การผ่าตัดริดสีดวงทวารแบบแผลเล็ก: เปรียบเทียบเทคนิค THD, HALO-RAR และเย็บปิดริดสีดวงทวาร

การแนะนำ

โรคริดสีดวงทวารยังคงเป็นภาวะที่แพร่หลายซึ่งก่อให้เกิดความไม่สบายอย่างมากและส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้คนนับล้านทั่วโลก แม้ว่าการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมและขั้นตอนในคลินิก เช่น การรัดยางรัดจะได้ผลสำหรับริดสีดวงทวารระดับต่ำ แต่การผ่าตัดมักจำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการขั้นรุนแรง (ระดับ III และ IV) หรือมีอาการดื้อยา การผ่าตัดริดสีดวงทวารแบบตัดออกแบบดั้งเดิม แม้จะมีประสิทธิผลสูง แต่ก็มักทำให้เกิดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดอย่างมาก มีเวลาพักฟื้นนานขึ้น และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น ทวารหนักตีบหรือกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ซึ่งเป็นแรงผลักดันให้มีการพัฒนาและนำเทคนิคการผ่าตัดแบบแผลเล็กมาใช้เพื่อลดความเจ็บปวด เร่งการฟื้นตัว และรักษาการทำงานของทวารหนักในขณะที่รักษาอาการของริดสีดวงทวารได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมา มีแนวทางการผ่าตัดแบบแผลเล็กที่เป็นนวัตกรรมใหม่หลายวิธีที่เป็นทางเลือกแทนการผ่าตัดริดสีดวงทวารแบบเดิม แนวทางที่ได้รับความนิยมมากที่สุด ได้แก่ การผ่าตัดริดสีดวงทวารแบบตัดผ่านทวารหนัก (Transanal Hemorrhoidal Dearterialization หรือ THD) การผูกหลอดเลือดแดงริดสีดวงทวารพร้อมซ่อมแซมทวารหนัก (Halo-RAR) และการผ่าตัดริดสีดวงทวารแบบเย็บด้วยลวดเย็บ (Prop-Hemorrhoidopexy หรือ PPH) เทคนิคเหล่านี้มีเป้าหมายร่วมกันคือการรักษาริดสีดวงทวารโดยตัดเนื้อเยื่อออกและบาดเจ็บน้อยกว่าวิธีดั้งเดิม แต่มีความแตกต่างกันอย่างมากในหลักการพื้นฐาน การดำเนินการทางเทคนิค และข้อบ่งชี้เฉพาะ

THD และ HALO-RAR มีพื้นฐานมาจากหลักการลดการไหลเข้าของหลอดเลือดแดงไปยังบริเวณริดสีดวงทวารโดยการรัดกิ่งปลายของหลอดเลือดแดงทวารหนักส่วนบน โดยนำทางด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์ HALO-RAR เพิ่มส่วนประกอบของเมือกเพื่อแก้ไขภาวะหย่อนของเนื้อเยื่อ ในทางกลับกัน การเย็บเนื้อเยื่อริดสีดวงทวารแบบเย็บด้วยลวดเย็บกระดาษ จะใช้ลวดเย็บกระดาษแบบวงกลมเพื่อตัดวงแหวนของเยื่อเมือกทวารหนักที่เกินออกมาเหนือแนวเดนเทต ในขณะเดียวกันก็ยกเนื้อเยื่อริดสีดวงทวารที่หย่อนตัวกลับเข้าสู่ตำแหน่งทางกายวิภาคและขัดขวางการไหลเวียนของเลือด

เทคนิคการผ่าตัดแบบรุกรานน้อยที่สุดเหล่านี้มีข้อดีหลายประการ เช่น อาการปวดหลังผ่าตัดลดลง กลับไปทำกิจกรรมตามปกติได้เร็วขึ้น และมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนบางอย่างน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบตัดชิ้นเนื้อ อย่างไรก็ตาม เทคนิคเหล่านี้ยังมีขั้นตอนการเรียนรู้เฉพาะ ความต้องการอุปกรณ์เฉพาะ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น และโปรไฟล์ประสิทธิผลระยะยาวที่หลากหลาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับอัตราการเกิดซ้ำ การเลือกขั้นตอนการรักษาขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ เช่น ระดับและรูปร่างของริดสีดวงทวาร การมีอยู่และความรุนแรงของอาการหย่อน ประสบการณ์ของศัลยแพทย์ ปัจจัยของผู้ป่วย และทรัพยากรที่มีอยู่

บทวิจารณ์ฉบับสมบูรณ์นี้มุ่งหวังที่จะให้การเปรียบเทียบอย่างละเอียดระหว่าง THD, HALO-RAR และ Stapled Hemorrhoidopexy เราจะเจาะลึกถึงหลักการทางเทคนิค ขั้นตอนปฏิบัติ เครื่องมือที่จำเป็น ผลลัพธ์ทางคลินิก ข้อดี ข้อเสีย และเกณฑ์การเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับแต่ละเทคนิค โดยการสังเคราะห์หลักฐานที่มีอยู่ บทความนี้มุ่งหวังที่จะให้ศัลยแพทย์และผู้ให้บริการด้านการแพทย์มีความรู้ที่จำเป็นในการตัดสินใจอย่างมีข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการผ่าตัดแบบรุกรานน้อยที่สุดที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายที่เป็นโรคริดสีดวงทวารขั้นรุนแรง

การปฏิเสธความรับผิดทางการแพทย์:เนื้อหานี้มีไว้เพื่อวัตถุประสงค์ในการให้ข้อมูลและการศึกษาเท่านั้น และไม่ถือเป็นคำแนะนำทางการแพทย์ ไม่ได้มีจุดประสงค์เพื่อการวินิจฉัยหรือรักษาปัญหาสุขภาพ Invamed นำเสนอข้อมูลนี้เพื่อเพิ่มความเข้าใจเกี่ยวกับเทคโนโลยีทางการแพทย์ โปรดปรึกษาผู้ให้บริการด้านการแพทย์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมเสมอสำหรับข้อกังวลทางการแพทย์หรือการตัดสินใจในการรักษาใดๆ

หลักการและกลไกการออกฤทธิ์

ภาวะริดสีดวงทวารจากทวารหนัก (THD)

1. หลักการสำคัญ:การลดการไหลเวียนของเลือดแดงไปยังกลุ่มเส้นเลือดริดสีดวงทวาร
2. กลไก:การผูกกิ่งปลายของหลอดเลือดแดงทวารหนักส่วนบนที่ส่งเลือดไปเลี้ยงเบาะริดสีดวงทวาร
3. การให้คำแนะนำ:หัวตรวจอัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์ที่ผสานเข้ากับกล้องตรวจหลอดเลือดแดงแบบพิเศษ เพื่อระบุตำแหน่งของหลอดเลือดแดงได้อย่างแม่นยำ
4. เรือเป้าหมาย:โดยทั่วไปมีสาขาของหลอดเลือดแดงหลัก 6 สาขาที่ตั้งอยู่ในชั้นใต้เยื่อเมือกเหนือเส้นเดนเตต
5. ผล:การไหลเวียนของเลือดที่ลดลงทำให้เบาะริดสีดวงหดตัวและเลือดก็หายไป
6. Mucopexy (ทางเลือกแต่พบได้บ่อย):มักจะรวมกับการพับ/ยกเนื้อเยื่อที่หย่อนคล้อย (มิวโคเพ็กซี) เพื่อแก้ไขส่วนของการหย่อนคล้อย
7. การถนอมรักษาเนื้อเยื่อ: ช่วยหลีกเลี่ยงการตัดเนื้อเยื่อริดสีดวงทวาร และคงสภาพเบาะทวารหนักไว้
8. แนวทางสรีรวิทยา:มุ่งหวังที่จะฟื้นฟูกายวิภาคและสรีรวิทยาให้เป็นปกติโดยการแก้ไขสาเหตุของหลอดเลือดที่แท้จริง

การผูกหลอดเลือดแดงริดสีดวงทวารพร้อมซ่อมแซมทวารหนัก (HALO-RAR)

1. หลักการสำคัญ:ผสมผสานการผูกหลอดเลือดแดงเข้ากับการยึดเยื่อเมือกเพื่อรักษาภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ
2. กลไก (HAL):คล้ายกับ THD ซึ่งเกี่ยวข้องกับการผูกหลอดเลือดริดสีดวงทวารโดยใช้การนำทางด้วยคลื่นโดปเปลอร์ เพื่อลดการไหลเวียนของเลือด
3. กลไก (RAR):การซ่อมแซมทวารหนักเกี่ยวข้องกับการเย็บตามยาว (mucopexy) เพื่อยกและแก้ไขเนื้อเยื่อริดสีดวงทวารที่หย่อนยานกลับเข้าไปในทวารหนัก
4. การให้คำแนะนำ:ใช้กล้องตรวจทวารหนักแบบพิเศษพร้อมเครื่องแปลงสัญญาณดอปเปลอร์ในตัว
5. ดูอัลแอคชั่น:ช่วยแก้ไขทั้งภาวะเลือดออก (ผ่าน HAL) และภาวะมดลูกหย่อน (ผ่าน RAR)
6. แนวทางแบบเป็นขั้นตอนโดยทั่วไปการผูกหลอดเลือดแดงจะดำเนินการก่อน จากนั้นจึงทำการยึดเยื่อเมือก
7. การถนอมรักษาเนื้อเยื่อ:เช่นเดียวกับ THD มันหลีกเลี่ยงการตัดเนื้อเยื่อออก
8. การรักษาแบบองค์รวม:มุ่งเน้นแก้ไขทั้งด้านหลอดเลือดและกลไก (การหย่อนของอวัยวะ) ของโรคริดสีดวงทวาร

การเย็บปิดริดสีดวงทวาร (PPH – การรักษาริดสีดวงทวารหย่อนและริดสีดวงทวาร)

1. หลักการสำคัญ:การตัดเอาเยื่อบุทวารหนักส่วนเกินและชั้นใต้เยื่อบุเหนือแนวเดนเทตออกพร้อมกับปรับตำแหน่งของริดสีดวงทวารที่หย่อนพร้อมกัน (เพ็กซี)
2. กลไก:ใช้เครื่องเย็บกระดาษแบบวงกลมเพื่อตัดแถบเนื้อเยื่อรอบเส้นรอบวงประมาณ 2-4 ซม. เหนือเส้นฟัน
3. เอฟเฟกต์ (เพ็กซี่):การเย็บต่อทวารหนักจะช่วยยกเบาะริดสีดวงทวารที่ยื่นออกมาให้กลับสู่ตำแหน่งทางกายวิภาคปกติภายในทวารหนัก
4. ผลกระทบ (การไหลเวียนโลหิต):การตัดออกจะขัดขวางกิ่งหลอดเลือดแดงใต้เยื่อเมือกที่ส่งเลือดไปเลี้ยงริดสีดวงทวาร ทำให้เลือดไหลเวียนลดลง
5. การตัดเนื้อเยื่อ:เกี่ยวข้องกับการเอาเนื้อเยื่อออก แต่โดยเฉพาะเนื้อเยื่อของเยื่อบุช่องทวารหนัก/ใต้เยื่อบุ ไม่รวมเนื้อเยื่อของริดสีดวงทวารโดยตรง
6. ตำแหน่งของการต่อสาย:เส้นสเตเปิลจะอยู่ที่เยื่อบุทวารหนักที่ค่อนข้างไม่รู้สึกตัว ซึ่งในทางทฤษฎีแล้วจะช่วยลดความเจ็บปวดเมื่อเทียบกับการตัดออกบริเวณใกล้ขั้วเหนือที่อ่อนไหว
7. ขึ้นอยู่กับอุปกรณ์:ขึ้นอยู่กับการใช้งานชุดเครื่องเย็บกระดาษวงกลมเฉพาะทางอย่างถูกต้องเท่านั้น
8. ข้อบ่งชี้หลัก:ออกแบบมาโดยเฉพาะสำหรับริดสีดวงทวารภายในที่ยื่นออกมาตามเส้นรอบวง (เกรด III และ IV)

ภาพรวมการเปรียบเทียบ

| คุณลักษณะพิเศษ | THD | HALO-RAR | เย็บริดสีดวงทวาร (PPH) |
| :—————- | :—————————————- | :—————————————- | :—————————————— |
| เป้าหมายหลัก | ลดการไหลเวียนของเลือดแดง | ลดการไหลเวียนของเลือดแดง + แก้ไขปัญหามดลูกหย่อน | ตัดเยื่อบุมดลูกที่เกินออก + แก้ไขปัญหามดลูกหย่อน |
| กลไก | การผูกหลอดเลือดแดง (+/- Mucopexy) | การผูกหลอดเลือดแดง + Mucopexy | การตัดและเย็บเยื่อเมือกรอบ ๆ |
| การให้คำแนะนำ | อัลตราซาวนด์ Doppler | อัลตราซาวนด์ Doppler | ไม่มี (จุดสังเกตทางกายวิภาค) |
| ผลกระทบต่อเนื้อเยื่อ | ไม่ต้องตัดออก | ไม่ต้องตัดออก | ตัดเยื่อบุ/ใต้เยื่อบุ |
| อุปกรณ์ | กล้องตรวจทวารหนัก/กล้องตรวจทวารหนักแบบ Doppler แบบพิเศษ | กล้องตรวจทวารหนักแบบ Doppler แบบพิเศษ | ชุดแม็กเย็บกระดาษแบบวงกลม |
| ตำแหน่งที่เจ็บปวด | รอยเย็บเหนือเส้นฟัน | รอยเย็บเหนือเส้นฟัน | เส้นเย็บลวดเหนือเส้นฟัน |
| ที่อยู่ | เลือดออก (+/- ภาวะมดลูกหย่อน) | เลือดออก + ภาวะมดลูกหย่อน | ภาวะมดลูกหย่อน + เลือดออก |

เครื่องมือวัดและอุปกรณ์

อุปกรณ์ทีเอชดี

1. กล้องตรวจทวารหนัก/กล้องตรวจทวารหนัก THD:อุปกรณ์พิเศษที่มีช่องสำหรับเย็บแผล
2. ตัวแปลงสัญญาณแบบดอปเปลอร์:หัววัดแบบรวมหรือติดได้ (เช่น 8 MHz) เพื่อระบุสัญญาณจากหลอดเลือดแดง
3. แหล่งกำเนิดแสง: มีแสงสว่างเพียงพอ มักรวมเข้าด้วยกัน
4. วัสดุเย็บแผล:ไหมเย็บดูดซึม (เช่น Vicryl หรือ PDS ขนาด 2-0 หรือ 3-0) ที่ใช้เข็มชนิดเฉพาะ
5. ที่จับเข็ม:ที่จับเข็มยาวพิเศษที่ออกแบบมาเพื่อใช้กับอุปกรณ์ THD
6. การจี้ไฟฟ้า: พร้อมบริการหยุดเลือดหากจำเป็น
7. ถาดรองทวารหนักมาตรฐาน: น้ำมันหล่อลื่น ผ้าก็อซ ฯลฯ
8. การเย็บ Mucopexy เป็นทางเลือก:อาจต้องใช้ไหมเย็บหรือเข็มเย็บที่แตกต่างกันหากดำเนินการ

อุปกรณ์ HALO-RAR

1. กล้องตรวจทวารหนักฮาโล:เครื่องตรวจกล้องจุลทรรศน์แบบแอนอสโคปที่ออกแบบโดยเฉพาะพร้อมหัววัดดอปเปลอร์และแหล่งกำเนิดแสงในตัว
2. หน่วยดอปเปลอร์:หน่วยภายนอกที่เชื่อมต่อกับหัววัด
3. วัสดุเย็บแผล (HAL):ไหมเย็บดูดซึม (เช่น 2-0 Vicryl) สำหรับการผูกหลอดเลือดแดง
4. วัสดุเย็บแผล (RAR):ไหมละลาย (เช่น 0 หรือ 2-0 PDS หรือ Vicryl) สำหรับการเย็บปิดช่องว่างใต้ผิวหนัง
5. ที่จับเข็ม:ด้ามเข็มยาวพิเศษ
6. ตัวดันปม:อาจใช้ยึดปมที่ลึกภายในทวารหนักได้
7. การจี้ไฟฟ้า: เพื่อป้องกันการตกเลือด
8. ถาดรองทวารหนักมาตรฐาน.

อุปกรณ์เย็บริดสีดวงทวาร (PPH)

1. ชุดเครื่องเย็บกระดาษ PPH:ประกอบด้วยเครื่องเย็บแบบวงกลม (เช่น เส้นผ่านศูนย์กลาง 33 มม.) กล้องส่องตรวจสายกระเป๋า กล้องส่องตรวจสายกระเป๋า และเครื่องร้อยไหม
2. เครื่องเย็บกระดาษวงกลม:อุปกรณ์ใช้ครั้งเดียว (เช่น Ethicon PPH03, เครื่องเย็บริดสีดวงทวาร Medtronic EEA)
3. กล้องส่องตรวจทวารหนัก/เครื่องขยาย:เฉพาะของชุด ใช้สำหรับการใส่และการมองเห็น
4. กล้องส่องตรวจหลอดเลือดแบบเย็บด้วยเชือก:กล้องตรวจทวารหนักแบบมีร่องเพื่อความสะดวกในการใส่ไหมเย็บแบบเชือกกระเป๋า
5. เครื่องร้อยไหม:ช่วยดึงปลายไหมผ่านช่องใส่แม็กเย็บ
6. วัสดุเย็บแผล:โดยทั่วไปแล้ว จะใช้ไหมเย็บที่ดูดซึมได้ไม่ดูดซึม/คงทนยาวนานชนิด Prolene 2-0 หรือคล้ายกัน สำหรับร้อยเชือกกระเป๋า
7. คีมจับ: เพื่อตรวจสอบวงแหวนเนื้อเยื่อที่ตัดออก (“โดนัท”)
8. ยาจี้ไฟฟ้า/ยาห้ามเลือด:เพื่อจัดการเลือดออกจากเส้นลวดเย็บ
9. ถาดรองทวารหนักมาตรฐาน.

ความต้องการอุปกรณ์เปรียบเทียบ

• การนำทางด้วยคลื่นโดปเปลอร์:จำเป็นสำหรับ THD และ HALO-RAR ไม่ใช่ใช้ใน PPH
• กล้องส่องเฉพาะทาง:จำเป็นสำหรับทั้งสามอย่าง แต่การออกแบบจะแตกต่างกันอย่างมาก
• อุปกรณ์เย็บกระดาษ:เฉพาะ PPH เท่านั้น
• โฟกัสการเย็บแผล:เป็นศูนย์กลางของ THD และ HALO-RAR ใช้เฉพาะสำหรับกระเป๋าสตางค์ใน PPH
• การลงทุนด้านทุน:หน่วยดอปเปลอร์ (THD/HALO) เทียบกับต้นทุนของชุดเครื่องเย็บกระดาษแบบใช้แล้วทิ้ง (PPH)
• การนำกลับมาใช้ซ้ำ:ส่วนประกอบ THD/HALO บางชิ้นสามารถนำกลับมาใช้ซ้ำได้หลังการฆ่าเชื้อ ส่วนเครื่องเย็บ PPH เป็นแบบใช้ครั้งเดียวทิ้ง

เทคนิคเชิงขั้นตอน

ขั้นตอนการดำเนินการ THD

1. การวางยาสลบโดยทั่วไปจะใช้การดมยาสลบหรือยาคลายเครียดแบบเข้มข้น/บล็อกเฉพาะจุด
2. การวางตำแหน่ง: การผ่าตัดนิ่ว หรือ ท่าพับมีดคว่ำหน้า
3. การใส่อุปกรณ์: ใส่กล้องตรวจทวารหนัก/กล้องตรวจทวารหนัก THD ที่มีการหล่อลื่นแล้ว
4. การระบุหลอดเลือดแดง:หัววัดโดปเปลอร์ใช้สแกนเส้นรอบวงอย่างเป็นระบบ (โดยปกติจะอยู่ที่ 6 ตำแหน่งหลัก คือ 1, 3, 5, 7, 9, 11 นาฬิกา) เหนือเส้นเดนเตต 2-3 ซม. เพื่อระบุตำแหน่งของหลอดเลือดแดง
5. การเย็บผูก:เมื่อระบุหลอดเลือดแดงได้แล้ว จะมีการเย็บแบบเลขแปดหรือแบบธรรมดาผ่านช่องของกล้องตรวจหลอดเลือดเพื่อผูกหลอดเลือด เย็บให้แน่นหนา
6. การยืนยัน:ยืนยันการปิดกั้นสัญญาณโดปเลอร์หลังการรัด
7. ทำซ้ำ:กระบวนการทำซ้ำสำหรับหลอดเลือดแดงที่ระบุทั้งหมด (โดยทั่วไปคือ 6)
8. การผ่าตัดมิวโคเพ็กซี (หากดำเนินการ):หลังการรัด อาจมีการเย็บตามยาวเพื่อยกเนื้อเยื่อที่หย่อนออกมา โดยเริ่มจากปลายสุดแล้ววิ่งไปทางด้านบน โดยผูกไว้เหนือบริเวณหลอดเลือดแดงที่รัด
9. การตรวจสอบขั้นสุดท้าย: ตรวจหาภาวะหยุดเลือด

ขั้นตอนการดำเนินการ HALO-RAR

1. การวางยาสลบ:ยาทั่วไป ยาเฉพาะภูมิภาค หรือ ยาระงับประสาท
2. การวางตำแหน่ง: การตัดนิ่วหรือการพับมีดคว่ำหน้า
3. การใส่อุปกรณ์: ใส่กล้องตรวจทวารหนัก HALO ที่มีการหล่อลื่นแล้ว
4. การระบุหลอดเลือดแดง (HAL):คล้ายกับ THD การสแกน Doppler จะระบุหลอดเลือดแดงที่อยู่สูงกว่าเส้นเดนเตต 2-3 ซม.
5. การผูกมัด (HAL):การผูกไหมที่ทำผ่านทางช่องตรวจกล้องตรวจลำไส้
6. การยืนยัน (HAL):โดปเปลอร์ยืนยันการสูญเสียสัญญาณ
7. ทำซ้ำ (HAL):กระบวนการนี้ทำซ้ำสำหรับหลอดเลือดแดงหลักทั้งหมด (ปกติ 6 เส้น)
8. มิวโคเพ็กซี (RAR):สำหรับแต่ละส่วนที่ยื่นออกมา จะมีการเย็บแบบต่อเนื่องโดยเริ่มจากเหนือแนวฟันเล็กน้อยและเย็บไปทางด้านบนประมาณ 3-4 ซม. โดยเย็บทั้งเยื่อเมือกและชั้นใต้เยื่อเมือกเข้าด้วยกัน
9. การกระชับ (RAR): เย็บแผลให้แน่นขึ้นเพื่อยกเนื้อเยื่อที่หย่อนออก เย็บแผลให้ชิดกับบริเวณต้น
10. ทำซ้ำ (RAR):ทำการ Mucopexy กับส่วนที่หย่อนคล้อยอย่างมีนัยสำคัญทั้งหมด
11. การตรวจสอบขั้นสุดท้าย: ตรวจหาการหยุดเลือดและการยกที่เพียงพอ

ขั้นตอนการทำหัตถการเย็บริดสีดวงทวาร (PPH)

1. การวางยาสลบ:ยาทั่วไป ยาเฉพาะภูมิภาค หรือ ยาระงับประสาท
2. การวางตำแหน่ง: การตัดนิ่วหรือการพับมีดคว่ำหน้า
3. การขยายทวารหนัก: อาจทำการขยายอย่างอ่อนโยน
4. การเย็บกระเป๋าด้วยเชือก: ใส่สายสวนปัสสาวะแบบกระเป๋าเชือก เย็บสายสวนปัสสาวะ (เช่น 2-0 Prolene) ตามแนวเส้นรอบวงของเยื่อเมือกและใต้เยื่อเมือก ห่างจากแนวเดนเตต 3-4 ซม.
5. การใส่แม็กเย็บกระดาษ: เปิดหัวแม็กเย็บแบบวงกลมแล้วสอดเข้าไปใกล้ไหมเย็บแบบเชือกกระเป๋า จากนั้นนำกล้องตรวจหลอดเลือดออก
6. การรัดสายกระเป๋า:เย็บด้วยเชือกกระเป๋าให้แน่นหนาโดยรอบแกนกลางของเครื่องเย็บกระดาษ โดยดึงเยื่อเมือกส่วนเกินเข้าไปในช่องใส่เครื่องเย็บกระดาษ
7. การปิดและการยิงด้วยเครื่องเย็บกระดาษ:เครื่องเย็บกระดาษจะปิดให้แน่นตามความหนาของเนื้อเยื่อที่เหมาะสมแล้วจึงยิงออกไป วิธีนี้จะทำการตัดและเย็บกระดาษเนื้อเยื่อไปพร้อมๆ กัน
8. การถอดแม็กเย็บกระดาษ:เปิดเครื่องเย็บกระดาษอย่างระมัดระวังแล้วถอดออก
9. การตรวจสอบสายลวดเย็บกระดาษ:ตรวจดูบริเวณต่อสายอย่างระมัดระวังว่ามีเลือดออกหรือไม่โดยใช้กล้องตรวจหลอดเลือด จัดการจุดเลือดออกต่างๆ (เช่น การผูกไหม การจี้ไฟฟ้า)
10. การตรวจสอบ “โดนัท”:จะตรวจสอบวงแหวนเนื้อเยื่อที่ตัดออกเพื่อให้แน่ใจว่าสมบูรณ์และมีเพียงแค่เยื่อเมือก/ใต้เยื่อเมือก (ไม่มีกล้ามเนื้อ) เท่านั้น

ความแตกต่างทางเทคนิคที่สำคัญ

• การให้คำแนะนำ:โดปเปลอร์ (THD/HALO) เทียบกับจุดสังเกตทางกายวิภาค (PPH)
• การดำเนินการหลัก:การผูก/พับเชือก (THD/HALO) เทียบกับ การตัดออก/การต่อสาย (PPH)
• การกำจัดเนื้อเยื่อ: ไม่มี (THD/HALO) เทียบกับ ใช่ (PPH)
• เครื่องมือวัด:แบบเย็บแผล (THD/HALO) เทียบกับแบบเย็บกระดาษ (PPH)
• เส้นโค้งแห่งการเรียนรู้:เกี่ยวข้องกับการใช้ Doppler และความลึกของการเย็บ (THD/HALO) เทียบกับการใส่เชือกกระเป๋าและการทำงานของเครื่องเย็บกระดาษ (PPH)

ผลลัพธ์ทางคลินิกและหลักฐาน

ประสิทธิผล (การบรรเทาอาการ)

1. การควบคุมเลือด:เทคนิคทั้งสามนี้โดยทั่วไปแสดงให้เห็นถึงการควบคุมเลือดออกที่ดีถึงดีเยี่ยมในระยะสั้นถึงระยะกลาง THD/HALO มุ่งเป้าไปที่หลอดเลือดแดงที่เลี้ยงโดยตรง PPH ขัดขวางการไหลเวียนของเลือดผ่านการผ่าตัด
2. การควบคุมการหย่อนของมดลูก:PPH ได้รับการออกแบบมาโดยเฉพาะสำหรับภาวะหย่อนคล้อยและมักจะให้ผลลัพธ์เบื้องต้นที่ดี HALO-RAR ผสมผสานมิวโคเพ็กซีเพื่อแก้ไขภาวะหย่อนคล้อยได้อย่างมีประสิทธิภาพ THD ร่วมกับมิวโคเพ็กซียังช่วยแก้ไขภาวะหย่อนคล้อยได้ แม้ว่าอาจจะไม่รุนแรงเท่ากับ PPH หรือ HALO-RAR ก็ตาม
3. การเกิดซ้ำในระยะยาว:นี่คือปัจจัยสำคัญที่ทำให้แตกต่าง การศึกษาวิจัยบางกรณีแนะนำว่าอัตราการเกิดซ้ำจะสูงกว่า (โดยเฉพาะภาวะหย่อนของเนื้อเยื่อ) หลังจากการผ่าตัด THD/HALO เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัด PPH หรือการผ่าตัดริดสีดวงทวารแบบตัดออก แม้ว่าผลลัพธ์จะแตกต่างกันก็ตาม การผ่าตัด PPH อาจเกิดซ้ำน้อยกว่าการผ่าตัด THD/HALO แต่ในระยะยาวอาจสูงกว่าการผ่าตัดแบบตัดออก
4. ความเฉพาะเจาะจงของเกรด:มักใช้ PPH สำหรับภาวะมดลูกหย่อนระยะเกรด III/IV THD/HALO-RAR มีประสิทธิผลสำหรับเกรด II/III โดยเฉพาะในกรณีที่มีเลือดออกมาก

อาการปวดหลังการผ่าตัด

1. การค้นพบทั่วไป:เทคนิคการบุกรุกน้อยที่สุดทั้งสามวิธีนี้มีความสัมพันธ์กับความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดที่น้อยลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการผ่าตัดริดสีดวงทวารแบบตัดออกธรรมดา
2. THD/HALO-RAR เทียบกับ PPH:ระดับความเจ็บปวดมักมีรายงานว่าใกล้เคียงกันหรืออาจลดลงเล็กน้อยหลังจากการผ่าตัด THD/HALO-RAR เมื่อเทียบกับ PPH เนื่องจากการผ่าตัด PPH เกี่ยวข้องกับการตัดเนื้อเยื่อและเย็บแผล แต่ยังคงเจ็บปวดน้อยกว่าการตัดออก
3. กลไกของความเจ็บปวด:อาการปวดใน THD/HALO เกี่ยวข้องกับตำแหน่งของไหมเย็บและปฏิกิริยาของเนื้อเยื่อ อาการปวดใน PPH เกี่ยวข้องกับเส้นเย็บแผล การมีส่วนร่วมของกล้ามเนื้อที่อาจเกิดขึ้น และความตึงของเนื้อเยื่อ
4. ความต้องการยาแก้ปวด:ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดขั้นต่ำมักจะต้องใช้ยาแก้ปวดน้อยกว่าและใช้ระยะเวลาสั้นกว่าการผ่าตัดตัดชิ้นเนื้อ

การฟื้นฟูและการกลับมาทำกิจกรรมอีกครั้ง

1. การเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล:มักจะทำเป็นการผ่าตัดแบบไปเช้าเย็นกลับหรือพักค้างคืนสั้นๆ สำหรับทั้งสามเทคนิค
2. กลับสู่การทำงาน/กิจกรรมปกติ:เร็วกว่าอย่างเห็นได้ชัดเมื่อเทียบกับการผ่าตัดริดสีดวงทวารแบบตัดออก ผู้ป่วยสามารถกลับไปทำงานได้ภายในไม่กี่วันถึงหนึ่งสัปดาห์ เมื่อเทียบกับการตัดออกที่ต้องใช้เวลาหลายสัปดาห์
3. การเปรียบเทียบ:ในบางกรณี เวลาในการฟื้นตัวอาจเร็วขึ้นเล็กน้อยหลังจากทำ THD/HALO-RAR เมื่อเปรียบเทียบกับ PPH แต่ทั้งหมดก็เร็วกว่าการผ่าตัดแบบดั้งเดิมมาก

ภาวะแทรกซ้อน

1. ปัญหาเล็กน้อยทั่วไป (ทั้งหมด):มีเลือดออกชั่วคราว ปวด ปัสสาวะคั่ง ถ่ายอุจจาระเร่งด่วน เกิดลิ่มเลือดในริดสีดวงทวารที่เหลือ
2. เฉพาะ THD/HALO-RAR: ปวด/ไม่สบายบริเวณที่เย็บ มีเลือดออกเล็กน้อย อาจมีการผูกหรือเจาะเยื่อเมือกไม่เพียงพอจนอาจกลับมาเป็นซ้ำได้ พบได้น้อย: ทวารหนักทะลุ ติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
3. เฉพาะ PPH:เลือดออกจากสเตเปิลไลน์ (อาจมีนัยสำคัญ) การตีบแคบของสเตเปิลไลน์ อาการปวดเรื้อรัง (อาการปวดบริเวณทวารหนัก) การขับถ่ายอุจจาระเร่งด่วน/กลั้นไม่อยู่ (พบได้น้อย อาจเกิดจากการบาดเจ็บของเส้นประสาท/กล้ามเนื้อ) รูทวารทะลุ เลือดออกทางด้านหลังทวารหนัก/การติดเชื้อในกระแสเลือด สเตเปิลเคลื่อนตัวหรือคั่งค้าง การเกิดรูรั่วบริเวณทวารหนัก/ช่องคลอดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยแต่รุนแรง
4. ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงแม้ว่าจะมีรายงานภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามชีวิตที่พบได้ยาก เช่น ภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานสำหรับเทคนิคทั้งหมด แต่รายงาน PPH ในระยะแรกอาจเน้นย้ำมากขึ้นเล็กน้อย
5. ภาวะแทรกซ้อนระยะยาว:ภาวะตีบแคบและอาการปวด/ปวดเฉียบพลันอย่างต่อเนื่องมีความเกี่ยวข้องกับ PPH มากกว่า การเกิดซ้ำมีความเกี่ยวข้องกับ THD/HALO-RAR มากกว่าในบางกลุ่ม

การศึกษาวิจัยเชิงเปรียบเทียบและการวิเคราะห์อภิมาน

• มีการศึกษาและการวิเคราะห์แบบอภิมานมากมายที่ได้เปรียบเทียบเทคนิคเหล่านี้กันและกับการผ่าตัดริดสีดวงทวารแบบธรรมดา
• ความเจ็บปวด:มีอาการปวดน้อยลงอย่างต่อเนื่องเมื่อใช้ THD, HALO-RAR และ PPH เมื่อเทียบกับการตัดออก
• การกู้คืน:การฟื้นตัวที่รวดเร็วสม่ำเสมอด้วยเทคนิคการบุกรุกน้อยที่สุด
• การเกิดซ้ำ:ผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน การวิเคราะห์เชิงอภิมานบางกรณีแสดงให้เห็นว่ามีการเกิดซ้ำสูงขึ้น (โดยเฉพาะการหย่อนของมดลูก) ร่วมกับ THD/HALO เมื่อเทียบกับ PPH หรือการตัดออก การเกิดซ้ำของ PPH อาจสูงกว่าการตัดออกในระยะยาว
• ภาวะแทรกซ้อน:โปรไฟล์ที่แตกต่างกัน PPH มีความเสี่ยงเฉพาะตัวที่เกี่ยวข้องกับเส้นเย็บแผล (เลือดออก ตีบ เจ็บแปลบ รูรั่วที่เกิดขึ้นได้น้อย) ความเสี่ยง THD/HALO เกี่ยวข้องกับตำแหน่งเย็บแผลและความไม่เพียงพอที่อาจเกิดขึ้น
• ความพึงพอใจของผู้ป่วย:โดยทั่วไปจะสูงสำหรับเทคนิคการบุกรุกน้อยที่สุดเนื่องจากความเจ็บปวดที่ลดลงและการฟื้นตัวที่เร็วขึ้น แต่สามารถได้รับผลกระทบจากการเกิดซ้ำหรือภาวะแทรกซ้อนที่เฉพาะเจาะจงได้

ข้อดีและข้อเสีย

THD/ฮาโล-RAR

ข้อดี:
* ความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดลดลงอย่างเห็นได้ชัดเมื่อเทียบกับการตัดออก
* ฟื้นตัวและกลับมาใช้ชีวิตตามปกติได้รวดเร็ว
* ไม่ต้องตัดเนื้อเยื่อ รักษาเบาะทวารหนักไว้
* จัดการส่วนประกอบของหลอดเลือดโดยตรง (เลือดออก)
* HALO-RAR แก้ไขปัญหาการหย่อนของอวัยวะอย่างมีประสิทธิภาพด้วยการอุดมิวโคเพ็กซี
* ความเสี่ยงต่ำต่อภาวะตีบแคบหรือภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่
* สามารถทำได้ในสภาวะการวางยาสลบต่างๆ

ข้อเสีย:
* ต้องใช้อุปกรณ์ Doppler และการฝึกอบรมเฉพาะทาง
* เส้นโค้งการเรียนรู้ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ Doppler และตำแหน่งเย็บแผล
* อัตราการเกิดซ้ำที่อาจสูงขึ้น (โดยเฉพาะภาวะมดลูกหย่อน) เมื่อเทียบกับ PPH หรือการตัดออกในบางการศึกษา
* อาจไม่เหมาะกับส่วนประกอบภายนอกที่เป็นไฟโบรซิสขนาดใหญ่
* อาการปวด/ไม่สบายหลังการผ่าตัดจากการเย็บแผลอาจยังคงเกิดขึ้นได้
* อาการถ่ายอุจจาระเร่งด่วนอาจเกิดขึ้นชั่วคราว

การเย็บริดสีดวงทวาร (PPH)

ข้อดี:
* ความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดลดลงอย่างเห็นได้ชัดเมื่อเทียบกับการตัดออก
* ฟื้นตัวและกลับมาใช้ชีวิตตามปกติได้รวดเร็ว
* มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคริดสีดวงทวารที่ยื่นออกมาตามเส้นรอบวง (เกรด III/IV)
* เทคนิคมาตรฐานด้วยชุดอุปกรณ์เฉพาะ
*ไม่มีบาดแผลภายนอก.

ข้อเสีย:
* ต้องซื้อชุดเครื่องเย็บกระดาษแบบใช้ครั้งเดียวซึ่งมีราคาแพง
* ภาวะแทรกซ้อนที่เฉพาะเจาะจงและอาจรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับเส้นเย็บ (เลือดออก, ตีบ, ปวดเรื้อรัง, รีบด่วน, มีรูรั่วที่พบได้น้อย)
* เส้นโค้งการเรียนรู้ที่เกี่ยวข้องกับการวางเชือกในกระเป๋าและการใช้เครื่องเย็บกระดาษ
* ไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีริดสีดวงทวารภายนอกมากหรือทวารหนักตีบ
* มีโอกาสเกิดซ้ำได้สูงกว่าการผ่าตัดตัดชิ้นเนื้อในระยะยาว
* เสี่ยงต่อการเกิดเนื้อเยื่อ “โดนัท” ไม่สมบูรณ์ หรือมีชั้นกล้ามเนื้อรวมอยู่ด้วย

เกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วย

ผู้สมัครที่เหมาะสมสำหรับ THD/HALO-RAR

• ริดสีดวงภายในที่มีอาการเกรด 2 หรือ 3
• อาการที่เด่นชัดคือมีเลือดออก
• ภาวะมีภาวะมดลูกหย่อนระดับปานกลาง (โดยเฉพาะ HALO-RAR)
• คนไข้ที่ต้องการหลีกเลี่ยงการตัดเนื้อเยื่อ
• ผู้ป่วยให้ความสำคัญกับอาการปวดน้อยลงและการฟื้นตัวที่เร็วขึ้นมากกว่าอัตราการเกิดซ้ำที่ต่ำที่สุด
• ริดสีดวงทวารที่เกิดซ้ำหลังจากการรัด

ผู้ที่เหมาะจะเข้ารับการผ่าตัดริดสีดวงทวารแบบเย็บ (PPH)

• ริดสีดวงภายในที่มีอาการ เกรด 3 หรือ 4
• การหย่อนของเส้นรอบวงเป็นลักษณะเด่น
• ส่วนประกอบภายนอกขั้นต่ำหรือที่สามารถจัดการได้
• ผู้ป่วยที่ต้องการความเจ็บปวดน้อยลงและฟื้นตัวเร็วกว่าการตัดออก
• ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของทวารหนักที่เหมาะสมเพื่อรองรับเครื่องเย็บกระดาษ
• ไม่มีภาวะพังผืดที่สำคัญหรือการผ่าตัดทวารหนักและทวารหนักที่ซับซ้อนมาก่อน

ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการเลือก

• ระดับและสัณฐานวิทยาของริดสีดวงทวาร:PPH สำหรับการหย่อนของอวัยวะในระยะขั้นสูง THD/HALO-RAR สำหรับการหย่อนของอวัยวะในระยะเกรด II/III +/- ปานกลางที่มีเลือดออกมาก
• อาการเด่น:การมีเลือดออกจะส่งผลให้เกิด THD/HALO ส่วนการหย่อนของมดลูกจะส่งผลให้เกิด PPH หรือ HALO-RAR
• ประสบการณ์และการฝึกอบรมของศัลยแพทย์:ความคุ้นเคยและความเชี่ยวชาญในเทคนิคเฉพาะถือเป็นสิ่งสำคัญ
• ความพร้อมของอุปกรณ์:การเข้าถึงชุด Doppler (THD/HALO) หรือ PPH
• ความต้องการของคนไข้:การหารือเกี่ยวกับความเสี่ยง ประโยชน์ การฟื้นตัว และอัตราการเกิดซ้ำ
• การพิจารณาต้นทุน:ต้นทุนอุปกรณ์ Doppler เทียบกับเครื่องเย็บกระดาษแบบใช้แล้วทิ้ง
• การมีอยู่ของส่วนประกอบภายนอก:แท็กภายนอก/การเกิดลิ่มเลือดที่สำคัญอาจต้องตัดออกแยกต่างหากไม่ว่าจะเลือกเทคนิคภายในใดก็ตาม

บทสรุป

เทคนิคการผ่าตัดแบบรุกรานน้อยที่สุด ได้แก่ การเอาริดสีดวงออกทางทวารหนัก (Transanal Hemorrhoidal Dearterialization, THD), การผูกหลอดเลือดแดงริดสีดวงทวารพร้อมซ่อมทวารหนัก (HALO-RAR) และการตัดริดสีดวงทวารแบบเย็บ (Stapled Hemorrhoidopexy, PPH) ถือเป็นการปฏิวัติการรักษาโรคริดสีดวงทวารขั้นรุนแรง เทคนิคดังกล่าวมีข้อได้เปรียบที่สำคัญเหนือการผ่าตัดริดสีดวงทวารแบบตัดออกแบบดั้งเดิม โดยเฉพาะในแง่ของความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดที่ลดลงและระยะเวลาการฟื้นตัวที่เร็วขึ้น ทำให้ผู้ป่วยมีความพึงพอใจในระยะเวลาอันสั้น

THD และ HALO-RAR เป็นแนวทางทางสรีรวิทยาที่มุ่งเป้าไปที่การไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดงมากเกินไปซึ่งส่งผลต่อการพัฒนาและอาการของริดสีดวงทวาร โดย HALO-RAR จะเพิ่มการรักษาเฉพาะสำหรับภาวะหย่อนของอวัยวะ โดยหลีกเลี่ยงการตัดเนื้อเยื่อออก และรักษาเบาะทวารหนักตามธรรมชาติไว้ การตัดริดสีดวงทวารแบบเย็บด้วยลวดเย็บกระดาษซึ่งเกี่ยวข้องกับการตัดเยื่อเมือก ช่วยแก้ไขปัญหาหย่อนของอวัยวะอย่างมีนัยสำคัญได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยจัดตำแหน่งของเนื้อเยื่อริดสีดวงทวารใหม่และหยุดการไหลเวียนของเลือดด้วยลวดเย็บกระดาษแบบวงกลมที่วางไว้ในบริเวณที่ไวต่อความรู้สึกน้อยกว่า

อย่างไรก็ตาม การเลือกเทคนิคเหล่านี้ไม่ง่ายนักและต้องพิจารณาปัจจัยหลายประการอย่างรอบคอบ PPH ดูเหมือนจะเหมาะเป็นพิเศษสำหรับผู้ป่วยที่มีริดสีดวงทวารหย่อนคล้อยแบบรอบวงสูง ในขณะที่ THD/HALO-RAR อาจเหมาะสำหรับริดสีดวงทวารเกรด II/III ที่มีเลือดออกมาก โดย HALO-RAR เป็นวิธีแก้ไขที่มีประสิทธิภาพสำหรับริดสีดวงทวารหย่อนคล้อยที่เกี่ยวข้อง จากการศึกษาบางกรณี การเกิดซ้ำในระยะยาว โดยเฉพาะริดสีดวงทวารหย่อนคล้อย อาจน่ากังวลมากกว่าเมื่อใช้ THD/HALO-RAR เมื่อเทียบกับ PPH หรือการตัดออก ในทางกลับกัน PPH มีความเสี่ยงเฉพาะตัวที่เกี่ยวข้องกับเส้นเย็บแผล เช่น เลือดออก ตีบ และปวดหรือปวดแปลบๆ ซึ่งพบได้น้อยกว่าเมื่อใช้ THD/HALO-RAR

ประสบการณ์ของศัลยแพทย์ ความพร้อมของอุปกรณ์ และการหารืออย่างละเอียดกับผู้ป่วยเกี่ยวกับลักษณะเฉพาะของโรค ผลลัพธ์ที่คาดหวัง โปรไฟล์การฟื้นตัว และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากขั้นตอนการรักษาแต่ละขั้นตอนถือเป็นสิ่งสำคัญที่สุด การวิจัยอย่างต่อเนื่องและการศึกษาติดตามผลในระยะยาวยังคงช่วยปรับปรุงความเข้าใจของเราเกี่ยวกับการประยุกต์ใช้เทคนิคที่รุกรานน้อยที่สุดอันมีค่าเหล่านี้แต่ละวิธีให้เหมาะสมที่สุด เป้าหมายสูงสุดคือการเลือกขั้นตอนการรักษาที่เหมาะสมที่สุดกับกายวิภาค อาการ และลำดับความสำคัญของผู้ป่วยแต่ละราย เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพสูงสุดในขณะที่ลดความเจ็บป่วยให้เหลือน้อยที่สุด

การปฏิเสธความรับผิดทางการแพทย์:ข้อมูลนี้จัดทำขึ้นเพื่อวัตถุประสงค์ทางการศึกษาเท่านั้น และไม่สามารถทดแทนคำแนะนำทางการแพทย์จากผู้เชี่ยวชาญได้ ปรึกษาผู้ให้บริการด้านการแพทย์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมเพื่อการวินิจฉัยและการรักษา Invamed จัดทำเนื้อหานี้ขึ้นเพื่อวัตถุประสงค์ในการให้ข้อมูลเกี่ยวกับเทคโนโลยีทางการแพทย์