Usimamizi wa Mgawanyiko wa Aortic: Mbinu za Endovascular na Mbinu za Mseto

Upasuaji wa aota huwakilisha mojawapo ya dharura zenye changamoto nyingi na zinazoweza kuharibu moyo na mishipa, huku viwango vya vifo vinakaribia 1-2% kwa saa katika awamu ya papo hapo ikiwa haitatibiwa. Ingawa ukarabati wa upasuaji wa wazi umekuwa msingi wa matibabu, haswa kwa mgawanyiko wa karibu, miongo miwili iliyopita imeshuhudia mabadiliko ya mtazamo kuelekea njia za endovascular na mseto kwa wagonjwa waliochaguliwa. Tathmini hii ya kina inachunguza mageuzi, mazingatio ya kiufundi, matokeo, na maelekezo ya baadaye ya usimamizi wa endovascular kwa mgawanyiko wa aorta, kutoa wataalamu wa afya na ufahamu wa msingi wa ushahidi katika uwanja huu unaoendelea kwa kasi.

Kuelewa Mgawanyiko wa Aortic

Pathofiziolojia na Uainishaji

Msingi wa kufanya maamuzi ya matibabu:

Upasuaji wa aota hutokea wakati damu inapopenya safu ya kati ya ukuta wa aota kupitia machozi ya ndani, na kuunda lumen ya uwongo ambayo hueneza kwa muda mrefu, mara nyingi huhatarisha upenyezaji wa chombo cha tawi na kutishia uadilifu wa aota. Mchakato huu kwa kawaida hutokea katika mazingira ya kuzorota kwa kati, iwe kutokana na shinikizo la damu sugu, matatizo ya kijeni yanayoathiri tishu-unganishi (kwa mfano, ugonjwa wa Marfan, ugonjwa wa Loeys-Dietz), au hali ya uchochezi.

Mfumo wa uainishaji wa Stanford hugawanya mipasuko katika aina A (inayohusisha aota inayopanda) na aina B (iliyowekwa kwa aota inayoshuka, ya mbali hadi ateri ya subklavia ya kushoto). Tofauti hii ya kiatomia ina athari kubwa za kimatibabu, kwani mgawanyiko wa aina A kwa ujumla huhitaji uingiliaji wa dharura wa upasuaji kutokana na hatari kubwa ya kupasuka, tamponade, na kuhusika kwa moyo, wakati mgawanyiko wa aina B unaweza kurekebishwa kwa usimamizi wa matibabu au mbinu za endovascular kulingana na uwasilishaji wa kliniki.

Uainishaji wa muda hutofautisha zaidi kati ya:
- Migawanyiko ya papo hapo (chini ya siku 14 tangu kuanza kwa dalili)
- Mgawanyiko wa subacute (siku 14-90)
- Mgawanyiko sugu (zaidi ya siku 90)

Tofauti hii ya muda huathiri kwa kiasi kikubwa maamuzi na matokeo ya matibabu, kwani tishu za aota hupungua kufuata taratibu kadiri muda unavyopita, na kuathiri uwezekano wa kiufundi na ufanisi wa afua za endovascular.

Uwasilishaji wa kliniki unaainisha zaidi mgawanyiko kama:
- Sio ngumu (kukosekana kwa upotovu au kupasuka)
- Ngumu (uwepo wa ugonjwa wa malperfusion, kupasuka au kupasuka karibu, maumivu ya kinzani, au shinikizo la damu la kinzani)

Tofauti hii imekuwa muhimu hasa kwa mgawanyiko wa aina B, ambapo mikakati ya usimamizi inazidi kutofautiana kulingana na kuwepo kwa matatizo, na mbinu za mwisho za mishipa sasa ni kiwango cha utunzaji kwa kesi ngumu.

Historia Asilia na Malengo ya Usimamizi

Kuelewa malengo ya maendeleo na uingiliaji kati:

Historia ya asili ya mgawanyiko wa aorta inatofautiana kwa kiasi kikubwa kulingana na eneo, uwasilishaji wa kliniki, na sifa za mgonjwa, ikijulisha uharaka na malengo ya kuingilia kati.

Mipasuko ya Aina ya A ina historia mbaya ya asili bila kuingilia kati, na viwango vya vifo vya 1-2% kwa saa katika saa 48 za kwanza, haswa kutokana na kupasuka, tamponade, au kuhusika kwa moyo. Kiwango hiki cha juu cha vifo vya mapema huendesha mbinu ya kawaida ya ukarabati wa upasuaji unaotokea bila kujali hali ya matatizo, huku mbinu za endovascular kwa ujumla zikihusu taratibu za mseto au wagonjwa walio katika hatari kubwa wasiofaa kwa upasuaji wa kawaida.

Michanganyiko isiyo ngumu ya aina ya B kwa kawaida huonyesha matokeo bora ya muda mfupi kwa matibabu bora zaidi (OMT), yenye viwango vya vifo vya hospitalini vya 10% au chini. Hata hivyo, matokeo ya muda mrefu bado yanahusu, huku vifo vya miaka 5 vinakaribia 30% na kuzorota kwa aneurysmal kuchelewa kutokea katika 25-50% ya wagonjwa wanaosimamiwa na matibabu. Upungufu huu wa kuchelewa kwa kawaida hutokana na utepetevu wa lumen ya uwongo na mgandamizo, unaochochea shauku ya uingiliaji wa kuzuia mishipa ya mwisho hata kwa kesi zisizo ngumu za mwanzo.

Mipasuko changamano ya aina B inaonyesha matokeo duni kwa usimamizi wa matibabu pekee, na viwango vya vifo vya 30-50% kwa kesi zinazohusisha upotovu au mpasuko. Vifo hivi vya juu vimeanzisha uingiliaji wa endovascular kama kiwango cha utunzaji kwa wagonjwa hawa, kwa malengo ya:
- Kuziba chozi la msingi
- Kupanua tena lumen ya kweli
- Kurejesha upenyezaji wa chombo cha mwisho
- Kuzuia kupasuka
- Kukuza urekebishaji mzuri wa aota

Kuelewa malengo haya ya usimamizi ni muhimu kwa uteuzi ufaao wa mgonjwa, muda wa kuingilia kati, na mbinu ya kiufundi, na mikakati inazidi kulengwa kwa vipengele maalum vya patholojia ya kila kesi badala ya kutumia mbinu zinazofanana kulingana na uainishaji pekee.

Mbinu na Mbinu za Endovascular

Urekebishaji wa Aorta ya Mishipa ya Kifua (TEVAR)

Msingi wa udhibiti wa endovascular:

Urekebishaji wa aorta ya kifua cha kifua (TEVAR) umeibuka kama njia ya msingi ya upasuaji wa aorta, haswa kwa kesi ngumu za aina B. Kanuni ya msingi inahusisha uwekaji wa pandikizi la stent lililofunikwa kwenye mpasuko wa msingi, kuelekeza mtiririko kwenye lumen halisi huku kukikuza thrombosi ya lumen ya uwongo.

Vigezo vya uteuzi wa kifaa ni pamoja na:
- Kipenyo kinachofaa (kawaida hupimwa kwa aota iliyo karibu isiyogawanywa na kuzidisha kwa kiwango cha chini cha 0-10% ili kuzuia mgawanyiko wa nyuma)
- Urefu wa kutosha kufunika eneo la msingi la kuingilia na kanda za kutosha za karibu na za mbali za kutua
- Ulinganifu wa kusogeza upinde wa aota wenye pembe nyingi sana
- Vipengee vya urekebishaji vinavyotumika wakati inahitajika kwa anatomy yenye changamoto

Mbinu za kiutaratibu zimebadilika kwa kiasi kikubwa, na masuala kadhaa muhimu:
- Ufikiaji hupatikana kwa kawaida kupitia ateri ya kawaida ya fupa la paja, kwa kuzingatia kukatwa kwa upasuaji katika kesi za mishipa midogo au yenye magonjwa.
- Uthibitisho wa kweli wa ufikiaji wa lumen ni muhimu, kwa kawaida kwa kutumia ultrasound ya ndani ya mishipa (IVUS) au echocardiography ya transesophageal (TEE) pamoja na angiography
- Usambazaji sahihi kwenye sehemu ya msingi ya kuingilia kunahitaji uangalizi wa makini kwenye mkao wa kifaa, mara nyingi huwezeshwa na mshiko wa moyo unaosababishwa na adenosine au mwendo wa kasi wa ventrikali ili kupunguza msukumo wa moyo na mapigo ya aota wakati wa kusambaza.
- Uundaji wa puto unashughulikiwa kwa uangalifu, huku mfumuko wa bei ukiwa mdogo kwa maeneo ya karibu na ya mbali ili kuzuia uenezi wa mgawanyiko.

Mazingatio ya eneo la kutua mara nyingi husababisha hitaji la taratibu za nyongeza:
- Kutua karibu kwa kawaida kunahitaji angalau 2cm ya aota yenye afya, mara nyingi huhitaji kufunika kwa ateri ya kushoto ya subklavia (LSA)
- Chanjo ya LSA bila uwekaji upya wa mishipa inaweza kuzingatiwa katika mipangilio ibuka, ingawa urekebishaji upya wa mishipa kwa ujumla hupendekezwa inapowezekana.
- Changamoto nyingi zaidi za eneo la karibu la kutua zinaweza kuhitaji taratibu za uondoaji au mbinu mseto

Upeo wa mbali wa chanjo unasalia kuwa na utata, na mbinu kuanzia ufunikaji wa sehemu ya msingi hadi ufunikaji mkubwa zaidi wa aota ya kifua. Kufunika kwa muda mrefu kunaweza kuboresha urekebishaji wa aota lakini huongeza hatari ya ischemia ya uti wa mgongo, inayohitaji tathmini ya hatari ya faida kwa kila mgonjwa.

Mbinu za Vyombo vya Tawi

Kukabiliana na syndromes ya utapiamlo:

Maelewano ya chombo cha tawi yanawakilisha mojawapo ya vipengele vya changamoto zaidi vya usimamizi wa mgawanyiko wa aota, unaotokea katika 25-40% ya kesi na kuongeza kwa kiasi kikubwa magonjwa na vifo. Mbinu kadhaa za endovascular zimeibuka kushughulikia shida hizi:

Kizuizi kikali (ambapo sehemu ya mgawanyiko inaenea hadi kwenye asili ya chombo cha tawi, mtiririko unaoathiri) unaweza kushughulikiwa kupitia:
- Utoaji wa chuma usio na kitu wa asili ya chombo cha tawi, unaoenea kwenye lumen ya kweli ya aota inapohitajika
- Kufunikwa kwa stenting wakati mgawanyiko unaenea kwa kiasi kikubwa kwenye chombo cha tawi yenyewe
- Ufungaji wa flap ya kutenganisha kwenye asili ya chombo cha tawi kwa kutumia angioplasty ya puto au puto za kukata

Uzuiaji wa nguvu (ambapo lumeni ya uwongo iliyoshinikizwa hubana lumeni halisi, na hivyo kuhatarisha mtiririko wa mishipa ya tawi inayotoka kwenye lumeni halisi) kwa kawaida hujibu kwa kufungwa kwa machozi ya karibu kupitia TEVAR, ambayo hupunguza lumen ya uwongo na kuruhusu upanuzi wa kweli wa lumen. Katika hali ambapo hii haitoshi, hatua za ziada zinaweza kujumuisha:
– Upenyezaji wa lumen halisi kwa kutumia stenti za chuma tupu ili kutoa kiunzi na kupinga mgandamizo
- Upasuaji wa mbali huunda machozi ya kuingia tena ili kupunguza lumen ya uwongo wakati hakuna kiingilio cha asili.

Syndromes ya uharibifu wa visceral na figo huhitaji tahadhari ya haraka hasa kutokana na asili ya wakati wa ischemia ya chombo cha mwisho. Ingawa TEVAR pekee husuluhisha takriban 70% ya visa kama hivyo, 30% iliyosalia inahitaji uingiliaji wa ziada wa chombo cha tawi. Mlolongo wa afua bado unajadiliwa:
- "TEVAR kwanza" inakadiria kuweka kipaumbele kushughulikia ugonjwa wa msingi, na uingiliaji wa tawi ikiwa tu upotovu utaendelea
- "Mwisho-chombo kwanza" inakaribia kuweka kipaumbele kurejesha utiririshaji wa chombo muhimu kabla ya kushughulikia ugonjwa wa aota.
- Mbinu mseto na uingiliaji wa wakati mmoja au uliofuatana kwa karibu

Mbinu bora inayowezekana inatofautiana kulingana na hali mahususi ya kiafya, nyenzo za kitaasisi, na uzoefu wa waendeshaji, ikionyesha umuhimu wa kufanya maamuzi ya kibinafsi na mchango wa taaluma nyingi.

Aortic Fenestration na Stenting

Zaidi ya mbinu za kawaida za TEVAR:

Ingawa TEVAR imekuwa njia ya msingi ya upasuaji wa aorta, mbinu mbadala au za ziada zinaweza kuhitajika katika hali maalum:

Upenyezaji wa puto ya aorta hutengeneza mawasiliano yanayodhibitiwa kati ya miale ya kweli na ya uwongo ili kusawazisha misukumo na kuondoa upotovu wakati TEVAR haifanyiki upembuzi yakinifu au haitoshi. Mbinu hii inajumuisha:
- Kutambua maeneo ya kunyoosha yanayofaa, kwa kawaida katika aorta ya chini ya kifua au ya tumbo inayoshuka.
- Kuvuka sehemu ya mpasuko kwa kutumia sindano maalum au waya ngumu chini ya mwongozo wa kupiga picha
- Kupanua fenestration iliyoundwa kwa kutumia puto angioplasty kuunda mawasiliano thabiti
- Kuthibitisha mienendo iliyoboreshwa ya mtiririko na utiririshaji wa chombo cha mwisho

Mbinu hii ni muhimu sana kwa hali ambapo mwasho wa msingi hauwezi kufunikwa (kwa mfano, karibu sana, unaohusisha mishipa ya upinde) au wakati urejeshaji wa haraka wa utiaji wa chombo cha mwisho unahitajika kabla ya TEVAR mahususi kupangwa.

Upanuzi wa muda wa kushawishi kiambatisho kamili (PETTICOAT) huchanganya TEVAR ya kawaida na chuma tupu cha distali ili kushughulikia mporomoko wa lumen halisi unaoendelea zaidi ya pandikizi la stent lililofunikwa. Mbinu hii:
- Hutoa kiunzi cha kweli cha lumen bila chanjo ya uwongo ya lumen
- Huhifadhi upenyezaji kwa mishipa ya tawi inayotokana na lumens zote mbili
- Huwezesha upanuzi wa lumen ya kweli huku ikiruhusu upenyezaji wa lumen wa uwongo unaodhibitiwa

Mbinu ya PETTICOAT imeonyesha ufanisi katika kushughulikia upotovu unaobadilika na kukuza urekebishaji unaofaa wa aota iliyopasuliwa, ingawa maswali yanasalia kuhusu uteuzi bora wa mgonjwa na matokeo ya muda mrefu.

Usumbufu na uunganisho wa intima unaosababishwa na puto (STABILISE) unawakilisha mageuzi ya mbinu ya PETTICOAT, ikiongeza usumbufu wa puto ya mpasuko ndani ya sehemu ya stent ya chuma tupu ili kuunda aota yenye chaneli moja. Mbinu hii kali zaidi inalenga:
- Ondoa kabisa mtiririko wa lumen ya uwongo
- Kukuza urekebishaji kamili wa aota
- Kupunguza upungufu wa aneurysmal marehemu

Matokeo ya mapema ya STABILIZE yanaonekana kuwa ya matumaini kwa wagonjwa waliochaguliwa, ingawa mbinu hii hubeba hatari za kinadharia za mpasuko au uimarishaji wa mbali na inahitaji uteuzi makini wa mgonjwa na waendeshaji wenye uzoefu.

Matokeo ya Kliniki na Msingi wa Ushahidi

Mgawanyiko Mgumu wa Aina B

Faida za endovascular zilizoanzishwa:

Udhibiti wa endovascular umeonyesha kwa uwazi zaidi manufaa katika mgawanyiko changamano wa aina B, ambapo vifo vingi vinavyotokana na usimamizi wa matibabu pekee (30-50%) hutoa fursa wazi ya uboreshaji.

Tafiti nyingi za uchunguzi na sajili zimeonyesha upungufu mkubwa wa vifo kwa kutumia TEVAR ikilinganishwa na usimamizi wa matibabu kwa kesi ngumu, na ripoti za mfululizo wa kisasa:
- Vifo vya hospitalini vya 10-15% (dhidi ya 30-50% na usimamizi wa matibabu)
- Viwango vya mafanikio ya kiufundi vinavyozidi 90%
- Utatuzi wa upotovu katika kesi 70-80%
- Thrombosis ya uwongo ya lumen katika sehemu ya 80-90% ya kesi

Jaribio la BADALA la XL, huku likilenga migawanyiko isiyo ngumu, ilijumuisha uchanganuzi wa kikundi kidogo wa kesi ngumu zinazoonyesha faida fulani katika idadi hii. Vile vile, jaribio la ADSORB lilionyesha urekebishaji wa aota iliyoboreshwa kwa kutumia TEVAR ikilinganishwa na matibabu pekee, ingawa haikuwa na uwezo wa kutambua tofauti za vifo.

Matokeo haya thabiti katika tafiti nyingi na sajili yameweka urekebishaji wa endovascular kama kiwango cha utunzaji wa mikato changamano ya aina B katika mazoezi ya kisasa, inayoakisiwa katika miongozo ya sasa kutoka kwa jamii kuu za moyo na mishipa. Lengo limehama kutoka kwa kuhoji ikiwa kuingilia kati hadi kuboresha uteuzi wa mgonjwa, muda, na mbinu za kiufundi ili kuongeza manufaa na kupunguza matatizo.

Mgawanyiko wa Aina B usio na utata

Ushahidi unaoendelea na utata:

Jukumu la uingiliaji wa endovascular kwa mgawanyiko usio ngumu wa aina ya B unabaki kuwa na utata zaidi, na ushahidi unaoendelea unaonyesha faida zinazowezekana kwa wagonjwa waliochaguliwa licha ya matokeo ya muda mfupi ya kuridhisha na usimamizi wa matibabu pekee.

Jaribio la INSTEAD na ufuatiliaji wake uliopanuliwa (INSTEAD-XL) hutoa data thabiti zaidi isiyo na mpangilio, ikilinganisha TEVAR pamoja na tiba ya matibabu dhidi ya matibabu pekee kwa wagonjwa thabiti walio na mgawanyiko wa aina ya B usio ngumu zaidi. Ingawa hakuna tofauti kubwa katika vifo vya sababu zote au aota maalum iliyozingatiwa katika mwaka 1, ufuatiliaji uliopanuliwa hadi miaka 5 ulionyeshwa:
– Vifo vilivyopungua vya aota mahususi kwa kutumia TEVAR (6.9% dhidi ya 19.3%, p=0.04)
– Kupungua kwa maendeleo ya ugonjwa (27.0% dhidi ya 46.1%, p=0.04)
- Urekebishaji ulioboreshwa wa aota na viwango vya juu vya thrombosis ya uwongo ya lumen na kupona kwa kweli kwa lumen

Matokeo haya yanapendekeza mfano wa "faida iliyocheleweshwa", ambapo uingiliaji wa mapema huzuia matatizo ya marehemu licha ya matokeo sawa ya muda mfupi. Hata hivyo, mapungufu ya utafiti, ikiwa ni pamoja na ukubwa mdogo wa sampuli na ujumuishaji wa sehemu ndogo zaidi badala ya mgawanyiko mkali, yamezuia kupitishwa kwa TEVAR mapema kwa kesi zote zisizo ngumu.

Jaribio la ADSORB, linaloangazia upasuaji wa aina ya B usio ngumu sana, lilionyesha kuboreshwa kwa urekebishaji wa aota kwa kutumia TEVAR lakini lilikuwa na uwezo mdogo wa kugundua tofauti za matokeo ya kimatibabu. Majaribio yanayoendelea, ikiwa ni pamoja na INSTEAD-XL II na mengine, yanalenga kutoa ushahidi wa uhakika zaidi kuhusu jukumu la uingiliaji kati wa mapema katika idadi hii ya watu.

Mazoezi ya sasa yanazidi kulenga katika kutambua vipengele vyenye hatari kubwa kati ya mgawanyiko "usio ngumu" ambao hutabiri matatizo ya kuchelewa, ikiwa ni pamoja na:
- Kipenyo cha lumen ya uwongo> 22mm
- Jumla ya kipenyo cha aota> 40mm
- Ukubwa wa machozi> 10mm
- Chozi moja la kuingia bila kuingia tena
thrombosis ya sehemu ya lumen ya uwongo (haswa na thrombus ya mdomo wa ndege)
- Maumivu ya mara kwa mara au shinikizo la damu lisilodhibitiwa vizuri licha ya matibabu

Wagonjwa walio na vipengele hivi wanaweza kunufaika na TEVAR ya mapema licha ya kukosekana kwa matatizo ya kitamaduni, yanayowakilisha mageuzi kuelekea mbinu potofu, zenye tabaka la hatari badala ya kufanya maamuzi kulingana na uainishaji binary.

Aina A Dissection

Maombi ya endovascular yanayojitokeza:

Wakati ukarabati wa upasuaji wa wazi unabaki kuwa kiwango cha utunzaji wa mgawanyiko wa aina ya A, mbinu za endovascular zinazingatiwa zaidi katika hali maalum:

Wagonjwa walio katika hatari kubwa ya upasuaji ambao wanachukuliwa kuwa hawafai kwa ukarabati wa kawaida wa wazi wanaweza kuzingatiwa kwa njia za mwisho za mishipa au mseto wakati mbadala ni utunzaji wa uponyaji. Mbinu hizi zinaweza kujumuisha:
- Kupanda TEVAR kwa kutumia vifaa maalum vilivyoundwa kwa aorta inayopanda
- Taratibu za mseto zinazochanganya uondoaji wa upasuaji na ukarabati wa endovascular
- Upasuaji wa endovascular ili kupunguza tamponade ya pericardial au malperfusion kama daraja la tiba ya uhakika.

Changamoto za kiufundi katika eneo hili ni kubwa, zikiwemo:
- Ukaribu wa vali ya aorta na mishipa ya moyo
- Nguvu za juu za hemodynamic
- Maeneo machache ya kutua
- Mviringo wa aorta inayopanda
- Haja ya kupelekwa haraka kutokana na hali ya dharura ya kesi hizi

Uzoefu wa awali wa vifaa maalum vya kupanda umeonyesha uwezekano wa kiufundi katika kesi zilizochaguliwa sana, ingawa matokeo yanasalia kuwa duni kuliko upasuaji wa kawaida kwa watahiniwa wanaofaa. Maombi ya sasa kwa ujumla yanahusu hali za matumizi ya huruma au itifaki za uchunguzi zilizopangwa.

Mgawanyiko wa aina ya A uliobaki baada ya ukarabati wa upasuaji unawakilisha matumizi mengine yanayowezekana, haswa kwa wagonjwa walio na uvumilivu wa lumen ya uwongo na kuzorota kwa aneurysmal ya upinde au aota inayoshuka kufuatia ukarabati wa kupanda. Katika muktadha huu, mbinu za endovascular zinaweza kutoa chaguzi za chini za hatari za kushughulikia matatizo haya ikilinganishwa na upasuaji wa kufungua upya, ambao hubeba hatari kubwa zaidi.

Jukumu la baadaye la tiba ya mishipa ya fahamu katika mgawanyiko wa aina A huenda likabadilika kutokana na uvumbuzi wa kifaa, ikijumuisha uundaji wa chembechembe zenye matawi kwa upinde wa aota na vifaa maalum vilivyoundwa mahususi kwa aota inayopanda. Hata hivyo, kwa kuzingatia ufanisi uliothibitishwa wa ukarabati wa upasuaji na matokeo mabaya ya kushindwa kwa endovascular katika eneo hili, tathmini ya tahadhari kupitia itifaki za utafiti zilizopangwa badala ya kupitishwa kwa kuenea inafaa.

Matatizo na Changamoto za Usimamizi

Matatizo Yanayohusiana na Utaratibu

Kutambua na kushughulikia hatari:

Licha ya maendeleo ya mbinu na vifaa, usimamizi wa endovascular wa mgawanyiko wa aota hubeba matatizo makubwa yanayoweza kuhitaji kutambuliwa na usimamizi wa haraka:

Upasuaji wa aina ya A uliorudishwa nyuma unawakilisha labda matatizo mabaya zaidi, yanayotokea katika 1-3% ya visa vya TEVAR kwa upasuaji wa aina ya B. Sababu za hatari ni pamoja na:
- Kuzidisha kwa nguvu (> 10%)
- Ukingo wa puto katika eneo la karibu la kutua
- Vipengele mahususi vya kifaa (hasa vipengee vya karibu vilivyo ngumu au mifumo inayotumika ya urekebishaji)
- Kutua kwenye ukingo mdogo wa upinde wa aorta
- Ugonjwa wa Marfan na shida zingine za tishu zinazojumuisha

Tatizo hili kwa kawaida huhitaji uongofu unaojitokeza ili kufungua ukarabati wa upasuaji, na viwango vya vifo vya 20-40% hata kwa uingiliaji wa haraka. Mikakati ya kuzuia ni pamoja na uteuzi ufaao wa kifaa, ukubwa mdogo zaidi, uundaji wa puto kwa tahadhari tu kwa maeneo ya mihuri, na kuzingatia mbinu mbadala katika anatomia zenye hatari kubwa.

Ischemia ya uti wa mgongo hutokea katika 3-5% ya kesi za TEVAR kwa kupasuliwa, na mambo ya hatari ikiwa ni pamoja na:
- Kufunika kwa aorta kwa kina
- Marekebisho ya awali ya aorta ya tumbo
- Kufunika kwa mshipa wa kushoto wa subklavia bila uboreshaji wa mishipa
- Hypotension wakati au baada ya utaratibu
- Kiharusi cha awali

Mikakati ya kuzuia ni pamoja na mifereji ya maji ya uti wa mgongo kwa hali za hatari kubwa, udumishaji wa shinikizo la wastani la wastani la wastani (>80-90 mmHg), urekebishaji upya wa mishipa ya ateri ya subklavia ya kushoto, na taratibu zilizowekwa wakati ufunikaji mkubwa unahitajika. Matibabu ya iskemia ya uti wa mgongo iliyoimarishwa hujumuisha mifereji ya maji mara moja ya giligili ya uti wa mgongo, shinikizo la damu lililosababishwa, na kuzingatia upya mishipa ya damu iliyofunikwa ya ateri ya ndani au ya subklavia inapowezekana.

Kiharusi hutokea katika 3-7% ya matukio, kutokana na uimarishaji wakati wa uchezaji wa kifaa kwenye upinde, ufunikaji wa mishipa ya upinde, au hypotension inayoathiri maeneo hatari ya maji. Mikakati ya kupunguza hatari ni pamoja na mbinu makini za kuchezea waya na kifaa, uwekaji upya wa mishipa ya mishipa ya upinde, na udumishaji wa shinikizo la kutosha la utiririshaji wakati wote wa utaratibu.

Matatizo ya chombo cha ufikiaji hutokea katika 5-10% ya matukio, ikiwa ni pamoja na kupasuka kwa iliaki, mgawanyiko, au thrombosis. Matatizo haya yamepungua kwa mifumo ya utoaji wa hadhi ya chini lakini bado ni muhimu kutokana na upatikanaji wa visima vikubwa vinavyohitajika na mara nyingi vyombo vya ugonjwa katika idadi hii ya watu. Utumiaji huria wa ultrasound ya mishipa, kuzingatia upunguzaji wa upasuaji katika anatomia yenye hatari kubwa, na upatikanaji wa chaguzi za uokoaji wa mwisho wa mishipa (stenti zilizofunikwa) ni mikakati muhimu ya kupunguza hatari.

Changamoto za Usimamizi wa Muda Mrefu

Zaidi ya uingiliaji wa awali:

Udhibiti mzuri wa endovascular wa mgawanyiko wa aota unahitaji umakini kwa changamoto kadhaa za muda mrefu zaidi ya uingiliaji wa awali:

Itifaki za ufuatiliaji ni muhimu kwa kuzingatia asili ya nguvu ya urekebishaji wa aota na hatari kubwa ya matatizo ya marehemu. Mapendekezo ya sasa ni pamoja na:
- Picha za msingi kabla ya kutokwa
- Picha za ufuatiliaji katika miezi 1, 6, na 12, kisha kila mwaka ikiwa ni thabiti
- Upigaji picha wa mara kwa mara kuhusu vipengele au ushahidi wa maendeleo
- CT angiografia kama njia inayopendekezwa, na MRI kama mbadala kwa wagonjwa wachanga ili kupunguza mfiduo wa mionzi

Viwango vya uingiliaji upya vinasalia kuwa vikubwa, na takriban 20-30% ya wagonjwa wanaohitaji taratibu za ziada ndani ya miaka 5. Dalili za kawaida ni pamoja na:
- Endoleaks (haswa aina 1A kutoka kwa kutofaulu kwa muhuri wa karibu)
- Upungufu wa aneurysmal ya sehemu ambazo hazijatibiwa
- Machozi mapya ya kuingia (maingizo mapya yanayotokana na stent kwenye kingo za stent-grafts)
- Uhamishaji wa kifaa au kutenganisha sehemu
- Masuala ya meli ya tawi yanayohitaji uingiliaji kati

Uboreshaji wa tiba ya kimatibabu bado ni muhimu hata baada ya ukarabati uliofanikiwa wa endovascular, pamoja na udhibiti mkali wa shinikizo la damu (kawaida hulenga <130/80 mmHg) na kizuizi cha beta kinachowakilisha msingi wa usimamizi wa muda mrefu. Maoni ya ziada ya matibabu ni pamoja na:
- Usimamizi wa lipid ili kupunguza maendeleo ya atherosclerotic
- Kuacha kuvuta sigara
- Uchunguzi wa maumbile na uchunguzi wa familia inapofaa
- Kuzingatia vizuizi vya vipokezi vya angiotensin katika ugonjwa wa Marfan na shida zinazohusiana

Mienendo ya uongo ya thrombosi ya lumen huathiri kwa kiasi kikubwa matokeo ya muda mrefu, na thrombosis kamili inayohusishwa na urekebishaji mzuri na kupunguza matatizo ya marehemu. Mtiririko wa lumen ya uwongo unaoendelea, haswa kwa thrombosi ya sehemu kuunda maeneo ya vilio na shinikizo la juu, inatabiri urekebishaji mbaya na kuzorota kwa aneurysmal marehemu. Mbinu zinazoibuka za nyongeza za kukuza thrombosis kamili ya uwongo ya lumen ni pamoja na:
- Uimarishaji wa lumen ya uwongo na coil au plugs za mishipa
- Uondoaji wa kemikali wa lumen ya uwongo
- UTULIZA mbinu ya kufuta kabisa lumen ya uwongo

Kanusho la Matibabu

Ilani Muhimu: Taarifa hii imetolewa kwa madhumuni ya elimu pekee na haijumuishi ushauri wa matibabu. Upasuaji wa aota huwakilisha hali ya dharura inayohatarisha maisha inayohitaji matibabu ya haraka. Mbinu za usimamizi zinazojadiliwa zinapaswa kutekelezwa tu na wataalamu wa afya waliohitimu walio na mafunzo na utaalam unaofaa katika dharura za aorta. Maamuzi ya matibabu ya mtu binafsi yanapaswa kutegemea vipengele mahususi vya mgonjwa, miongozo ya sasa ya kimatibabu, na uamuzi wa daktari. Iwapo utapata dalili zinazoashiria kupasuliwa kwa aota (maumivu makali ya kifua au mgongo, syncope, au dalili za upotovu), tafuta huduma ya matibabu ya dharura mara moja. Makala haya si mbadala wa ushauri wa kitaalamu wa matibabu, utambuzi au matibabu.

Hitimisho

Usimamizi wa mishipa ya fahamu umebadilisha mandhari ya matibabu ya mgawanyiko wa aota, hasa kwa hali ngumu za aina B ambapo imekuwa kiwango cha utunzaji na manufaa ya wazi ya vifo ikilinganishwa na usimamizi wa matibabu pekee. Mageuzi kutoka kwa mbinu za upasuaji za wazi hadi mbinu za endovascular na mseto inawakilisha mojawapo ya maendeleo muhimu zaidi katika usimamizi wa hali hii yenye changamoto katika miongo miwili iliyopita.

Ushahidi wa sasa unaunga mkono uingiliaji wa endovascular kwa migawanyiko yote ngumu ya aina B inapofaa kianatomiki na kuongeza kuzingatia kwa uingiliaji wa mapema katika kesi zisizo ngumu na vipengele vya hatari kubwa vinavyotabiri matatizo ya marehemu. Jukumu katika mgawanyiko wa aina A bado ni mdogo lakini unaendelea, hasa kwa wagonjwa waliochaguliwa sana wasiofaa kwa upasuaji wa kawaida au kushughulikia matatizo baada ya ukarabati wa awali wa upasuaji.

Wakati ujao wa usimamizi wa mgawanyiko wa aota huenda unahusisha mbinu za kibinafsi zinazoongezeka kulingana na tathmini ya kina ya anatomia na kisaikolojia badala ya mifumo ya uainishaji wa binary, na mikakati ya kuingilia kati inayolengwa kwa vipengele maalum vya patholojia ya kila kesi. Ubunifu unaoendelea wa kiteknolojia, uboreshaji wa vigezo vya uteuzi wa mgonjwa, na data ya matokeo ya muda mrefu itafafanua zaidi jukumu bora la tiba ya endovascular katika uwanja huu tata na unaoendelea.