючи спеціалізоване обладнання, хірургічну техніку, критерії відбору пацієнтів, клінічні результати, переваги, обмеження та майбутні напрямки. Синтезуючи сучасні докази та практичний досвід, ця стаття має на меті забезпечити клініцистів глибоким розумінням цього інноваційного ендоскопічного підходу до лікування анальних нориць.

Медичне застереження: Ця стаття призначена лише для інформаційних та освітніх цілей. Вона не є заміною професійної медичної консультації, діагностики або лікування. Надана інформація не повинна використовуватися для діагностики або лікування проблем зі здоров'ям або захворювань. Компанія Invamed, як виробник медичного обладнання, надає цей контент для покращення розуміння медичних технологій. Завжди звертайтеся за порадою до кваліфікованого медичного працівника з будь-якими питаннями щодо стану здоров'я або лікування.

Принципи та обґрунтування VAAFT

Основні концепції

1. Ендоскопічна візуалізація: Прямий, збільшений вигляд всього норицевого ходу.
2. Точність діагностики: Точне картування первинних і вторинних трактів, визначення внутрішнього отвору.
3. Цільова терапія: Лікування наноситься безпосередньо на патологічну тканину під контролем зору.
4. Малоінвазивний: Доступ через наявні норицеві отвори, мінімальне зовнішнє розсічення.
5. Збереження сфінктера: Уникнення поділу м'язів сфінктера.
6. Двофазний підхід: Розмежування діагностичного (фістулоскопія) та терапевтичного етапів.

Обґрунтування ендоскопічного підходу

1. Обмеження традиційних методів: Сліпе зондування, залежність від непрямої візуалізації (МРТ, ЕУС), можливість пропуску трактів або неточної ідентифікації внутрішнього отвору.
2. Покращене розуміння анатомії: Пряма візуалізація долає обмеження зовнішнього огляду та зондування.
3. Точна обробка: Дозволяє цілеспрямовано руйнувати епітеліальну вистилку та грануляційну тканину.
4. Зменшення травмування тканин: Уникає великих зовнішніх розрізів і великого розсічення в міжсідничному або сідничному просторі.
5. Потенціал для зменшення болю та швидшого одужання: Мінімальне пошкодження тканин порівняно з традиційними клаптевими операціями або фістулотомією.
6. Застосування до складних випадків: Здатність орієнтуватися і лікувати розгалужені тракти або каріозні порожнини під контролем зору.

Механізм дії

1. Діагностичний етап (фістулоскопія):
   • Точна ідентифікація внутрішнього отвору.
   • Картографування первинної траси урочища.
   • Виявлення та дослідження вторинних шляхів або порожнин абсцесу.
   • Оцінка характеристик футеровки тракту.
2. Терапевтична фаза (абляція та закриття тракту):
   • Механічне очищення тракту за допомогою спеціалізованих щіток.
   • Термічна абляція слизової оболонки тракту за допомогою електрода, проведеного через фістулоскоп.
   • Руйнування епітеліальних клітин і грануляційної тканини.
   • Стимуляція фіброзу і загоєння всередині тракту.
   • Надійно закрийте внутрішній отвір за допомогою швів або степлера.
   • Запобігання реінфекції з просвіту кишечника.

Порівняння з іншими методами

1. проти фістулотомії: ВААФТ зберігає сфінктер; фістулотомія розділяє сфінктер.
2. проти "Сетон Плейсмент: VAAFT має на меті остаточне закриття; Сетон забезпечує дренаж/поступове розділення.
3. проти клапана просування: VAAFT дозволяє уникнути створення зовнішнього клаптя; клапоть передбачає більш обширне розсічення.
4. проти процедури LIFT: VAAFT працює інтралюмінісцентно; LIFT включає інтерсфінктерну дисекцію.
5. проти фістульної пробки/клею: ВААФТ активно руйнує слизову оболонку тракту; пробки/клей покладаються на пасивну оклюзію/риштування.
6. проти FiLaC (лазерне закриття): Обидва використовують інтралюмінісцентну енергію; VAAFT - електрокаутеризацію/щітку, FiLaC - лазерну енергію. VAAFT забезпечує безперервну візуалізацію під час абляції.

Обладнання та інструменти

Набір фістулоскопів Meinero

1. Фістулоскоп: Жорсткий ендоскоп (зазвичай зовнішній діаметр 3,3 мм або 4,8 мм) з косим окуляром (наприклад, 30 градусів) та інтегрованим робочим каналом (1,2-1,8 мм).
2. Оптична система: Оптика з високою роздільною здатністю для чіткої візуалізації.
3. Джерело світла: Підключення для стандартного ендоскопічного джерела світла (ксенон або світлодіод).
4. Зрошувальний канал: Постійне зрошення фізіологічним розчином або розчином гліцину для чіткого огляду і розширення тракту.
5. Робочий канал: Дозволяє проходити інструментам (електрод, щітка, пінцет).
6. Система камер: Підключення до стандартної головки ендоскопічної камери та відеомонітора.

Спеціалізовані інструменти

1. Уніполярний електрод: Гнучкий електрод, проведений через робочий канал для термічної абляції слизової оболонки тракту.
2. Щітка для видалення свищів: Циліндрична щітка, пропущена через робочий канал для механічного очищення тракту.
3. Пінцет для захоплення: Невеликий пінцет для видалення уламків або фрагментів тканин (необов'язково).
4. Направляючий дріт/зонд: Використовується на початковому етапі для навігації по тракту і полегшення введення фістулоскопа.
5. Зовнішній ретрактор/спекулятор: Використовується для візуалізації та доступу до внутрішнього отвору (наприклад, ретрактор Паркса).

Допоміжне обладнання

1. Електрохірургічний блок (ЕХБ): Стандартний ESU, що забезпечує струм коагуляції для уніполярного електрода.
2. Система зрошення: Насос для рідини або мішок під тиском для безперервного зрошення (зазвичай фізіологічний розчин або гліцин 1.5%).
3. Відео-вежа: Монітор, джерело світла, блок керування камерою, записуючий пристрій.
4. Шовні матеріали: Розсмоктуючі або нерозсмоктуючі нитки для закриття внутрішніх отворів (наприклад, 2-0 або 3-0 Vicryl, PDS, Prolene).
5. Степлер (не обов'язково): Лінійний або круговий степлер для внутрішнього закриття отвору в окремих випадках.
6. Стандартний аноректальний лоток: Зонди, ретрактори, марля тощо.

Налаштування та підготовка

1. Перевірка обладнання: Переконайтеся, що всі компоненти функціонують (фістулоскоп, джерело світла, камера, ЕСУ, іригація).
2. Стерилізація: Належна стерилізація багаторазових компонентів.
3. Зрошувальна рідина: Приготуйте фізіологічний розчин або розчин гліцину.
4. Підключення електродів: Підключіть електрод до ESU, встановіть відповідні налаштування коагуляції (зазвичай 20-40 Вт).
5. Налаштування відеосистеми: Підключіть камеру та джерело світла, налаштуйте параметри монітора.
6. Позиціонування пацієнта: Літотомія або положення лежачи на спині.
7. Анестезія: Зазвичай потрібна загальна, регіональна або глибока седація.

Хірургічна техніка: Крок за кроком

Етап 1: Діагностична фістулоскопія

1. Обстеження під наркозом (EUA): Підтвердити розташування зовнішнього та внутрішнього отворів, оцінити навколишні тканини.
2. Канюляція тракту: Обережно введіть фістулоскоп у зовнішній отвір, можливо, через направляючий дріт або зонд.
3. Ініціювання зрошення: Почніть безперервний полив, щоб розширити тракт і очистити його від сміття.
4. Просування та візуалізація: Повільно просувайте фістулоскоп вздовж первинних шляхів під прямим оглядом.
5. Анатомічне мапування: Визначити хід основного тракту, його відношення до сфінктерів (непряма оцінка) та будь-які точки розгалуження.
6. Розвідка вторинного тракту: Систематично досліджуйте будь-які виявлені вторинні ходи або порожнини.
7. Внутрішня ідентифікація відкриття: Просувайте приціл до тих пір, поки внутрішній отвір не буде візуалізовано зсередини тракту. Переконайтеся в його розташуванні відносно зубчастої лінії.
8. Оцінка футерування тракту: Зверніть увагу на характер вистилання тракту (грануляційна тканина, епітелізація, уламки).
9. Документація: Зафіксуйте результати, можливо, за допомогою відео або зображень.

Етап 2: Терапевтичне втручання

1. Механічне очищення: Введіть фістульний ершик через робочий канал. Проведіть ретельне очищення всієї вистилки нориці (первинної та вторинної), щоб видалити грануляційну тканину, сміття та епітеліальні клітини. Повторіть за необхідності.
2. Термічна абляція: Введіть уніполярний електрод через робочий канал.
   • Починаючи з внутрішнього отвору, систематично подавайте коагуляційний струм на стінку тракту, повільно виводячи фістулоскоп.
   • Прагніть до рівномірного відбілювання тканини, що свідчить про термічну деструкцію.
   • Забезпечити 360-градусну обробку окружності тракту.
   • Обробіть всі виявлені вторинні канали та порожнини аналогічно.
   • Підтримуйте безперервне зрошення, щоб охолодити тканини і видалити дим / сміття.
   • Уникайте надмірного застосування енергії, щоб запобігти глибоким термічним травмам.
3. Вивезення сміття: Використовуйте зрошувач і пінцет для видалення обвуглених тканин і уламків.
4. Внутрішнє відкриття Закриття: Це дуже важливий крок.
   • Закриття швів: Використовуючи анальний ретрактор для експозиції, закрийте виявлений внутрішній отвір швами (що розсмоктуються або не розсмоктуються). Техніки включають вісімку або прості переривчасті шви, що включають підслизову оболонку.
   • Закриття степлера: В окремих випадках (наприклад, широкий внутрішній отвір, сприятлива анатомія) для висічення і закриття внутрішнього отвору можна використовувати лінійний або циркулярний степлер.
   • Заслінка просування (необов'язково): У складних або рецидивуючих випадках закриття може бути посилене слизовим або повним клаптем (хоча це відрізняється від чистої ВААФТ).
5. Управління зовнішнім відкриттям: Зовнішній отвір зазвичай залишають відкритим або лише злегка наближеним до нього, щоб забезпечити дренаж залишкової рідини або ексудату.
6. Фінальна перевірка: Забезпечити гемостаз і підтвердити закриття внутрішнього отвору.

Технічні перлини та підводні камені

1. Управління зрошенням: Підтримуйте достатній потік для візуалізації, але уникайте надмірного тиску, який може проштовхнути уламки в тканини.
2. Дбайливе поводження: Уникайте примусового просування області видимості, щоб запобігти створенню помилкових проходів.
3. Систематична розвідка: Переконайтеся, що всі шляхи та порожнини виявлені та оброблені.
4. Контрольована абляція: Уникайте надмірно агресивного застосування теплової енергії; прагніть до поверхневого руйнування.
5. Внутрішнє відкриття Закриття: Надійне закриття має першорядне значення для запобігання реінфекції та рецидивам.
6. Вторинні урочища: Ретельне лікування вторинних шляхів має вирішальне значення для успіху.
7. Крива навчання: Визнати необхідність спеціальної підготовки та досвіду (за оцінками, 15-20 випадків).
8. Пастка - пропущений внутрішній отвір: Неможливість правильно визначити справжній внутрішній отвір призводить до поломки.
9. Підводний камінь - неповна абляція: Залишення життєздатних залишків епітелію може призвести до рецидиву.
10. Підводний камінь - надто агресивна абляція: Може спричинити надмірні рубці або пошкодження сусідніх структур.

Критерії відбору пацієнтів

Ідеальні кандидати

1. Тип нориці: В першу чергу показана при складних анальних норицях, особливо високих транссфінктерних, надсфінктерних або екстрасфінктерних типах, коли фістулотомія протипоказана.
2. Характеристики урочища: Чітко окреслені тракти, в тому числі з вторинними відгалуженнями або невеликими порожнинами, які можна пройти ендоскопічно.
3. Рецидивні нориці: Підходить для пацієнтів, у яких попередні спроби зберегти сфінктер були невдалими (наприклад, пробка, LIFT, клапоть).
4. Фактори пацієнта: Пацієнти, для яких пріоритетним є збереження сфінктера, пацієнти з уже існуючими проблемами нетримання сечі або ті, хто шукає малоінвазивні варіанти.
5. Основне захворювання: Може розглядатися в окремих пацієнтів з хворобою Крона, за умови, що запалення добре контрольоване.

Відносні протипоказання

1. Дуже короткі або поверхневі тракти: Фістулотомія може бути простішою та ефективнішою.
2. Надзвичайно вузькі або звивисті тракти: Складність навігації з жорстким фістулоскопом.
3. Великі порожнини абсцесу: Може знадобитися початковий дренаж і відстрочена ВААФТ.
4. Активний сепсис: Процедуру слід відкласти до контролю інфекції (наприклад, після дренування сепсису).
5. Виражений анальний стеноз: Труднощі з доступом до внутрішнього отвору.
6. Погана якість тканини: Наприклад, післяпроменеві зміни, сильні рубці.

Абсолютні протипоказання

1. Злоякісна пухлина анального отводу: Потребує онкологічного лікування.
2. Неможливість визначити внутрішній отвір: VAAFT покладається на візуалізацію і закриття внутрішнього джерела.
3. Пацієнт непридатний до анестезії.

Резюме передопераційної оцінки

• Ретельна клінічна оцінка (анамнез, огляд, аноскопія).
• Візуалізація (МРТ або ЕУС) часто рекомендується, особливо у складних або рецидивуючих випадках, для керівництва інтраопераційним дослідженням.
• Оцінка базової континентальності.
• Оцінка та оптимізація основних станів (наприклад, контроль хвороби Крона).
• Інформована згода, в якій обговорюються показники успішності, ризики, альтернативи та потенційна потреба в подальших процедурах.

Клінічні результати та докази

Показники успіху та зцілення

1. Зафіксовані показники успішності: Значно варіюються в літературі, коливаючись від 60% до понад 90% в різних серіях.
2. Результати мета-аналізу: Об'єднані показники успішності зазвичай варіюються від 70% до 80%.
3. Фактори, що впливають на успіх: Досвід хірурга, відбір пацієнтів (складні чи прості нориці), основне захворювання (хвороба Крона чи криптогландулярна), варіації техніки (наприклад, метод закриття внутрішнього отвору).
4. Час зцілення: Повне загоєння зазвичай відбувається протягом 4-12 тижнів.
5. Рецидив: Більшість рецидивів трапляються протягом перших 6-12 місяців. Частота рецидивів становить від 10% до 30%.

Функціональні результати

1. Збереження цілісності: Повідомляється про відмінні результати з мінімальним впливом на функцію сфінктера. Післяопераційний рівень нетримання, як правило, дуже низький (<2-3%), що часто пов'язано з попередніми проблемами або іншими факторами, а не з самою процедурою VAAFT.
2. Біль: Зазвичай асоціюється з низьким рівнем післяопераційного болю порівняно з більш інвазивними процедурами.
3. Відновлення: Пацієнти зазвичай повертаються до звичайної діяльності протягом декількох днів або тижня.
4. Задоволеність пацієнтів: Як правило, висока завдяки мінімальній інвазивності, низькому рівню болю та збереженню сфінктера.

Ускладнення

1. Інтраопераційний: Кровотеча (зазвичай незначна), утворення хибних ходів (рідко), утруднення навігації по тракту.
2. Ранній післяопераційний період: Біль (зазвичай помірний), кровотеча, тимчасовий дренаж/виділення (поширені), затримка сечі (рідко), інфекція/утворення абсцесу (нечасто, <5%).
3. Пізній післяопераційний період: Рецидив/персистенція нориці (найпоширеніше ускладнення), уповільнене загоєння.
4. Серйозні ускладнення: Надзвичайно рідкісні, але теоретичні ризики включають глибоку термічну травму або перфорацію при неправильній техніці.

Порівняння з іншими методами

• VAAFT проти LIFT: Деякі дослідження показують схожі показники успішності (близько 70-80%), але VAAFT може забезпечити кращу візуалізацію складних трактів. LIFT може бути технічно простішою в деяких випадках.
• VAAFT проти клаптя просування: Клапті можуть мати дещо вищі показники успішності при складних норицях, але передбачають більш об'ємне хірургічне втручання і потенційно вищу захворюваність/вплив на сечовипускання.
• VAAFT проти фістульної пробки/клею: VAAFT загалом демонструє вищі показники успішності.
• VAAFT проти FiLaC: Обмеженість прямих порівнянь. Обидва методи є малоінвазивними енергетичними методами. Показники успіху здаються порівнянними, але VAAFT пропонує пряму візуалізацію під час абляції.
• Потреба у високоякісних РКД: Необхідні додаткові порівняльні дослідження, щоб остаточно визначити позицію VAAFT відносно інших методів збереження сфінктера.

Переваги та обмеження

Переваги VAAFT

1. Малоінвазивний: Уникає великих зовнішніх ран і великого розтину.
2. Збереження сфінктера: Призначені для захисту м'язів сфінктера, мінімізуючи ризик нетримання.
3. Пряма візуалізація: Дозволяє точно визначити складну анатомію та призначити лікування.
4. Діагностичні можливості: Може виявити раніше пропущені тракти або внутрішні отвори.
5. Низький післяопераційний біль: Зазвичай добре переноситься з мінімальним дискомфортом.
6. Швидке відновлення: Швидке повернення до звичайної діяльності.
7. Повторюваність: Потенційно може бути повторений у разі невдачі без суттєвого компромісу з майбутніми варіантами.
8. Застосування: Корисно при складних і рецидивуючих норицях, коли інші варіанти можуть бути обмежені або не дали результату.

Обмеження та недоліки

1. Спеціалізоване обладнання: Потребує інвестицій у фістулоскоп та супутні інструменти.
2. Крива навчання: Потребує спеціальної підготовки та досвіду для оволодіння технікою.
3. Змінні показники успіху: Результати можуть бути непослідовними, на них впливають різні фактори.
4. Підходить не для всіх свищів: Обмеження при дуже вузьких, звивистих або коротких трактах; менш ідеально підходить для простих нориць, коли фістулотомія є безпечною.
5. Внутрішнє відкриття Закриття: Успіх значною мірою залежить від досягнення надійного закриття внутрішнього отвору, що може бути складним завданням.
6. Вартість: Вища вартість процедури порівняно з простішими методами, такими як фістулотомія або встановлення сетонів, через обладнання та потенційно довший операційний час на початковому етапі.
7. Обмежені довгострокові дані: Хоча дані про довгострокові (>5-10 років) результати все частіше використовуються, вони все ще накопичуються.

Майбутні напрямки

Технологічні вдосконалення

1. Покращена оптика: Вища роздільна здатність, ширше поле зору, гнучкі фістулоскопи.
2. Передові джерела енергії: Інтеграція різних енергетичних модальностей (наприклад, лазерної, радіочастотної) з візуалізацією.
3. Роботизована допомога: Потенціал для підвищення спритності та точності в складних випадках.
4. Інтегрована візуалізація: Поєднання фістулоскопії з ультразвуковим дослідженням у реальному часі або іншою візуалізацією.
5. Одноразові компоненти: Розробка економічно ефективних одноразових фістулоскопів або інструментів.

Процедурні уточнення

1. Оптимізовані техніки абляції: Стандартизація енергетичних параметрів і методів застосування.
2. Покращене внутрішнє закриття відкривання: Розробка нових шовних технік або пристроїв.
3. Комбінована терапія: Інтеграція VAAFT з біологічними агентами (наприклад, стовбуровими клітинами, факторами росту), що застосовуються під контролем зору.
4. Стандартизовані протоколи: Консенсусні рекомендації щодо техніки та відбору пацієнтів.

Потреби в дослідженнях

1. Порівняльні дослідження: Високоякісні РКД, що порівнюють VAAFT з іншими методами збереження сфінктера (LIFT, Flap, FiLaC).
2. Довгострокове спостереження: Дослідження зі строком спостереження понад 5 років.
3. Прогностичні фактори: Визначення характеристик пацієнта та нориці, які передбачають успіх.
4. Аналіз економічної ефективності: Оцінка економічної цінності порівняно з іншими методами лікування.
5. Дослідження кривої навчання: Визначення оптимальних шляхів навчання.

Висновок

Відеоасистоване лікування анальних нориць (Video-Assisted Anal Fistula Treatment, VAAFT) - це значний прогрес у малоінвазивному лікуванні анальних нориць зі збереженням сфінктера. Забезпечуючи пряму ендоскопічну візуалізацію норицевого ходу, VAAFT дозволяє поставити точний діагноз, точно визначити складну анатомію і провести цілеспрямоване терапевтичне втручання. Методика передбачає ретельну фістулоскопію з подальшою механічною та термічною абляцією слизової оболонки норицевого ходу та надійним закриттям внутрішнього отвору.

Основними перевагами VAAFT є мінімальна інвазивність, відмінний потенціал збереження сфінктера, низький рівень післяопераційного болю та швидке відновлення. Вона особливо цінна при складних норицях (наприклад, високих транссфінктерних) і рецидивах, коли традиційна фістулотомія протипоказана або попередні операції були невдалими. За даними мета-аналізів, показники успішності операції загалом сприятливі і коливаються від 70% до 80%, хоча існує варіабельність.

Однак VAAFT вимагає спеціалізованого обладнання та певного періоду навчання. Успіх залежить від ретельного відбору пацієнтів, ретельної техніки (особливо безпечного закриття внутрішнього отвору) та досвіду хірурга. Цей метод не є оптимальним вибором для всіх типів нориць, особливо для дуже простих або поверхневих.

Як і у випадку з багатьма інноваційними хірургічними методиками, для повного визначення ролі VAAFT в алгоритмі лікування анальних нориць необхідні подальші дослідження, в тому числі високоякісні порівняльні випробування і довгострокові спостереження. Технологічні вдосконалення та процедурні уточнення можуть ще більше покращити результати. Тим не менш, на сьогоднішній день VAAFT є цінним інструментом в арсеналі колоректального хірурга, пропонуючи унікальний діагностичний і терапевтичний підхід до складних випадків анальних нориць, приділяючи першочергову увагу збереженню безперервності та якості життя пацієнта.

Медичне застереження: Ця інформація надана виключно в освітніх цілях і не є заміною професійної медичної консультації. Для діагностики та лікування зверніться до кваліфікованого медичного працівника. Invamed надає цей контент в інформаційних цілях щодо медичних технологій.